卵巢腫瘤

病因卵巢瘤在月經初潮早、絕經晚、未產的婦女發病率高，而分娩次數多，哺乳和口服避孕藥的婦女發病危險減少。這種「不斷排卵」致癌學說，認為排卵造成卵巢上皮細胞的損傷，反覆損傷和修復過程促發癌變。遺傳因素：是近年來研究的較多的病因之一，多數病例由常染色體顯性遺傳。2臨床表現較小的腫塊一般不產生癥狀，偶有患側下腹沉墜或牽痛的感覺。可清楚觸及腹部腫塊，表面光滑，無壓痛，有囊性感。多數良性腫瘤以輸卵管形成一較長的柄蒂，因腫瘤與周圍組織多無粘連，故移動性較大，常可將腫塊自下腹一側推移至上腹部。惡性腫瘤生長迅速，腫塊多不規則，無移動性，可伴腹水，短期內出現全身癥狀如衰弱、發熱、食欲不振等。功能性卵巢腫瘤如粒層細胞瘤，因產生大量雌激素，可引起性早熟的癥狀。女性特徵如體格、乳腺、外生殖器均發育迅速，並出現月經，但不排卵。骨骼發育可超越正常範圍。尿中雌激素增高，同時尿中促性腺激素亦升高，超出一般規律而達成人水平。中等大小、蒂部較長的卵巢腫塊（包括瀦留性卵巢囊腫）可發生瘤體和蒂部扭轉。一旦扭轉，可發生出血和壞死，臨床上表現為急腹症，患兒可有腹痛，噁心或嘔吐，檢查時腫瘤部位腹肌緊張，壓痛明顯，患兒可有體溫升高和白細胞計數增多。腫瘤較大時，壓迫鄰近器官，可致排尿及排便困難。3檢查1.腹水細胞學檢查下腹髂窩穿刺，如腹水少可經後穹隆穿刺，抽腹水查癌細胞。2.腫瘤標記物測定（1）CA125對診斷卵巢上皮性癌有重要參考價值，特別是漿液性囊腺癌，其次是宮內膜樣癌。漿液性囊腺癌的檢測陽性率在80%以上，90%以上CA125水平隨病情緩解或惡化而消長，因此還可以作為治療後的監測。晚期卵巢癌陽性率高，但Ⅰ期卵巢惡性腫瘤陽性率僅50%。臨床上CA125≥35U/ml為陽性標準。CA125並非特異性，部分婦科非惡性疾病如急性盆腔炎，子宮內膜異位症，盆腹腔結核，卵巢囊腫，子宮肌瘤及一些非婦科疾病的CA125值也時有升高。（2）AFP對卵巢內胚竇瘤有特異性價值。含內胚竇瘤成分的混合瘤、無性細胞瘤和胚胎瘤，部分未成熟畸胎瘤也可升高。AFP可以作為生殖細胞瘤治療前後及隨訪的重要標記物。正常值<29μg/L。（3）HCG原發性卵巢絨癌成分的生殖細胞瘤患者血中HCG異常升高，正常非妊娠婦女血清B亞單位的HCG值陰性或<3.1mg/ml。（4）CEA有些卵巢惡性腫瘤晚期，特別是黏液性囊腺癌CEA異常升高。但並非卵巢腫瘤的特異性抗原。（5）LDH部分卵巢惡性腫瘤血清中LDH升高，特別是無性細胞瘤常常升高，但並非卵巢腫瘤特異性指標。（6）性激素粒層細胞瘤、卵泡膜瘤可產生較高水平雌激素；黃素化時，也可以分泌睾丸素。漿液性、黏液性或纖維上皮瘤有時也可以分泌一定量的雌激素。3.流式細胞儀細胞DNA測定流式細胞術（Fcm）方法通過流式細胞儀分析DNA之方圖了解腫瘤DNA含量。卵巢惡性腫瘤DNA含量與腫瘤的組織學分類、分級、臨床分期、複發及生存率相關。Khoo對53例Ⅲ期卵巢惡性腫瘤進行Fcm檢查，發現其中30%腫瘤為DNA二倍體，那些二倍體腫瘤患者生存率（65%）明顯優於異二倍體（31%）。Vergote探討290例Ⅰ期上皮性卵巢惡性腫瘤預後與DNA倍體的關係，發現二倍體腫瘤多為Ⅰ期G1，黏液性或宮內膜樣癌，而異二倍體腫瘤多為Ⅰc期G3，漿液性或透明細胞癌，低危組（二倍體腫瘤）無複發，而高危組（異二倍體腫瘤）中25%複發。Trope等認為DNA倍體分析是僅次於組織學分級的重要預後指標。4.影像學檢查（1）超聲檢查是診斷卵巢腫瘤的重要手段。可以判斷腫瘤大小、部位、質地、與子宮的關係及有無腹水等。良惡性的判斷依經驗而定，可達80%～90%。但腫瘤在2cm以下者超聲診斷困難。陰道超聲檢查，特別是陰道彩色多普勒超聲檢查可以顯示腫瘤內血流變化，為鑒別良性與惡性提供參考。（2）CT、及MRI檢查對判斷腫瘤大小、質地、與盆腔各臟器之間的關係，特別對盆腔和主動脈旁淋巴結增大有一定價值。（3）淋巴管造影可顯示髂脈管和腹主動脈旁淋巴結及其轉移徵象，提供術前估價及淋巴結清掃術準備。5.其他必要時選擇以下檢查：（1）胃鏡、結腸鏡以鑒別原發性胃腸道原發癌的卵巢轉移癌。（2）靜脈腎盂造影了解腎臟的分泌和排泄功能，泌尿道壓迫和梗阻癥狀。（3）放射免疫顯像用放射性核素標記抗體為腫瘤陽性顯像劑，進行腫瘤定位診斷。（4）腹腔鏡檢查對臨床難以定性的盆腔腫塊，腹水患者腹腔鏡檢取活檢，取腹水做病理學和細胞學檢驗定性及初步臨床分期。4診斷1.臨床診斷主要依靠臨床徵象，如患者感腹脹、便秘、尿頻，自覺腹部有腫塊。有些腫瘤可弓！起性早熟、絕經後出血、男性化等等。應首先行婦科檢查，若在子宮旁們及一例或雙側囊性或實質性球形腫塊及其他盆腔異常情況，均應進一步採用各種方法加以確診。2.超聲檢查可協助盆腔或腹部腫瘤的定位，其準確率高達90%以上；區分囊性或實性腫瘤、子宮或附件；鑒別卵巢腫瘤、腹水或包裹性積液。3.細胞學診斷卵巢腫瘤合併腹水可做腹水穿刺查癌細胞。陰道後穹隆塗片查癌細胞雖陽性率不高，但對病人完全無害，故也不失為一種診斷方法。在某些卵巢腫瘤中，因分泌雌激素，尤其在絕經後塗片呈雌激素高度影響，可協助診斷。4.X線檢查在成熟性畸胎瘤的腹部平片上可見到牙齒、骨骼及透明陰影。乳頭狀囊腺瘤的X線片中可見到鈣化灶。腸道造影可排除腸腫瘤，並協助了解腫塊位置。氣腹及子宮輸卵管造影對鑒別盆腔腫塊來源也有一定幫助。5.腹腔鏡檢查在內窺鏡直視下能早期明確診斷，做活檢，判斷腫瘤性質、浸潤範圍，協助分期及觀察化療效果等，對判斷預後及指導治療方面均有一定價值。6.激素測定患女性化腫瘤時血、尿中雌激素水平升高，患男性化腫瘤時尿中17一羥、17一酮類固醇升高。如有卵巢絨毛膜癌，血、尿中絨毛膜促性腺激素量增高。7.淋巴造影可作為惡性腫瘤估計分期方法之一。8.免疫診斷生物化學診斷、染色體檢查尚屬實驗研究，距臨床應用還有一定距離但為發展的方向。5治療1.手術治療（1）全面確定分期的剖腹術。（2）再分期手術指首次手術未進行確切分期。也未用藥而施行的全面探查和完成準確分期。（3）腫瘤細胞減滅術盡最大努力切除原發病灶及一切轉移瘤，使殘餘癌灶直徑<2cm。最初手術徹底程度直接影響化療的有效率和生存期。（4）「中間性」或間隔的腫瘤細胞減滅術某些晚期卵巢癌估計難以切凈而先用幾個療程（少於6個療程的非全療程）化療，再行腫瘤細胞減滅術。可能促使減瘤術易行，但對術後化療不利，應力爭先行腫瘤細胞減滅術。對於瘤體大，固定，有大量腹水者，先行1～2個療程化療，稱先期化療，使腹水減少，腫塊縮小，鬆動，可 提高手術質量。（5）再次腫瘤細胞減滅術指對殘餘瘤或複發瘤的手術，但如果無有效的二線化療藥物，該手術價值有限。（6）二次探查術指經過理想的腫瘤細胞減滅術後1年內，又行至少6個療程的化療，經臨床體檢及輔助或實驗室檢測（包括CA125等腫瘤標記物）均無腫瘤複發證據者再次剖腹探查術。　　目前尚無前瞻性資料顯示二次探查術有明顯延長患者生存期及減少複發率的報告。一些研究已證實，二次探查術陰性患者中40%～60%複發，複發多在術後3年內發生，複發與腫瘤的臨床分期、細胞分級和最初手術的殘瘤範圍有關。因此不主張常規用二次探查術。二次探查術可選擇性用於某些患者，作為判斷化療效果；或一些CA125升高而臨床未發現病灶者，尤其那些腫瘤分級G3及初次手術殘瘤較大的高危（複發）患者。而交界性腫瘤、Ⅰ期上皮性瘤、惡性生殖細胞瘤和性索間質瘤不主張二次探查術。用腹腔鏡行二次探查術複發率高，不能代替二次探查術。2.化療（1）適應證化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，必須及時、足量和規範。化療是手術療效的保證，兩種方法缺一不可。卵巢惡性腫瘤除ⅠA高分化腫瘤外，其餘ⅠB期及ⅠB期以上者，術後均應輔助化療。對ⅠA期病理3級（G3）也應考慮化療。　　化療療效與初次腫瘤細胞減滅術殘餘瘤大小有關，殘餘瘤越小，療效越好。美國GOG研究中術後肉眼無殘餘瘤者，殘餘瘤≤2cm者和殘餘瘤>2cm者，化療後4年生存率分別為60%，35%和20%。（2）常用的化療藥物美法侖（L-PAM）、環磷醯胺（CTX）、異環醯胺（IFO）、塞替派（TSPA）、六甲蜜胺（HMM）、多柔比星（阿黴素）、氟尿嘧啶（5-Fu）、甲 氨蝶呤（MTX）、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、紫杉醇（Taxol）、放線菌素D（更生黴素）、博萊黴素（BLM）、托布特肯（TPT）、長春新鹼 （VCR）、依託泊苷（足葉乙甙，Vp-16）、硝卡芥（消瘤芥，CLB）。（3）常用化療方案治療卵巢癌的化療方案較多，應根據腫瘤的病理類型選擇不同的方案。一般認為聯合化療優於單葯化療，通常多採用聯合化療：　　以 DDP為基礎的聯合化療方案已被廣泛用於治療卵巢癌，其總的有效率為70%～80%，40%～50%可達臨床完全緩解（CR），其中的25%無瘤存活達5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作為一線標準化療方案，而在歐美使用TP方案用於晚期卵巢癌，其有效率最高。（4）化療途徑和期限化療途徑應以全身化療為主（靜脈或口服），也可配合腹腔化療及動脈插管化療或介入化療。
推薦閱讀：