【論著】2016年兒童細菌耐葯監測

本文刊於：中華兒科雜誌, 2018,56(1) : 29-33

作者：王傳清 王愛敏 俞蕙 許紅梅 景春梅 鄧繼巋 趙瑞珍 華春珍 陳英虎 陳學軍 張婷 張泓 陳益平 楊錦紅 林愛偉 王世富 曹清 王星 鄧慧玲 曹三成 赫建華 高巍 韓書珍

摘要

目的

了解我國兒童細菌耐葯現狀。

方法

現況調查。2016年1月1日至12月31日，細菌來源於國內10所三級甲等兒童教學醫院，細菌抗菌藥物敏感性試驗採用儀器法，肺炎鏈球菌青黴素藥物敏感試驗採用E-test法，革蘭陰性桿菌美羅培南藥物敏感性試驗採用紙片擴散法，結果判斷採用美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2016年判斷標準。不同年齡組（新生兒組和非新生兒組）、不同來源分離株耐葯率採用WHONET5.6統計分析軟體進行分析。

結果

共對56214臨床分離株進行監測，其中革蘭陽性菌佔41.5%（23 328株），革蘭陰性菌佔58.5%（32 886株），前5位分離株分別是大腸埃希菌7 995株（14.2%）、金黃色葡萄球菌6 468株（11.5%）、肺炎鏈球菌6 225株（11.1%）、流感嗜血桿菌5 435株（9.7%）、肺炎克雷伯菌4 523株（8.0%）。新生兒組肺炎克雷伯菌、陰溝腸細菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對美羅培南耐葯率分別為27.4%(326/1 189)、8.1%（29/358)、2.0%（27/1 362)、19.5%（34/174)、49.7%（230/463),非新生兒組分別為15.4%（512/3 327)、4.8%（40/841)、2.3%（151/6 564)、13.7%（252/1 840)、53.4%（860/1 611)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在新生兒組和非新生兒組的比例分別為46.2%（649/1 404)、33.3%（1 668/5 010)。新生兒和非新生兒組肺炎鏈球菌（非腦脊液）分離株青黴素不敏感比例分別為17.6%（6/34)、18.2%（1 121/6 158)，流感嗜血桿菌產β-內醯胺酶陽性比例分別為33.8%（47/139）、44.4%（2 345/5 282）。

結論

我國兒童細菌耐藥性特別是新生兒細菌耐藥性應引起高度重視。

多重耐葯菌嚴重威脅人類生命與健康。兒童作為一個特殊群體，其不同時期細菌耐葯特點在我國報道較少。為及時了解我國兒童感染性疾病病原學及細菌耐葯現狀，由復旦大學附屬兒科醫院牽頭建立全國兒童感染性疾病病原學及細菌耐葯監測協作組（infectious disease surveillance of paediatric, ISPED）。現對2016年全國10所三級甲等兒童教學醫院細菌耐葯監測結果進行分析總結，旨在了解我國兒童細菌耐葯現狀及特點，為兒童臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

一、菌株來源

研究所用細菌來自復旦大學附屬兒科醫院、重慶醫科大學附屬重慶兒童醫院、深圳市兒童醫院、浙江大學醫學院附屬兒童醫院、上海交通大學醫學院附屬兒童醫院、溫州醫學院附屬育英兒童醫院、濟南市兒童醫院、上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心、西安市兒童醫院、河南開封市兒童醫院（東院）10所三級甲等兒童教學醫院，覆蓋我國西南、西北、華中、華南、華東地區6省及2個直轄市。細菌標本種類涵蓋呼吸道標本、血液、腦脊液等無菌體液、尿液、腸道、膿液、滲出液及各類插管末端標本，患者年齡分布為出生後1 h至14周歲。

現況調查，監測時間為2016年1月1日至2017年12月31日。納入耐葯統計分析菌株標準：咽喉部分離株僅監測β-溶血鏈球菌，下呼吸道標本僅監測致病菌及呈優勢生長的條件致病菌，糞便標本僅監測腸道致病菌，尿液標本分離株僅監測菌落計數≥10⁴菌落形成單位（cfu）/ml，並且細菌種類≤2種。排除標準：重複菌株及非無菌部位分離到的皮膚正常菌群。

二、細菌培養及鑒定

細菌培養參照臨床實驗室操作規程進行，細菌鑒定採用自動化細菌鑒定及葯敏分析儀（vitek compact，法國）,部分醫院採用MALDI-TOF/MS（布魯克公司）進行細菌鑒定，質控菌株採用ATCC25922、ATCC25923。

三、抗菌藥物敏感性實驗

採用自動化細菌鑒定及葯敏分析儀（Vitek Compact，法國），並採用KB法（OXOID公司）及E-test（OXOID公司）做補充。藥物敏感性試驗判斷標準採用美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2016判斷標準，質控菌株採用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853，自動化儀器法每月做藥物敏感性實驗質控，KB法及E-test每周。

四、統計學分析

不同組間細菌耐葯率統計分析採用WHONET 5.6統計分析軟體。耐葯情況以耐葯株（%）表示。

一、納入耐葯監測分離株及其標本分布

2016年共收集56 214株細菌，其中革蘭陽性菌佔41.5%（23 328株），革蘭陰性菌佔58.5%（32 886株）。來自呼吸道、無菌體液、尿液、膿液、糞便分離株分別佔55.9%（31 424株）、11.9%（6 689株）、9.6%（5 397株）、7.8%（4 385株）、1.5%（843株）。菌株數大於1 000株以上分離株依次為大腸埃希菌7 995株（14.2%）、金黃色葡萄球菌6 468株（11.5%）、肺炎鏈球菌6 225株（11.1%）、流感嗜血桿菌5 435株（9.7%）、肺炎克雷伯菌4 523株（8.0%）、凝固酶陰性葡萄球菌3 975株（7.1%）、卡他莫拉菌3 284株（5.8%）、腸球菌2 434株（4.3%）、β-溶血性鏈球菌2 322株（4.1%）、鮑曼不動桿菌2 120株（3.8%）、銅綠假單胞菌2 021株（3.6%）、沙門菌屬1 515株（2.7%）、陰溝腸桿菌1 202株（2.1%）。

二、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸細菌耐藥性

新生兒組及非新生兒組分離株對美羅培南耐葯率分別為2.0%、2.3%（大腸埃希菌），27.4%、15.4%（肺炎克雷伯菌），8.1%、4.8%（陰溝腸細菌），未發現對替加環素耐葯株，3種分離株對監測抗菌藥物耐葯率見表1。

三、金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性

新生兒組及非新生兒組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）比例分別為46.2%、33.3%，甲氧西林耐葯凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）比例分別為78.6%及88.9%，未發現對萬古黴素及利奈唑胺耐葯葡萄球菌。對其他抗菌藥物耐葯率見表2。

四、肺炎鏈球菌耐藥性

耐葯監測非腦脊液分離株6 192株，新生兒組34株，非新生兒組6 158株，兩組對青黴素不敏感比例分別為17.6%（6/34）、18.2%(1 121/6 158)，對紅霉素耐葯率為94.1%（32/34）、97.9%（6 029/6 158），克林黴素82.4%（28/34）、96.0%（5 912/6 158），復方甲基異噁唑79.4%（27/34）、74.4%（4 582/6 158），左氧氟沙星2.9%（1/34）、0.2%（12/6 158）。

腦脊液分離株29株（均為非新生兒分離株），對青黴素、紅霉素、克林黴素、復方甲基異噁唑、左氧氟沙星耐葯率分別為86.2%（25/29）、96.6%（28/29）、93.1%（27/29）、62.0%（18/29）、0（0/29）。未發現對萬古黴素及利奈唑胺耐葯肺炎鏈球菌。

五、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌耐藥性

耐葯監測流感嗜血桿菌5 421株，其中新生兒組139株，產β-內醯胺酶比例33.8%（47株）；非新生兒組5 282株，產β-內醯胺酶比例44.4%（2 345株）。新生兒及非新生兒分離株對氨苄青黴素、頭孢呋辛、氨苄青黴素/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、復方甲基異噁唑、氯黴素耐葯率分別為50.4%（70/139）、52.9%（2 794/5 282），33.1%（46/139）、30.8%（1 627/5 282），26.6%（37/139）、24.0%（1 268/5 282），11.5%（16/139）、15.9%（840/5 282），54.0%（75/139）、71.2%（3 761/5 282），4.3%（6/139）、4.4%（232/5 282）。兩組流感嗜血桿菌分離株對頭孢噻肟、左氧氟沙星、阿奇黴素的不敏感率分別為0（0/139）、6.5%（343/5 282）,0（0/139）、0.6%（317/5 282）,12.2%（17/139）、30.8%（1 627/5 282）。

耐葯監測卡他莫拉菌3 275株，其中新生兒組102株、非新生兒組3 173株，兩組的卡他莫拉菌產β-內醯胺酶比例分別為97.1%（99/102）及96.4%（3 059/3173）。

六、屎腸球菌、糞腸球菌耐藥性

耐葯監測屎腸球菌1 307株，其中新生兒組324株、非新生兒組983株。糞腸球菌857株，其中新生兒組207株，非新生兒組650株。新生兒、非新生兒組屎腸球菌分離株對氨苄青黴素耐葯率分別為92.6%（300/324）、64.1%（630/983），左氧氟沙星84.9%（275/324）、78.3%（770/983），高濃度慶大黴素21.3%（69/324）、29.0%（285/983）。新生兒及非新生兒糞腸球菌分離株對氨苄青黴素、左氧氟沙星、高濃度慶大黴素、磷黴素的耐葯率分別為2.9%（6/207）、3.2%（21/650）,7.7%（16/207）、6.8%（44/650）,15.0%（31/207）、23.7%（154/650）,1.0%（2/207）、1.1%（7/650）。

未發現對萬古黴素及利奈唑胺耐葯腸球菌。

七、A群、B群β-溶血性鏈球菌耐藥性

2 100株A群β-溶血性鏈球菌均來源於非新生兒組，216株B群β-溶血性鏈球菌中新生兒組分離株97株，非新生兒組分離株119株。77.3%（1 790株）的A群及B群β-溶血性鏈球菌來源於上呼吸道，9.6%（222株）來源於生殖道，5.0%（116株）來源於血液及腦脊液，4.0%（93株）來源於膿液。A群β-溶血性鏈球菌對紅霉素、克林黴素耐葯率分別為95.6%（2 008/2 100）、92.5%（1 943/2 100），新生兒及非新生兒組B群β-溶血性鏈球菌分離株對紅霉素及克林黴素、左氧氟沙星耐葯率分別為58.8%（57/97）、69.7%（83/119），52.6%（51/97）、60.5%（72/119），16.5%（16/97）、21.0%（25/119）。

未發現對青黴素、頭孢曲松、左氧氟沙星（A群β-溶血性鏈球菌）、利奈唑胺、萬古黴素耐葯β-溶血性鏈球菌。

八、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥性

新生兒及非新生兒組銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌分離株對美羅培南耐葯率分別為19.5%、13.7%及49.7%、53.4%（表3）。二種細菌對其他監測抗菌藥物的耐葯率見表3。

九、沙門菌屬耐藥性

1 515株沙門菌中6株來源於新生兒組。1 392株沙門菌來源於腸道，123株來源於血液、腦脊液、骨髓等無菌體液。腸道及非腸道來源分離株對氨苄青黴素耐葯率分別為78.0%（1 086/1 392）、62.6%（77/123）；氨苄青黴素/舒巴坦耐葯率分別為38.9%（541/1 392）、27.6%（34/123）；氯黴素為33.1%（461/1 392）、11.4%（14/123）；頭孢曲松28.1%（391/1 392）、11.4%（14/123）；環丙沙星13.3%（185/1 392）、8.1%（10/123）；左氧氟沙星4.7%（65/1 392）、4.9%（6/123）；阿奇黴素6.2%（86/1 392）、9.8%（12/123）；復方甲基異噁唑26.2%（365/1 392）、14.6%（18/123）。

2016年度全國10家兒童醫院監測數據提示大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌是我國兒童臨床優勢分離株，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌所佔比例明顯高於以成人為主的監測數據^[1]。分離株主要來源於呼吸道，血液及腦脊液等無菌體液標本不到15%，提示呼吸道感染是我國兒童常見病，通過血培養對肺部感染致病菌進行檢測仍需加強。

腸桿菌科細菌中，肺炎克雷伯菌對監測抗菌藥物的耐藥性普遍高於大腸埃希菌及陰溝腸細菌，其中新生兒來源的肺炎克雷伯菌對美羅培南耐葯率27.4%，明顯高於美國2012—2014年29所兒童醫院研究數據^[2]。新生兒肺炎克雷伯菌分離株對美羅培南耐葯率明顯高於非新生兒組，提示在新生兒重症監護病房（NICU）中存在對美羅培南耐葯的肺炎克雷伯菌克隆株播散^[3,4]。

兒童患者銅綠假單胞菌分離株對抗菌藥物普遍敏感，但對美羅培南耐葯率已與成人分離株接近^[5]，應引起重視。銅綠假單胞菌是醫院感染主要致病菌，研究發現40%以上的侵襲性銅綠假單胞菌醫院感染是由於醫院環境的水源性引起^[6]，因此做好水源性銅綠假單胞菌感染控制尤為重要。鮑曼不動桿菌兒童分離株耐葯率普遍高於銅綠假單胞菌，對多種抗菌藥物耐葯率超過或接近超過30%，但總體耐葯率仍低於成人分離株^[5]。

新生兒MRSA比例為46.2%，與美國兒童膿液來源MRSA比例接近^[7]。非新生兒MRSA比例33.3%，接近成人MRSA比例^[8]。肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌（A群）、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是兒童常見社區呼吸道感染致病菌。其中肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌對青黴素仍高度敏感，對紅霉素、克林黴素仍高度耐葯，提示對肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌引起的感染（非中樞性感染）治療應首選青黴素類藥物，紅霉素及克林黴素已不適合作為經驗性用藥。腦脊液分離肺炎鏈球菌對青黴素高度耐葯，治療應首選萬古黴素或利奈唑胺。

流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌β-內醯胺酶陽性比例已分別超過30%及90%，對阿奇黴素、三代頭孢及左氧氟沙星仍保持高度敏感，針對該類致病菌引起的感染應根據抗菌藥物敏感性試驗來選擇。

沙門菌占兒童腸道致病菌首位，本次也監測到非腸道來源沙門菌。二種來源沙門菌對氨苄青黴素已超過或接近70%，已不適合作為腸道沙門菌感染的經驗性用藥。沙門菌對阿奇黴素、左氧氟沙星及非腸道來源沙門菌對頭孢曲松仍較敏感。

糞腸球菌及屎腸球菌是尿路感染主要致病菌，對頭孢類及美羅培南存在天然耐藥性。二種腸球菌耐藥性對監測抗菌藥物耐藥性存在明顯差異，屎腸球菌對監測抗菌藥物耐藥性均超過60%，糞腸球菌顯示較低的耐葯率^[9]。

本次監測數據顯示，新生兒組對美羅培南耐葯肺炎克雷伯菌及MRSA比例均高於非新生兒組，提示應加強新生兒患者耐葯菌醫院感染的防控。考慮到慶大黴素、環丙沙星及左氧氟沙星的不良反應，兒童患者較少使用，本次監測顯示大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對三種抗菌藥物已有不同程度耐葯，部分耐葯率已超過30%。

參考文獻（略）