敬業談疼痛:姿勢解剖診斷學(二)

作者：郭守魁

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人的生活離不開姿勢，姿勢要靠神經肌肉骨骼系統來完成，依靠觀察姿勢正常與否，可分析神經肌肉骨骼系統的功能狀態。正確的推理是建立在對神經肌肉骨骼系統充分認識的基礎上的。所以學習姿勢與神經肌肉骨骼解剖的關係，對臨床治療至關重要。這是形成姿勢解剖診斷學的原因。

姿勢從形態分靜態姿勢和動態姿勢。從功能上分生理姿勢和病理姿勢。學習姿勢解剖診斷學，不但要掌握生理狀態下的靜態和動態姿勢是由哪些神經肌肉骨骼維持的，更要掌握病理異常姿勢的原因，即哪些神經肌肉骨骼的病變會出現什麼樣的異常姿勢。還要區分代償姿勢和病變姿勢的區別，代償姿勢是沒有痛苦癥狀的，是不需要治療的，而病變姿勢是我們在臨床中治療的重點。這些內容在以後都要告訴給大家。

姿勢解剖診斷的原則

1.骨骼的位移必定是按照自身正常運動時的軌跡方向進行的，絕對不會出現異於正常的運動軌跡。

2.肌肉只能拉骨骼而不能推骨骼，骨骼的位移必然昰與之相連的肌肉收縮縮短拉過去的。

3.骨骼位移有一側肌肉短縮，必然同時有對側肌肉的拉長。骨骼位移必然影響兩塊以上的肌肉產生異常。

4.肌肉的縮短和延長都是在正常範圍之內變化的。(肌肉的收縮力是有限度的，不會無限制的收縮，舒張延長也是有限制的，超過極限則會發生肌腱斷裂，不是姿勢解剖診斷學探討的範疇)。

5.肌肉的病變不在長短變化方面，而在收縮舒張的時間上和與拮抗肌協同肌肌力大小對比兩個方面發生病變。正常時骨骼也可到達移位後的位置，但要與周圍組織結構協調性運動，而且可以自動複位，如單個骨骼自己運動到一個部位，而且不能回到原來的位置，與周圍組織結構出現相對的位置移動，就屬骨移位，是由於拉它運動的肌肉功能出現異常造成的(運動肌和拮抗肌肌力不平衡或運動肌持續處於收縮狀態，治療時拉伸持續收縮的運動肌，放鬆過度伸展的拮抗肌讓骨骼歸位)。

診斷

頸肩腰腿疼的正確治療，必須建立在正確的診斷基礎上。正確的診斷，病史採集是前提。病史是靠兩方面進行採集的：

1醫生憑眼睛和雙手採集到的病情信息。

2影像學檢査和化驗室診斷。

正常情況下，臨床檢查應該首先做笫一種檢查，因為方便，快捷，直觀。如果發現不能確診的病情，才需要做第二種檢査。現在由於各種先進儀療器械的運用，醫生對病人表面的異常視而不見，而直接去做影像和化驗檢查。中醫講，有諸內必形諸外。人體是一個最先進的調控系統，任何先進的儀器都不能替代。體內任何組織器官有了病變，體表就會有所表現。頸肩腰腿疼病大部分是人體的運動系統出了毛病，運動系統的骨骼肌肉軟組織在人體的最外層，更容易在體表顯露異常。只要我們仔細觀察，就一定能找出不同於正常的地方，對這些異常進行歸納分析，就能發現疾病的本質，治療才能做到有的放矢，取得良好的療效。

笫二種檢査有三大缺點。

①由於科學技術的限制，有些疾病尤其昰疾病早期查不出來。例如肌筋膜病變就沒有很好的儀器檢査。股骨頭壞死一旦查出，骨質已經破壞，影響了疾病的早期治癒。但在儀器沒查出之前，機體就有了癥狀。

②儀器檢查得出的結果有時與病人表現出來的癥狀不符合。因為人有自愈能力，有時候儀器檢查不正常的地方可能是機體的修復功能造成的，雖然異於正常但屬機體的自我代償，對人體有一定的益處。如骨質增生。

③儀器檢查不但需要錢，而且有些檢查病人有痛苦，有些甚至對病人身體有損害。所以我們醫生要盡量在眼看手摸中發現到問題，再對病人進行針對性地儀器檢査。以減輕病人的經濟負擔和身體痛苦。

中醫講究望聞問切，望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。西醫講究望觸叩聽，都把望診放在第一位，說明望診在診病中的作用重要。望診能看出病人的許多病情的。

1望診包括靜態望診和動態望診

2然後是觸診，找壓疼點和條索狀物

3再做直腿抬高試驗，

4字試驗，屈頸試驗等體格檢查。

5問診。詢問病人的發病情況及身體狀況即往史。

6最後根據前幾項取得的病情資料，做針對性的影像和化驗室檢查。

7根據取得的病情資料進行評估，找出病變部位進行診斷。評估方法有姿勢評估和運動評估。姿勢評估是對病人的異常姿勢進行評估，運動評估是讓評估的特定肌肉主動作收舒或伸展動作，看有無疼痛或功能受限，找出有病變的肌肉。

8根據診斷結果選擇合適的治療方案。

後方姿勢評估

一、頭頸部姿勢評估

現象1，觀察雙側耳垂是否等高。頭部是否傾斜到一側，頸部是否有側彎。頭頸連線不與地面垂直，與水平線有夾角，證明頸椎有側彎。

評估，頸椎側彎側著頭，可能由於彎曲側的肌肉縮短引起的，斜方肌上部纖維，提肩胛肌，胸鎖乳突肌比較緊繃。肩膀疼痛的患者，通常會下意識地將頭傾向疼痛那一側，以減少動作，避免不適。也可以由於頭頸部肌肉攣縮而導致頭頸側彎，壓迫神經而致肩膀疼痛。

現象2，面部是朝向正前方還是朝向左前方，或右前方。醫生在病人正後方觀察，可看到病人這半邊臉大於另外一邊，臉頰的範圍大於另外一側，可看到一側睫毛，證明頭頸向看見範圍大的那邊旋轉。

評估，能做出頭部旋轉動作的肌肉很多，包括胸鎖乳突肌和斜方肌出現緊繃，與上述肌肉相關的對側肌群如肩胛提肌也會較緊。

現象3，頸椎排列是否整齊。頸部伸展肌群是否哪一側肌張力高?棘突有無偏歪。有的棘突偏歪是先天性的，沒有臨床癥狀。區分有無病變的關鍵在於椎旁有無壓疼點和張力增高的肌束，還要觀察病人有無與棘突偏歪節段相對應的疼痛或活動受限。

評估，頸椎帶著頭一起運動。頸椎的運動主要有前屈，後伸，側屈，旋轉四種模式，正常時頸椎前屈60到90度，後伸75到90度，側屈45到55度，旋轉80到90度。因年齡性別和體質差異，不同人活動範圍並不相同，但不應該差距太多，尤其是同一個人左右活動範圍不對稱時，證明出現了病變，要分析找出影響活動範圍變化的原因並進行積極的治療，避免時間久後影響到神經血管，甚至牽渉到其他部位造成繼發病變。以前認為有病變時左右活動範圍不對稱，現在發現臨床上也存在許多左右活動範圍對稱的病變，如頸椎向兩側旋轉到不正常角度，但兩側旋轉角度是相同的，這時也有病變。

頸椎活動範圍改變大多因為頸部肌肉的病變引起。下面把頸椎各種活動所涉及的肌肉總結如下。

前屈渉及的肌肉有：

胸鎖乳突肌，頸闊肌，頸長肌，頭長肌，斜角肌，頭前直肌

後伸涉及的肌肉有：

胸鎖乳突肌，頭夾肌，頸夾肌，半棘肌，頭後大直肌，頭後小直肌，頭上斜肌，肩胛提肌，斜方肌，迴旋肌，多裂肌，棘間肌，髂肋肌，最長肌，棘肌

側屈牽涉的肌肉：

胸鎖乳突肌，斜角肌，最長肌，頸長肌，頸夾肌，頭夾肌，半棘肌，頭上斜肌，頭外直肌，肩胛提肌，斜方肌，橫突間肌

旋轉牽涉的肌肉：

胸鎖乳突肌，斜角肌，頸長肌，頭長肌，頭夾肌，頸夾肌，半棘肌，頭後大直肌，頭下斜肌，頭前直肌，肩胛提肌，斜方肌，迴旋肌，多裂肌，半棘肌

二、肩膀姿勢評估

現象，兩個肩膀等高嗎？有無肌肉萎縮?

評估，1提肩胛肌和斜方肌上部纖維縮短造成一側高於另一側。

2做聳肩動作比做肩膀下壓輕鬆的那一側肩高。

3中風病人由於患側肌萎縮而致肩膀垂落。

4慣用手側肩部都會較為下沉而且有輕微向前內側轉的情況。

5頸部疼痛會導致下意識地提高肩膀，減輕不適。

6勞動多承重的那一側肌肉豐滿，肩膀廢用造成肌肉萎縮，如肩周炎。

三、肩胛骨姿勢評估

現象，肩胛骨內收及外展，肩胛骨內側緣與脊柱的相對位置變化。

評估，

1許多人有肩膀輕微前突，由於採用脊椎後凸的坐姿導致的。是雙側菱形肌和斜方肌下部纖維較長且較弱的原因。

2肩胛骨向上旋轉時，內緣和下角外展遠離脊椎，大菱形肌延長，小菱形肌和提肩胛肌縮短。向下旋轉相反。

3翼狀肩胛骨，肩胛骨背離肋骨緣翹起，肩胛下角突起。

主要由於前鋸肌無力將肩胛骨固定於肋骨時發生，由於胸長神經或肌肉本身受損導致。若肩胛骨前方肌肉縮短，使肩胛骨向前方傾斜，也可引起肩胛下角突出。

與肩胛骨相連的肌肉：

1肩胛岡上方，岡上肌，提肩胛肌，斜方肌，三角肌，肩胛舌骨肌

2肩胛岡下方，岡下肌，大圓肌，小圓肌，背闊肌(某些人在肩胛下角有附著點)

3肩胛骨內側緣，大菱形肌，小菱形肌，前鋸肌(內側緣肋面)

4肩胛骨前方，肩胛下肌

5肩胛骨喙突，胸小肌，肱二頭肌，喙肱肌

6肩胛骨盂上結節，肱二頭肌長頭腱

7肩胛骨盂下結節，肱三頭肌長頭腱

肩胛骨近端的穩定肌分別起自顱骨，脊柱，肋骨，鎖骨，止於肩胛骨。遠端的活動肌，分別起自肩胛骨和鎖骨，止於肱骨和前臂。

上提肩胛骨的肌肉有，上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌

下降肩胛骨的肌肉有，下斜方肌，背闊肌，胸小肌，前鋸肌

後縮肩胛骨的肌肉有，菱形肌，中斜方肌，下斜方肌，菱形肌

前拉肩胛骨的肌肉有，前鋸肌。胸小肌

上旋肩胛骨的肌肉有，前鋸肌，上斜方肌，下斜方肌。

下旋肩胛骨的肌肉有，菱形肌，肩胛提肌，胸小肌。

菱形肌包括小菱形肌和大菱形肌，皆附著於肩胛岡內側緣向下到肩胛骨下角內側緣(肩胛岡內側緣向上到肩胛上角內側緣附著的是提肩胛肌)。小菱形肌在上方到C6一7棘突，大菱形肌在下方到T1一4棘突。

作用，菱形肌和斜方肌，肩胛提肌及前鋸肌協同將肩胛骨穩定於胸廓。菱形肌和前鋸肌都附著於肩胛骨內側緣，但拉力方向相反，屬拮抗關係。後伸，上提，向下旋轉肩胛骨。

1內收肩胛骨。協同斜方肌把肩胛骨拉向脊柱。

2上提肩胛骨。協同提肩胛肌把肩胛骨向上方提起。

3固定肩胛骨在胸廓後方貼近肋骨。協同前鋸肌。

發病原因：

1胸大肌過度緊縮，肩膀向前向內，菱形肌長期被牽拉所致。

2 C5神經或肩胛背神經受壓損傷，造成菱形肌無力。

疼痛範圍：

在菱形肌分布區域淺層疼痛，且與運動休息無影響持續疼，有時活動肩胛骨時有響聲。

康復治療：

1按壓法，把球放在菱形肌分布區域貼緊牆上下左右移動身體，讓分布區域都能受到按壓。

2按壓結束後作拉伸動作。a站或坐位，做划船動作。b兩手水平向前拉住前方繩孑，身子慢慢下蹲。c坐下彎腰，頭下垂，左手按右膝，右手按左膝。(未完待續)

思考題

1.附著在肱骨大小結節上的肌肉有哪些?

2.在大小結節的哪一個部位附著?有知道的可在下方留言中寫出。

答案在下期公布，對我上面的觀點有不同意見的也可在下方留言，我們共同學習，如果認為本文對你有幫助，請在下方點贊，鼓勵一下，我會繼續把疼痛方面的實用技術知識奉獻給大家。