黃薇教授談：卵巢巧克力囊腫手術中的卵巢保護

手術是卵巢巧克力囊腫有效的治療方式，術中如何減少卵巢組織的丟失？

來源：中國婦產科在線

子宮內膜異位症的流行病學調查顯示，發病率為7.5%-10%，最常見於25-35歲婦女，15-49歲婦女中每5年新發病例0.1%，子宮內膜異位症婦女生育力下降，不孕不育患者為25%-50%，17%-44%的患者合併盆腔包塊（子宮內膜異位囊腫）。

卵巢宮內膜囊腫（巧克力囊腫）的病理類型

I型：囊腫直徑<>

II型：又分為3個亞型；

IIA：內膜種植灶表淺，累及卵巢皮質，未達卵巢內異症囊腫比，常合併功能性囊腫，手術易剝離；

IIB：內膜種植灶已累及卵巢內異症囊腫壁，但與卵巢皮質的界限清楚，手術較易剝離；

IIC：內膜種植灶穿透卵巢內異症囊腫壁並向周圍擴展，囊腫壁與卵巢皮質粘連緊密，並伴有纖維化或多房腔，囊腫與盆側壁粘連，體積較大，手術不易剝離。

卵巢有產生卵子數量和質量的潛能，卵巢儲備功能取決於卵巢內庫存卵泡數量和質量，評估卵巢功能對預測生育潛能和卵巢功能狀態具有重要的臨床意義。卵巢儲備降低是指卵巢中存留的卵子數量降到閾值（臨界值）從而影響生育潛能，導致生育力下降。隨婦女年齡增加卵泡數量和質量下降，稱生理性卵巢儲備降低；非生理性卵巢儲備降低包括原因不明的卵巢儲備降低，卵巢手術、放療、化療、疾病等所致。

卵巢儲備功能的評估方法

1、血液學：早卵泡期血FSH、雌二醇，卵巢抑制素B，血抗苗勒管激素（AMH）。

2、基礎竇卵泡數和卵巢體積。

AMH評估卵巢功能的優勢

1、AMH來自竇前卵泡和小竇卵泡顆粒細胞，可更早更準確反映年齡相關卵巢儲備功能的下降。

2、AMH水平周期內與周期之間變化不明顯，可在周期任何時間抽血檢測。

3、AMH在18-29歲維持在一個相對一致的水平（20-50pmol/L，2.85-3.57ng/ml）。

4、30歲以後開始下降，37歲下降至10pmol/L（1.43ng/ml），此時FSH無明顯變化。AMH作為評估卵巢功能的良好指標，能夠更早預測卵巢功能的衰退。

卵巢巧克力囊腫的手術治療

1、囊腫剝除：囊腫直徑超過4cm時；

2、囊壁燒灼：囊腫切開，吸液或取液，雙極電凝或CO₂激光；

3、囊液抽吸：一般在取卵時進行，複發率高，感染幾率增加，囊液污染卵子可能。

巧囊手術首選囊腫剔除術，腹腔鏡下切除4cm以上的巧囊比引流燒灼能更好的提高生育能力，如果不去除巧囊假包膜會增加囊腫的複發率。一項關於巧囊手術是否影響卵巢功能的研究發現，巧囊剝除降低患側卵巢的竇卵泡數（AFC），但患側卵巢術前本身AFC低於正常對照側卵巢，因此，需要更敏感的指標如AMH來預測卵巢功能。另外一項研究把AMH作為評估指標，發現在手術前後AMH有明顯的下降，故認為巧囊手術通過明顯降低AMH而影響卵巢儲備功能。

另有報道指出，巧囊手術前後AMH的下降與年齡有關，年齡越大，下降越明顯，雙側囊腫手術較單側手術下降更明顯。有關子宮內膜異位症AMH<1ng>

巧囊本身對卵巢功能影響的原因分析

內異症的發病機制：

1、經血逆流，體腔上皮化生，血管及淋巴轉移學說以及幹細胞理論；

2、以Sampson經血逆流為主導理論，逆流至盆腔的子宮內膜需經粘附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發生病變；

3、在位內膜的特質起決定性作用，即「在位內膜論」。

巧囊卵巢功能下降的機制學說：

巧囊來源於卵巢表面以為病灶的內陷，內陷的卵巢表面上皮的組織化生，以上學說表明巧囊組織來自卵巢皮質，引起炎性反應和隨之而來的纖維化。據報道巧囊周圍的卵巢組織存在氧化應激反應，後者是引起卵泡丟失的原因。體外研究表明，氧化應激誘導卵子凋亡和早卵泡的壞死。一項對20例巧囊的活檢提示，<>

卵巢巧克力囊腫的手術治療：

超過90%的巧克力囊腫在剝除時附有附近的卵巢組織，囊腫的大小、術中電凝對卵巢功能均有影響。2002年一項關於卵巢囊腫剝除附帶卵巢組織情況的研究發現，26例巧囊剝除術中，14例可見附帶卵巢組織；另一項關於卵巢囊腫大小與手術對卵巢的損傷的研究發現，囊腫越大，對卵巢功能影響越大；卵巢巧囊剝除或電凝對卵巢功能的影響研究顯示，電凝對卵巢功能影響很大，包括雙極電凝，對於年輕的巧囊患者，術中盡量不使用電凝；比較有經驗的手術醫師與腹腔鏡培訓階段的住院醫師剝除巧囊的囊壁厚度研究顯示，剝除囊壁的厚度與手術醫師經驗有關。

手術的必要性和預防卵巢功能的損傷：

手術是巧囊的有效治療手段，巧囊直徑超過4cm是手術指征，手術治療可以祛除病灶（囊腫），有效地緩解疼痛癥狀，改善生育，術後妊娠率45%-52%，降低卵巢癌風險。

巧囊複發的治療：

EM保守性手術術後病變複發率從18個月的6.1%到2年內的36.5%，術後5年高達50%。年輕需要保留生育功能者，可進行手術或超聲引導下穿刺術，術後藥物治療或者輔助生殖技術治療。年齡較大或者影像學檢查提示囊內有實質部分或有明顯血流者，以手術為宜。反覆手術可能進一步降低卵巢儲備功能，有卵巢功能早衰的風險。

巧囊手術中的注意事項：

1、術者要求：進行腹腔鏡手術時應該由有一定經驗手術操作技能的醫師進行，不建議初學者進行這類手術；

2、術前評估卵巢功能；

3、術中盡量減少正常卵巢組織的丟失，分清解剖層次，囊壁與正常卵巢組織的界限，盡量保留殘留卵巢組織；

4、保留良好的卵巢血供，巧囊易發生在卵巢門附近，術中切口要避開卵巢門，縫合密度不要過密，避免影響卵巢血供；

5、避免電凝，能量器械尤其是單極電凝對卵巢影響極大。

國外進行了卵巢巧克力囊腫的手術探索，以減少對卵巢功能的影響，針對直徑5、6cm以上囊腫，先切開囊壁生理鹽水沖洗，使用3個月的GnRHa後再次去手術氣化囊壁（囊壁變薄，熱損傷降低）。最近也有報道，在剝除囊壁時，把遠離卵巢門的囊壁剝掉，卵巢部分的囊壁留下，氣化，盡量保留卵巢組織。

小結

卵巢巧克力囊腫（宮內膜囊腫）本身可能存在卵巢功能下降；手術是巧囊的有效治療方式，但手術對卵巢功能有不利影響，術前應充分評估，術中強調解剖層次清晰，減少卵巢組織的丟失，避免電凝和對卵巢血供的影響，術者應該由有腹腔鏡手術和巧囊手術經驗的醫師擔任。