一文看懂中國的結直腸癌篩查！

導讀：中國特色的結直腸癌篩查必須尋找一套適合於我國國情的技術方案。

文：復旦大學附屬中山醫院 許劍民教授

來源：醫學界腫瘤頻道

2016年6月21日，美國預防服務工作組（USPSTF）於頂級醫學雜誌《JAMA》發表了業內期盼已久的結直腸癌篩查最新推薦指南。

歷時8年，新版篩查建議更新了哪些內容？我國的醫生該關注哪些變化？

《醫學界腫瘤頻道》邀請復旦大學附屬中山醫院結直腸癌中心主任許劍民教授進行解讀：

復旦大學附屬中山醫院結直腸癌中心主任：許劍民教授

1.歷時8年才更新的新版篩查建議，有何變化？

2016年USPSTF更新的建議推薦7種不同的篩查手段（2008年僅3種）。

分別為以愈創木脂為試劑的糞便隱血實驗 （gFOBT）、糞便隱血免疫化學檢測 （FIT）、糞便隱血免疫化學-DNA 檢測（FIT-DNA）、結腸鏡檢查、CT結腸成像、乙狀結腸鏡檢查和乙狀結腸鏡檢查聯合FIT。

USPSTF 關注的重點已從篩查特異性轉移到篩查的重要性及普及方面。

因為結直腸癌的篩查肯定是獲益的，而在美國，結直腸癌的篩查沒有得到普及。

2.新增的糞便檢測方案如何實施？效果如何？

新增加了FIT和FIT-DNA 兩種糞便檢測方案。

FIT 通過檢測糞便中完整的血紅蛋白，比gFOBT敏感性高，根據cut off值是否固定，可以分為定性和定量方法。

然而，不同種類的 FIT其檢測的敏感性和特異性存在很大差異，已報道的變化範圍分別為73%～88%和91%～95%。

FIT-DNA 通過檢測糞便中細胞DNA的改變，研究顯示其檢測結直腸癌敏感性大於 FIT，而特異性比FIT低。

但是糞便相關檢測方法的高的假陽性率導致了不必要的進一步檢查、檢查相關併發症和檢查費用，且沒有相關數據指導陰性檢查後再次檢查的時間間隔，很可能導致過度隨訪。

3.不盲目，看中國特色的結直腸癌篩查方案怎麼選？

中國特色的結直腸癌篩查必須尋找一套適合於我國國情的技術方案。

大腸癌篩查從總體技術布局上可分為兩類：

第一類：直接篩查法。

即直接對所有對象診斷性篩查，一般採用結腸鏡或乙狀結腸鏡。

直接用結腸鏡篩查檢出率相對低，費用高昂，但其敏感性高，較少漏診，多用在發達國家。

第二類：二步篩查法。

即先初篩確定高危人群，然後再對高危人群行診斷性篩查。

這一篩查法僅對高危人群檢查結腸鏡，其篩查命中率（陽性預測值）明顯提高，減少了結腸鏡檢查費用。

二步篩查法中高危人群初篩的方法非常關鍵，其方法的敏感性和陽性預測值直接影響到了診斷性篩查的效率。

目前常用的高危人群篩檢方法有化學法便潛血檢測、免疫法便潛血檢測、病史癥狀高危因素問卷等，這些初篩方法的敏感性在30%～60%。

我國既往的技術方案主要採用了問卷高危因素調查和免疫法大便潛血作為初篩，結腸鏡作為診斷性篩查的二步篩查方法。

我國人口基數大，如採用所有適齡人群全結腸鏡檢査的方法，將產生巨大的應檢人群，無法與當前的醫療資源相適應。通過將篩查分成初篩確定高危人群，對高危人群進行全結腸鏡診斷性篩查的方法可節約大量人力和物力，具有很大的可行性。

我國幅員遼闊，不同地區經濟水平相差很大，可以根據不同地區的經濟發展水平選擇不同的篩查方案。如對於上海，北京等經濟發達的大城市，可實行直接篩查法。

4.結直腸癌篩查，我國實際情況如何？

我國自20世紀70年代末便開始了大規模人群大腸癌篩查研究。80年代末，在浙江嘉善開展人群篩查試驗，使篩查區結腸癌和直腸癌死亡率較對照區下降7.7%和31.7%。

國家衛計委大腸癌早診早治項目於2011年制定的《結直腸癌早診早治技術方案》是目前實際應用最廣泛的技術方案。

該方案目標人群為40～74歲者，方案已在全國13省15個項目點推廣使用，年篩查覆蓋人口300餘萬。

該技術方案的核心內容是在結直腸癌高發地區，對目標人群採用問卷和檢測大便潛血的方法篩選結直腸癌高危人群。

通過對高危人群進行結腸鏡檢查，以及對可疑病變活檢，進行病理檢查，發現癌前病變及癌患者。

復旦大學附屬中山醫院結直腸癌中心於2007年開始應用《中國癌症篩查及早診早治指南》中所推薦的方案，以問卷調查結合免疫法FOB為初篩，初篩陽性者行電子腸鏡精篩的方法，對戶籍在上海市徐匯區徐家匯街道社區所有40歲至74歲的居民開展大規模的結直腸癌篩查。

發現該篩查方案可以有效地發現結直腸癌及癌前病變，可篩檢出明顯便血和沒有便血癥狀的結直腸癌及癌前病變，發現了一些結直腸癌和癌前期病變高危因素。

2008-2009年期間，上海市疾病預防控制中心、中山醫院、腫瘤醫院在徐匯、閔行的社區試點相繼證明了糞便隱血試驗（FOBT）結合腸鏡檢查在大腸癌早期篩查中的作用。

2011年上海市人民政府在深化醫改過程中將「社區居民大腸癌篩查」作為本市新增的重大公共衛生惠民實事項目予以推進實施。截至2014年底，已為近180萬符合條件的居民免費提供大腸癌危險度評估、糞便隱血試驗檢測和相關防治教育諮詢等服務，累計發現34萬名大腸癌高危對象、檢查出2518例大腸癌，經濟效益和社會效益顯著。

5.我國的結直腸癌篩查方案該如何改進？

來自美國癌症協會（ACS）的2014年最新統計數據顯示，美國癌症的死亡率已經從 1991年的高峰（0.2151%）下降了22%（下降至0.1678% ），相當於每年避免了超過150萬例癌症死亡。這一結果很大程度上得益於癌症的早期篩查。

比較美國各州篩查率和死亡率發現，篩查率越高的州其癌症的發病率和死亡率越低。

我國癌症的全民篩查工作還處於起步階段，篩查工作還存在許多不足。我國的結直腸癌篩查方案也需要更新和補充：

1）擴大篩查範圍，提高篩查率，實現全民腸癌篩查

努力將篩查目標人群設定為40歲。這一舉措不僅可擴大篩查範圍，同時符合衛生經濟學。尤其是天津市已於2014年開始了40歲以上常住人口的大腸癌篩查工作，成效顯著，是值得借鑒的成功案例。

建議將大腸癌的篩查加到單位體檢的必檢項目中。目前市面有各種以「癌症早篩」為名目的盈利性的體檢機構，檢查項目紛繁複雜

，缺乏規範，價格不菲。因此建議，政府推行全民篩查工作，可以將腫瘤的篩查工作納入醫保，並列入單位體檢的硬性檢測項目中，一方面改善全民醫保福利，另一方面充分利用社會資源，將職工的體檢服務落到實處。

2）加強宣教，提高篩查的積極性

目前篩查率以及腸鏡治療等依從性比率不高的另一個重要原因在於大眾對於篩查缺乏積極的參與度。應該進一步加強宣傳工作，提高大眾的積極性，同時建立大腸癌篩查體制和制度，從機制上予以保證。

3）將腸鏡檢查納入醫保和農村合作醫療，提高腸鏡檢查率以及早期癌變處理比例

眾所周知腸鏡檢查是篩查最行之有效的手段，在上海的篩查工作發現，20.5萬篩查陽性者接受後續腸鏡檢查的僅為5.2萬，這一結果與篩查「早發現，早處理」的宗旨背道而馳。

因此建議將大腸癌篩查陽性的居民後續的腸鏡檢查納入醫保範圍，動員更多的二、三級醫院參與，合理收費，而非行政攤派，提高醫院參與度。解決由於疾控中心獨家的力不從心的例行工作，數據反饋不及時的問題。

綜上所述，通過體制制度上保證篩查和提高全民的參於度，提高癌前期病變和早期癌症的診療率，是全民癌症早期篩查工作的重中之重，是一項利國利民的工程。

許劍民教授結合國際經驗和國情，建議如下：擴大篩查範圍，提高篩查率，實現全民腸癌篩查；加強宣教，提高篩查的積極性；將腸鏡檢查納入醫保和農村合作醫療，提高腸鏡檢查率以及早期癌變處理比例。

（本文為「醫學界腫瘤頻道」原創文章，轉載需授權並註明作者和來源。）