婦科內分泌疾病，我們如何使用雌孕激素？

06-13

本文作者：東莞市第三人民醫院生殖中心的柳先廉副主任醫師

在婦科內分泌疾病門診中臨床常見如下幾種：功能障礙性異常子宮出血、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血症、繼發性閉經。

內分泌疾病一般是缺什麼補什麼，但是婦科內分泌疾病真的還不是那麼簡單。來自東莞市第三人民醫院生殖中心的柳先廉副主任醫師談了他的經驗，分享給大家。

功能障礙性異常子宮出血血

分為有排卵型和無排卵型，但它們都有一個共同的特點就是體內一定有基本量的雌激素分泌。

如果卵泡因為某些原因不能正常發育，卵泡中的顆粒細胞無法正常增生，沒有足夠濃度的雌激素分泌，會導致無排卵，子宮內膜在單一雌激素作用下緩慢持續增生，最後導致雌激素突破性或者撤退性出血；

如果卵泡能大致正常發育，顆粒細胞分泌雌激素夠，一般都可以在排卵前在高濃度的雌激素（一般至少在 200pg/ml）刺激下丘腦-垂體軸誘發 LH 峰導致排卵（雌激素刺激時間大約 50 小時），但是這種排卵又是不那麼正常的排卵，最終導致的是孕激素分泌異常和子宮內膜分泌化不良引起的月經失調和生育功能缺陷綜合征。

按缺什麼補什麼來說，我們對於無排卵型我們應該補充的是雌激素，或者由於雌激素分泌異常無法導致 LH 排卵從而缺乏孕激素我們就應該補充孕激素，但是這種治療方案來說是因果倒置的。

無排卵功能障礙性異常子宮出血應該是卵泡無法發育無法產生人體內生理需要量的雌激素，卵泡無法發育是因，雌、孕激素分泌異常是果，所以對於這類疾病的治療，我們應該是使用各種方法促進卵泡發育如給予促排卵藥物或者患者無生育要求的給予抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的藥物（短效避孕藥）讓卵泡乾脆不長，子宮內膜完全受短效避孕藥裡面的雌孕激素的控制從而產生規律出血。

當然，有同道會問為什麼教科書上寫了用雌激素止血，雌激素止血是緩兵之計，為的是儘快修復子宮內膜減少出血，就像洪水泛濫，我們建堤壩，大家都知道建堤壩不是治理洪水的特效辦法。

一旦我們堤壩建的不及時或者洪水過猛時，可想而知後果多麼嚴重，所以我們使用雌激素治療的同時要快速的補充患者體內有效循環血量（輸血或大量口服補血），然後再加用孕激素，直到患者貧血情況基本糾正後最後還是要用疏導的辦法（雌孕激素共同撤退性出血）；或者圍絕經期、早髮型卵巢功能不全、卵巢早衰等情況，患者卵泡耗竭的情況下給予人工周期激素治療，維持體內有一定量的雌、孕激素以減少因激素缺乏所導致的近期癥狀（潮熱、盜汗、精神抑鬱等）和遠期癥狀（骨質疏鬆、心腦血管疾病、盆腔器官脫垂等）。

對於有排卵型功能障礙性異常子宮出血，主要是由於黃體功能不全導致的，黃體功能不全的病因主要有：
1. 遺傳性因素：白血病抑制因子及其受體、環氧合酶-2（COX-2）等基因表達異常等；
2.GnRH-Gn 分泌異常，也就是下丘腦-垂體性激素分泌異常，從而導致卵巢卵泡雖有排卵導致黃體形成過程中受到上級瞎指揮所致；
3. 甲狀腺疾病：包括甲亢和甲減，它們影響下丘腦促甲狀腺激素釋放激素和 TSH 分泌異常，通過激活催乳素基因，抑制多巴胺功能，導致垂體催乳素分泌增加和黃體功能不全；
4. 低膽固醇血症，合成甾體激素原料和底物不足，因此孕酮生成減少；

5. 前列腺素分泌異常：導致子宮內膜螺旋血管舒縮功能障礙和出血。前列腺素分泌增加可導致黃體溶解、過早萎縮和孕激素生成減少；
6. 子宮內膜異位症；
7. 高催乳素血症；
8. 高雄激素血症（PCOS），有人說 PCOS 不是無排卵嗎，其實 PCOS 只是一個綜合征，在早期是有排卵，只不過隨著病情的加重從而出現偶發排卵直至無排卵；

9. 醫源性：包括使用克羅米芬（既能治療黃體功能不足又能導致黃體功能不足）、促性腺激素、合成孕激素、前列腺素、COX-2 特異性抑製劑等等。

所以有排卵型異常子宮出血表面上是由於黃體功能不全導致，但是導致黃體功能不全的原因太多，我們不能一味的補充孕激素來治療，而是根據以上病因有針對性處理，當然，如果病因無法去除，我們也可以補充孕激素或者直接避孕藥抑制下丘腦-垂體-卵巢軸從而抑制卵泡發育來控制月經及減少子宮內膜病變。

多囊卵巢綜合征（PCOS）

病因不明，與胰島素抵抗、下丘腦-垂體導致 LH 分泌異常及雄激素分泌異常有關，只要符合鹿特丹標準中的兩個【(1) 稀發排卵和 (或) 無排卵；(2) 有高雄激素血症的臨床表現和 (或) 生化改變；(3) 超聲檢查時發現多囊性卵巢：竇狀卵泡 ≥ 12 個，且直徑＜10 mm】同時排除腎上腺疾病（腎上腺增生、庫欣綜合征等）、卵巢腫瘤等疾病後的排除性診斷，有時候也是一筆糊塗賬，必須通過實驗性治療或者大量檢查來明確診斷。

PCOS 的治療，因為它是有生物活性的雄激素多了、外周組織出現胰島素抵抗了，所以它不是缺什麼，那麼治療上面是要對症處理（合理的飲食控制和運動的情況下，必要時通過藥物降低雄激素、增加胰島素敏感性；有生育要求的情況下，在體內代謝紊亂糾正後給予促排卵治療）。

高泌乳素血症症

不用說，是體內有生物活性的泌乳素增多，導致閉經-溢乳發生，用溴隱亭等多巴胺 D2 受體激動劑治療抑制泌乳素分泌是間接的對因治療，我為什麼說是間接的對因治療呢，因為引起泌乳素增加的原因可能是甲狀腺功能減退或者其他的原因，所以真正的治療可能還是要通過補充甲狀腺素等。

繼發性閉經經

原因太多，有可能是內分泌原因也有可能不是內分泌原因（人工流產所致的子宮內膜粘連或者損傷等），不是缺什麼補什麼，而是診斷閉經的原因做相應的處理才是正道。

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最後告訴大家的一句話：人體是一個整體，不能分割，不同疾病之間相互區別更有可能相互聯繫。以上是在臨床積累的一些經驗，分享給大家，歡迎一起探討。

主要參考文獻：

《不孕與不育》羅麗蘭主編第二版；第八版婦產科學教科書