《中醫失誤例舉隅》

《中醫失誤例舉隅》

分類： 臨床警誤 | 修改 | 刪除 | 轉自

凌波仙女 | 2009-10-12 17:02:13

關注我！每天都有新笑話，開心快樂每一天！

管理提醒： 本帖被 守真 設置為精華張X X，男48歲，幹部。1983年10月5日初診：患者罹慢性腹瀉5年余，其間曾經X醫院乙狀結腸鏡檢查而診斷為「慢性結腸炎」長年累月五更必瀉，晝夜大便達成諒解、3次，質稀不成形；凡進油膩之品即加甚。便前腹隱痛，急迫欲行，泄後立減，兩脛酸沉，性慾減退，舌體胖而質淡，苔白而微膩，脈濡而緩，辨證為脾腎陽虛，關門不固多治擬溫腎健脾，固腸止泄為法，方仿附子理中湯合四神丸化裁，處方：熟附片(先煎)、淡乾薑、益智仁，補骨脂、全當歸、北五味，罌粟殼、訶黎勒、煨肉蔻（後下)、廣木香各10克，潞党參20克，炒白朮12克，5劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。1987年8月17日二診2葯後諸症依然，又以真人養臟湯等方出入，先後計進百餘劑，病情一直不穩定，時輕時重，終不見效，於是又輾轉多處診治。從所示病歷記載來看，中醫幾乎皆以陽虛立言，方多不離人蔘、鹿茸、附子等峻補之品，西醫則多以免疫功能降低著手，用藥不越激素之類。然腹瀉有增無減，反添脘痞胸悶，口乾鼻燥或顏面虛浮、陽事不舉等表現，痛苦不堪，遂再次來我處試治。刻下，除首診所訴自覺癥狀外，且兼口苦發粘，納食呆鈍，面色不華，體疲乏力，顏面虛浮，舌體胖而質紅，苔微黃而厚膩，脈濡細。脈證合參，當屬濕熱滯腸，脾運失健，治擬清熱利濕，健脾行滯為法，處方：炒黃芩，川黃連各10克，吳茱萸5克，炒白芍18克，懷山藥30克，生白朮、廣陳皮、川厚朴、干秦皮、石榴皮各12克，雲茯苓、薏苡仁各20克，廣木香8克，萊菔子，建神曲、車前子(包煎)各15克，3劑，如前煎服。8月20日三診：葯後即覺口和食啟，大便轉為糊狀，便前少腹隱痛及急迫欲行之感均大減，余症依然，?苔見化，脈如前。效不更方，繼投原方5劑，葯畢大便成形，1，?2次／日，虛浮消，身有力，苔脈也基本正常，又以原方出入迭進20劑，諸症悉除，再予參苓白朮散鞏固之，追訪至今無反覆。分析。本例泄瀉非但病程延久，而且五更必泄，並伴性慾減退，兩脛酸沉，以致首診斷為脾腎陽虛，關門不固。殊不知病久也未必均屬虛證，，更何況其時尚見急迫欲行、泄後立減，兩脛酸沉、舌體胖、苔微膩，脈濡等濕濁下注之象。「是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不原於濕者也」(《雜病源流犀燭?泄瀉源流)，而此又正是宗筋馳縱、性慾減退之由，一旦誤實為虛，迭投溫補固澀之劑，．勢必滋濕釀熱，阻滯氣機，閉門留寇，府豈有不加劇之理！李X X，男，44歲，幹部。1986年6月6日初診c患者近半年來反覆泄瀉，每因進食油膩、生冷及過飽等因素所誘發，其間曾經X線胃腸攝片及乙狀結腸鏡檢查而診斷為「慢性結腸炎」。近日即因進食油膩食物而再次發作，日瀉2～3次，多挾粘液，脘腹痞脹，小腹冷痛，傍晚更甚，小溲偏黃，食慾尚可，糞檢正常，舌質淡紅，苔白而根部厚膩，脈沉而右弱左弦，辨證屬脾陽不足，濕熱留滯，運化失司，清濁不分，姑且治以溫中健脾，燥濕清腸，處方：潞党參、焦白朮各12克，淡乾薑、孟蠻芝、秦皮、薏苡仁、白扁豆、廣木香、白頭翁、炒黃芩各10克，川黃連，生甘草各6克，3劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。6月10日二診：脘腹稍暢，便泄略減，苔脈同前，再予原4劑，並先後改用四君子湯、參苓白朮散、四神丸等調理月余，諸症曾一度明顯緩解。7月20日三診2近又因進食過飽而病發如初，脘腹悶脹，便瀉2、3次／日，無粘液，小便少而偏黃，糞檢仍正常，苔脈如前。複審脈症，其證當屬病久濕熱未盡，睥腎已傷，正虛邪實，標本俱急， 治當溫補固澀為主，清利濕熱功當量為輔，處方：炮附子、淡乾薑、焦白朮、佛手片、廣木香各10克，川黃連、白頭翁、秦皮、炒白芍各12克，赤石脂，炙罌．粟殼各10克，5劑，再如前法煎服。7月25日四診：便泄已止，余症悉減，原方減量續服6劑，並以黃連、赤石脂各15克，秦皮30克，水煎取濃汁保留灌腸，後又以灌腸方50倍研末為散，6克／次，2次／日，溫開水沖服。如此治療月余而告愈，隨訪半年未複發。分析：本例泄瀉與例40頗多共同之處，即均為濕熱傷正之久瀉3也有不同之處，彼為傷脾滯氣，此為兩傷脾腎。從其首診來看，已從虛實夾雜、寒熱錯雜設治，不過為避固澀留邪之弊，予以溫補清利並舉。其中，又重在利，輔以補，結果利傷正，補無功，致使標本並急。面對這一情況，二診才反其道而行之，主以補，佐以利，更於攻補兼施之劑中，重用炙罌粟殼、赤石脂兩味固澀之品，而成利澀同用之態，重點突出，?井然有序，並藉此而一舉奪得全功。當然，這都是事後之剖析，臨證之時也難料獲此結果，見仁見智，尚待同道斧正之。 (李臣文)岳XX，男，62歲，退休工人。患者罹患「曉結腸炎」長達20餘載，每因飲食失調、勞累過度、情志抑鬱等因素而發為腹痛腹瀉，迭經中西藥物治療仍不能控制發作，近來又因煩惱而發水瀉，內挾不消化食物，日達4、5次，脘腹痞脹，時覺脹痛，無里急後重之感，並以既往之經驗而自服消炎西藥及健脾中成藥無效，遂於1987年6月12日延余診治。刻下，除訴上述見症之外，並見面色萎黃，口唇不榮，神疲倦怠，形體消瘦，脘腹柔軟，臍周壓疼，肝脾不大，辨證為脾腎陽虛，腸失固斂，治擬溫腎暖脾，用四神丸加味，處方：補骨脂、益智仁、甘枸杞、五味子各10克，煨豆蔻(後下)、吳茱萸、肉桂、炮姜各6克，茯苓12克，大棗5枚，參苓白朮散(沖服)15克，3劑，1劑／日，水煎取汁，3次分服。6月14日二診：葯進兩劑後，反增肛門灼熱，煩躁失眠、口乾欲飲，飲而不多、口唇起瘡、神困欲卧等表現，以至不得不由家人用板車拉來就診。查大便常規為粘液(+)，白細胞少許，外周血象示、白細胞總數9X10的9次方／升，中性白細胞76%，淋巴細胞23%，嗜酸性白細胞1%，紅細胞總數4．29X10的12次方／升，血紅蛋白為128克／升，舌質紅、苔薄微黃、脈細數，遂改析病機為濕熱蘊腸，灼津傷陰，治以黃連阿膠湯合一甲煎化裁，處方；黃連粉1克(沖服)，炒黃芩12克，東阿膠(烊化，對服)，光杏仁各6克，生牡蠣(先煎)60克，炒白芍雲茯苓、薏苡仁各10克，川厚朴3克，4劑，如前煎服。並囑停服所剩前方，忌食辛熱及滋膩之品。6月18日三診：精神舒暢，大便成形， 1次／日，唇瘡漸消，余症悉除，唯感食後仍有脘脹之感，苔呈薄白而根部也不膩，脈轉細弱，治守前法出入，原方去白芍、雲茯苓、薏苡仁，改生牡蠣為30克，加甘拘杞、潞党參各」克，5劑，仍如前法煎服。一年後偶然相遇而告知葯盡病除，無反覆。分析：本例泄瀉如同例40、41一樣，也為虛實夾雜之證，所不同者，彼為濕熱損傷脾及或腎之陽，此為濕熱灼傷陰津。儘管首診已見脘腹痞滿，時覺脹痛、臍周壓痛，舌根苔膩等實狀，但卻仍從「至虛之病，反見盛候」(《景岳全書。虛實篇》)而自慰之，於是輒投四神丸而治之；待至出現肛門灼熱、口乾欲飲、口唇起瘡等表現，方知其時真實之病機，這才採用《傷寒論》黃連阿膠湯合《溫病條辨》一甲煎化裁而治之。這裡之所以重用一味生牡蠣，主要是因為它「既能存陰，又能澀大便，且清在里之餘熱，一物而三用之」(《溫病條辨，下焦篇》)。將其合於上述方葯中，作用有四：一是以其降逆之功，協芩、連清熱燥濕而不傷陰礙陽；二是以其平肝之功，協白芍抑肝而用扶中土，三是擬其安神之功，協阿膠，黃連以交通心腎，四是以其固澀之功，協厚朴以厚腸止瀉。（玉芳張）柳XX，男，68歲，退休幹部。患者宿恙「慢性結腸炎」已歷10年有餘，每由情志不遂及天氣驟變等因素而發病，發則腹脹腹痛，大便溏瀉，迭經治療仍時有發作。查閱病歷所載，前醫所用治方遍涉清熱，利濕、消導、固澀，升舉、溫中、和胃、健脾、補腎諸法，近日來又因子女之事生氣而發病，遂於1989年11月18日來我院就診。刻下見症為：便稀清水，完谷不化，每日工資3——5次，臍腹痞脹，隱隱作痛，便後偶有下墜之感，納谷減少，口乾舌燥而不思飲，小便正常，神情萎靡，倦怠乏力，糞檢未見紅、白細胞及膿球，舌質暗淡，邊有散在情淤點，苔薄白，脈沉弦而細，擬診為脾胃虛弱，中氣下陷，治宜益氣昇陽，方仿東垣昇陽益胃湯化裁。處方：炙黃芪30克，潞党參、干葛根、青防風，春柴胡、杭白芍、廣陳皮、法半夏、建澤瀉各10克，焦白朮15克，川黃連3克，炙甘草5克，10劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。11月28日二診：諸症不減，苔脈如前。思其久瀉必然由脾及腎，脾腎虛寒，滑脫不禁，治用真人養臟湯加味，處方，炒白芍、全當歸、潞党參、焦白朮各12克，訶子皮、炙罌粟。殼、北五味、廣木香各9克，肉豆蔻(後下)，炙甘草各6克，升麻3克。4劑，如前煎服；並囑忌進酒面、生冷、葷腥、油膩之物。12月2日二診：腹瀉次數有增無減，余症依然。按壓腹赤白芍、全當歸各12克，桃仁、川芎、五靈脂，紅花、制香附，青陳皮、醋柴胡、焦白朮各9克，炒枳殼12克，青防風6克，5劑，仍如前煎服。12月17日三診：腹瀉痛脹大減，余症也明顯好轉，繼予上方出入計進20餘劑，諸症霍然。以後雖也曾有數次發作，但程度都很輕，並均以上方出入即迅趨緩解。分析：本例泄瀉也同樣歷經10餘載不愈，而且也見便如清水、完谷不化、便後下墜，神情萎頓，倦怠乏力、脈沉細等脾虛氣陷之症，這就難怪前兩診誤實為虛，所犯錯誤同例40如出一轍，所不同者，本例實不應當一誤再誤。因為一者前醫已經遍用除疏肝祛淤之外的各種有關治法，二者本次系由鬱悶發病，並見有臍腹脹滿、少腹定點觸痛，舌質暗，邊有淤點、脈弦澀等肝強絡阻之相應表現。唯至三診才施以疏肝健脾、理氣化淤正治之法，還不失為「亡羊補牢」之舉。 (樊來應、史國梅)霍X X，女，42歲，工人。1981年3月2日初診：患者三年之前發現有高血壓病，經長期服用降壓西藥而使血壓趨於平穩，唯逢情聲波動即覺頭昏頭痛，胸脅脹滿，大便溏泄。近日來又因郁怒不暢而發為頭昏頭痛，煩躁胸悶，夜寐不安，口苦咽干，食不知味，大便日行4、5次，質稀而無膿血，小便正常，腰酸乏力，血壓24／工4千帕。糞檢正常，舌質紅，苔薄黃，脈弦勁而微數，辨證為肝腎虧虛，肝陽上亢，本虛標實，標本俱急，治擬滋水涵木，平肝潛陽，方予六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減，處方：大生地，女貞子、懷山藥、桑寄生，懷牛膝，，炒山梔各9克，杭菊，雙鉤藤各12克，生石決(先煎)，珍珠母(先煎)，干葛根、明天麻、生甘草各6克，5劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。3月3日二診：血壓降為21／12千帕，頭昏頭痛、口乾咽干、煩躁失眠均明顯減輕，然大便則日行增達5，6次之多；並覺嘔惡泛酸，腸鳴腹痛，苔轉薄白，脈呈左弦右緩，脈症合參，當屬肝旺脾虛，氣滯濕停，治以抑肝扶脾，理氣化濕，方仿痛瀉要方加減，處方；炒山梔，炒白芍、雙鉤藤、廣鬱金、青陳皮各12克，廣木香、佛手柑、潞党參、炒白朮，雲茯苓，薏苡仁各9克，青防風6克，5劑，如前煎服。3月13日三診：精神爽快，大便減為2、3次／日，已成糊狀，余症悉減。效不更方，再按前述煎服方法投原方5劑。3月18日四診：血壓20／12千帕，大便成形，一日1次，余症盡除，舌苔如前，脈緩有力，改用健脾丸、六味地黃丸早晚分服，連服月余，病情穩定無反覆。分析；本例泄瀉與上述4例均不同，主要是發生於肝陽素亢之體而使之具有一定的特殊性，儘管首診已見水瀉、納呆．等脾虛見症，而結合同時所見殊多肝旺表現，實已成為《金匱要略》開卷首條所說的「肝旺傳脾」之態勢，然卻置若母聞，仍只補腎平肝而不健脾導濕，以致泄瀉一證愈演愈甚，見傳不治，可謂錯上加錯。 (任毅志)胡X X，女，40歲，幹部。1981年3月24日初診：原患慢性結腸炎、胃下垂兩病，都經余治用補中益氣湯出入而獲愈。自今年以來，每日大便逐趨增多，近日來少則2、3次，多則5、6次，質薄如糊狀，內挾有大量粘液，但無膿血，也無里急後重之感，然覺臍腹脹滿，腸響漉漉，欲得噯氣則舒，納食呆鈍，體倦乏力，面萎黃，顏面按之輕度水腫，舌質淡紅，苔白，脈細弱，證系脾虛氣滯，升降失常，治以健脾益氣，升提和中，仍用補中益氣湯加味。處方：炙黃芪20克，潞党參、焦白朮、當歸身、炒枳殼、廣陳皮，廣木香，炒山藥各10克，炙升麻、炙柴胡、炙甘草各6克，5劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。4月2日二診；病無進退，且時感畏寒肢冷，脈轉沉細，證系脾虛氣陷，腎虧不固，治予補中益氣湯合四神丸增損，處方；炙黃芪30克，潞党參15克，肉豆蔻(後下)、炒積殼、廣陳皮、廣木香，炙升麻、焦白朮各10克，熟附片(先煎)、吳茱萸、炙甘草各6克，6劑，如前煎服。4月9日三診；大便雖然仍不成形，但粘液已呈明顯減少，3次／日，余症也均相應減輕，舌苔如前，脈較前有力，於是先後又予原方20餘劑；並囑忌食生冷，少進油膩之物．葯盡病癒，隨訪兩年未複發。分析：本例泄瀉與前述5例不同，彼為虛實夾雜之證，此為純虛之證。因既往曾以補中益氣湯治癒兩病，現證又呈脾虛之象，於是仍沿用補中益氣湯加味，本望藥到病除，結果卻大失所望。殊不知「腎為胃之關，開竅於二陰，所以二便之開閉皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛……，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也」(《景岳全書?泄瀉》)，據症參脈，始知其證由脾及腎，實為脾腎兩虧所致，因此二診改取補腎助火，健脾昇陽為法，才使病況漸次告退，然「泄瀉之本，無不由於脾胃」(出處同上)，即使葯證並行不悖，也需注意慎調飲食，避免生冷刺激。這是防止反覆發作的不容忽視的一種輔助措施。 (徐國經)尹姓，女，38歲，工人，1980，2，8診。近半年頭痛時作，兩側及前額為甚。每以止痛片緩之。近因氣候變化頭痛又作，止痛片無效。刻下：頭痛欲裂，頭暈目眩，畏寒肢冷，脘悶嘔惡，吐後稍安，納食呆頓，舌質淡紅，苔白滑，脈弦。斟酌脈症，為寒邪外襲，客於經脈，犯於清竅；宜祛風散寒，通絡止痛。方仿川芎茶調散化裁：川芎 炒白芍 各15克，醋柴胡12克，青防風 炒黃芩 潞党參 清半夏 荊芥穗 炙甘草各10克，香白芷 北細辛各6克，生薑3片。3劑，水煎早晚分服。2月11日葯後：嘔吐2次，痛勢稍減，余症如前，思忖頭痛既久必兼血淤，去生薑，加丹參20克，元胡10克3劑。三診：諸症不減，頭痛反劇。—— 葯證不符，勞而無功。