原發性肺癌的肺內淋巴蔓延病理影像表現及診斷分析

李鐵一教授經驗總結淋巴蔓延在肺癌的發展中佔有突出地位，由於肺癌的肺內淋巴蔓延，增加了肺癌的診斷的困難，常將肺癌的肺內淋巴蔓延影像表現誤診為肺炎、肺結核等其他疾病，誤診時間可長達2～3個月甚至更長時間。(一)肺癌肺內淋巴蔓延的病理學基礎肺內毛細淋巴管由一層內皮細胞和基底膜構成。其管壁結構薄弱，通透性強，易被腫瘤侵入，毛細淋巴管無瓣膜，經常處閉鎖狀態，腫瘤的侵入可使淋巴管擴張。毛細淋巴管逐漸彙集成較大的淋巴管，後者即出現成對的瓣膜結構。由於淋巴管瓣膜的調節作用，中膜的周期性收縮及胸腔負壓等因素，使淋巴液能保持順向流動。1．肺癌的淋巴蔓延是一個非常複雜的過程，從肺癌侵入淋巴管起直到轉移形成，大致可區分為三個階段：(1)管壁的貫通：發生於粘膜上皮或腺上皮的肺癌組織，最先從毛細淋巴管或淋巴管處侵入，這是因為該處管壁薄弱，所以在腫瘤酶的作用下易被侵入或浸潤，這一變化稱為管壁的貫通。淋巴液中的癌細胞能沿淋巴管腔繼續生長，呈癌性淋巴管炎的表現，是為浸透。此時淋巴管擴張，淋巴管內形成瘤栓，淋巴管周圍出現增生性反應。(2)搬運：淋巴管中的癌細胞也能剝落，單個或成群的癌細胞沿淋巴流動方向被搬運至淋巴結，於是被捕捉、著床及增殖。(3)轉移形成：淋巴管內遊離的癌細胞並不都形成轉移，只有在特定的條件下才能形成轉移。2．淋巴結內一旦形成轉移後，由於淋巴結被阻塞，淋巴管擴張，淋巴液淤滯，瓣膜失去其調節作用，必然會影響淋巴管內的淋巴液順向流動，從而引起逆行淋巴播散。此過程也可分為三個階段：(1)淋巴迴流受阻：當淋巴結內有癌組織增殖並堆積時，淋巴液的迴流受到阻礙。(2)逆行搬運：被阻的淋巴液發生逆向流動，癌細胞以單個或成群的形式在淋巴管內發生逆向栓塞。(3)淋巴管癌瘤：最後癌組織在淋巴管或毛細淋巴管網內增殖，形成淋巴管癌瘤。肺內淋巴蔓延可形成以小血管為中心的腫瘤小灶，癌組織沿淋巴管內順行或逆行連續生長，淋巴管高度擴張，管腔內充滿腫瘤細胞，淋巴管周圍出現纖維組織增生反應及炎性細胞浸潤，形成癌性淋巴管炎。癌細胞沿氣道播散可形成腫瘤性肺泡炎，肺門及縱隔淋巴結增大為癌細胞經淋巴管達淋巴結內增殖所致。肺癌的逆行淋巴轉移可累及胸膜，出現胸腔積液、胸膜結節及胸膜增厚。(二)原發性肺癌肺內淋巴蔓延的影像胸部CT，特別是高分辨CT、多層螺旋胸部CT的應用在顯示肺間質性病變、微小結節、胸膜小結節、胸腔少量積液及肺門和縱隔淋巴結增大等方面突破了胸部正側位片顯示這些病變的局限性。儘管如此，在胸部疾病鑒別診斷方面仍存在很大困難。肺內出現病灶，發現肺門和(或)縱隔淋巴結增大有助於肺癌與其他疾病鑒別。對肺癌肺內淋巴蔓延及氣道播散表現認識和理解錯誤，增加了誤診幾率。認識肺癌肺內淋巴蔓延的各種表現，從肺癌肺內淋巴蔓延的病理上理解徵象，從臨床上認識影像診斷的局限性，可使我們積極主動地採取進一步檢查，縮短肺癌的確診時間，提高患者的生存幾率。sdC影像園XCTMR.com1．肺段或肺葉大部實變影像 在臨床患者僅有咳嗽、胸痛，影像表現為佔據肺段、肺葉大部的實變病變，為肺泡實變所致，通常很容易診斷為肺炎、肺結核，若支氣管鏡檢查也不能發現病變，則尤其容易誤診。手術切除的肺標本原發灶不明確，病變由許多粟粒大小及相當於肺小葉大小的病灶組成，這些病灶在一個肺段或幾個肺段的範圍內瀰漫性分布。在病變區，肺的固有結構仍然存在，瘤體與正常肺組織分界不清。顯微鏡下觀察，粟粒狀病灶是以小血管為中心的腫瘤小灶，為淋巴播散所致。而相當於肺小葉大小的病灶是腫瘤沿氣道播散所形成的腫瘤性肺泡炎，終末細支氣管及其近側各級支氣管均未受累，組織學診斷為腺癌。細支氣管肺泡癌是肺腺癌的一個亞型，腫瘤細胞以肺泡壁為支架匍匐生長，並在肺泡腔充填狀生長。其影像表現為佔據一個肺段或肺葉一部分的陰影。在高分辨CT上病變密度較腺癌低，呈蜂窩狀，CT增強掃描可見走行、強化正常的血管。在病理上低倍鏡有時很難鑒別肺腺癌和肺泡癌。2．肺段、肺葉內多發病灶 影像上，表現為肺葉或肺段內出現多髮結節、結節及斑片狀、多發斑片狀病灶，病變多發生在下葉。由於下葉不是結核好發部位，如為斑片狀病灶，通常易首先考慮為肺炎，經抗炎治療無效則診斷肺結核。此種表現的周圍型肺癌原發灶與轉移較難鑒別，肺內病灶形狀不同較難想到肺癌，這常是導致影像誤診的原因。如果從周圍型肺癌淋巴肺內轉移考慮，不難理解病灶的影像表現。原發灶經淋巴管和(或)氣道在肺葉內蔓延可以有這種表現，肺周圍型腺癌表現為不規則結節形狀，而不是典型結節形狀。肺泡癌可呈結節或結節與斑片狀病灶同時存在，病灶內可見支氣管氣像。為準確觀察肺內病灶形態，胸片和CT結合很重要。若發現肺門及縱隔淋巴結增大、胸腔及心包積液時，肺癌的診斷較僅表現為肺段或肺葉內多發病灶容易些。3．兩肺多發粟粒或小結節病灶 兩肺多發粟粒或小結節病灶可能是一種原發灶不明顯而主要表現為氣道和淋巴蔓延的肺癌的一型。當腫瘤經氣道播散時，瘤細胞覆於肺泡壁並沿肺泡壁匍匐生長，表現為肺炎樣病灶影像。當腫瘤經淋巴蔓延時，小血管周圍淋巴管高度擴張，出現癌性淋巴管炎，進而淋巴管破裂，腫瘤組織侵入肺泡周圍間質並在其內發展，形成以小血管為中心的病灶，表現為廣泛分布的粟粒性病灶及小結節灶，其大小相仿，有時部分融合成片狀，小結節大小5～10mm。瀰漫型肺泡癌可從結節形病灶、肺段實性病變發展而來。4．癌性淋巴管炎影像 肺是一個淋巴異常豐富的器官，肺內淋巴管廣泛分布在胸膜、小葉間隔、支氣管周圍、血管周圍。周圍型肺癌，特別是腺癌發生肺內淋巴管炎的幾率較其他組織類型肺癌高得多。癌性淋巴管炎可發生在腫瘤的近側、一側肺或兩側肺。在胸片上病變表現不如胸部CT顯示清楚。表現為周圍型肺癌腫塊影像內側呈索帶狀影像、支氣管血管束增粗模糊、網線狀影像及粟粒大小病灶。在一側肺或兩側肺瀰漫分布的淋巴管炎可呈網線狀影像、粟粒大小病灶、支氣管血管束增粗共存。當原發病灶不明確時，應當和其他原因引起的肺間質性病變鑒別。5．胸膜轉移 肺癌的逆行淋巴轉移可累及胸膜，胸膜轉移表現多為胸腔積液，無特異性。有多次胸腔穿刺找不到癌細胞，但於胸腔穿刺點因癌細胞種植可出現結節，病理診斷為癌轉移的病例。較典型肺癌胸膜轉移，除胸腔積液增長較快外，胸膜臟面出現多髮結節、限局性胸膜增厚、葉間胸膜結節及縱隔胸膜明顯增厚。少數可表現為包裹性積液。