重症患者遇上Sepsis，抗感染怎麼辦？

06-13

在「中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會第二屆學術大會」感染與危重症分論壇上，上海交通大學附屬瑞金醫院重症醫學科的瞿洪平老師為我們帶來《重症患者發生Sepsis，抗感染應該考慮哪些問題》的精彩講座，以下是小編對演講內容的要點總結。

整理：小臣

來源：醫學界急診與重症頻道

膿毒症是感染合併全身炎症反應綜合征（如圖1），當膿毒症導致臟器功能不全或組織低灌注時為嚴重膿毒症，經充分液體復甦後持續存在膿毒症導致低血壓可致膿毒性休克，若重症患者發生Sepsis，抗感染應該考慮哪些問題呢？

圖 1.

一、如何覆蓋病原菌？

初始抗生素治療需要覆蓋可能致病菌，但即使聯合使用抗生素治療也無法覆蓋所有致病菌，因此覆蓋最有可能的致病菌很重要。

1. 區分感染場所

社區獲得性肺炎常見病菌，不同就診場所，種類有所差異。在 ICU 治療獲得的致病菌相較於門診治療、住院治療等，多是肺炎鏈球菌、葡萄球菌、嗜肺軍團菌等。（如圖2）

圖 2.

即便同是院內多重耐葯菌感染，不同醫療機構耐藥性有差異。（如圖3）

圖 3.

2. 辨別宿主因素

嚴重感染的免疫功能低下狀態：① 已明確的因素有中性粒細胞缺乏、糖皮質激素應用、免疫抑製藥物應用、骨髓移植、急性白血病、放療或化療後、AIDS、自身免疫性疾病等； ② 可能的因素有老年、入住ICU、糖尿病、消化道手術後、深靜脈導管留置、廣譜抗生素應用、PTN等。

免疫抑制可發生於疾病的不同階段：① 基礎疾病有血液系統惡性腫瘤、原發免疫功能障礙、HIV、糖尿病等；② 疾病進展階段有嚴重膿毒症、肝功能不全、急性骨髓抑制等；③ 治療階段有實體器官移植患者抗排異治療、長期激素應用、細胞毒藥物及放療、其他免疫抑製藥物等。

不同免疫障礙，病原菌感染種類有差異：① 中性粒細胞疾病：典型病原菌主要是金黃色葡萄球菌、鏈球菌等革蘭陽性菌，革蘭陰性菌，麴黴、念珠菌等真菌；② T細胞免疫相關疾病：皰疹病毒、呼吸道病毒，PCP，地方性真菌病，隱球菌，寄生蟲：類圓線蟲，結核分枝桿菌，諾卡菌；③ B細胞相關免疫疾病：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等胞內菌，皰疹病毒等。

重症及免疫功能低下患者，初始廣譜抗生素更適合

3. 區分不同感染部位

二、把握用藥時機

早期恰當抗生素治療改善預後（如圖4），抗生素劑量因人而異。

圖 4.

三、如何正確給葯？

圖 5. 危重病人葯代動力學變化

1. 抗生素劑量調整：關注 PK

分布容積（Vd）：決定負荷劑量關鍵要素，負荷劑量 = 分布容積 × 目標血葯濃度，（體液分布，細菌MIC）；

藥物清除率（CI）：決定維持劑量關鍵要素，藥物清除率 = 腎臟清除率 + 非腎臟清除率CInR） × 目標血葯濃度，（高腎臟清除率 ARC、AKI…）；

血漿蛋白結合率：血漿蛋白水平降低，增加藥物清除率及分布容積。

2. 重症患者個體化劑量調整

圖 6.

3. 不同抗生素種類，不同給藥劑量調整。（抗生素PD參數指導給藥方法）

圖 7.

4. 不同病原菌感染，抗生素劑量不同

喹諾酮類抗生素，針對不同細菌，需要不同 AUC/MIC 比率，AUC:MIC 大於等於 30 againstG⁺，AUC:MIC 大於等於 125 againstG⁺

P.aeruginosa-HAP：環丙沙星 400 mg q8h，左氧氟沙星 750 mg qd。

5. 不同感染部位，抗生素選擇種類不同

① 繼發性腹膜炎早期病原菌和抗生素選擇特點

早期病原菌特點：常見致病菌，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌等腸道菌群；少見致病菌非發酵革蘭陰性桿菌及耐葯革蘭陰性球菌。

抗生素選擇特點：主要覆蓋大腸埃希菌和脆弱擬桿菌為主的革蘭陰性桿菌。

② 生理屏障：血-腦、血-胰腺、血-眼、血-前列腺屏障。

③ 解剖結構改變：局部解剖受損，如肺囊性纖維化；糖尿病，血管病變、穿透力、耐葯菌；生物被摸，血栓形成、植入物；膿毒性休克患者藥物組織濃度可降低5-10倍。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重症醫學科主任瞿洪平老師

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