1 李士懋經驗介紹（弟子報道1）
06-13
2012-07-1921:23:03| 名老中醫經驗李士懋教授論血管性痴呆治療*李士懋名醫傳承工作室：張騰王四平 張拴成 吳中秋指導李士懋(石家莊050091) 河北醫科大學中醫學院李士懋教授，為全國第二、三、四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省「十二大名醫」，博士研究生導師。擅長運用中醫療法治療急症、心腦血管病及內科疑難雜症。1病名理解血管性痴呆(VD)是有一系列腦血管供血障礙導致腦組織損害引起的痴呆綜合症總稱，［1］屬中醫「呆證」、「文痴」、「健忘」、「郁證」等範疇。腦是人體的重要器官，在人體生命活動中起著重要的作用，古人對此早有認識。如《素問·脈要精微論》曰:「頭者，精明之腑」。腦為元神之腑，主神明。西漢《春秋元命苞》中有「人精在腦」，「頭者神之所居」的記載。張仲景《金匱玉函經·卷一·證治總則》曰:「頭者，身之元首，人神所注。」明代李時珍提出:「腦為元神之腑」，清·王清任提出:「靈機記性不在心在腦」等，都論述了腦與神明相關，對其進一步分析，腦有主思維、主記憶、主意念、主運動、主任物等作用。腦的特性是腦為清靈之腑，喜靜惡擾，藏而不泄，宜伸忌郁。頭為諸陽之會，居位最高，內含腦髓，主神明以統全身。喜靜惡擾，靜則能發揮其神明之功，以清明內持，動擾則掉搖散亂，無以所從。氣、血、精、津液是構成人體的基本物質，是腦發揮正常功能的物質基礎。《素問·八正神明論》曰:「血氣者，人之神」，《靈樞·決氣篇》雲:「谷入氣滿，淖澤注於骨，骨屬屈伸，泄則補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液……液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消。」「腦為髓海」，清陽所居，腦必須依賴氣、血、精、津液的濡養才能發揮正常的生理功能。2病因病機李老師認為痰瘀互結是血管性痴呆的基本病機。老年人年高體弱，臟腑功能衰退，氣、血、津液不能正常運行、輸布，從而導致瘀血、痰濁的形成。且本病病程日久，遷延不愈，臟腑功能失調，影響氣機的升降出入，久則影響血運。葉天士曰:「初病在氣，久必入血，……久病血瘀。」痰瘀既是人體臟腑氣血失和、津液運行失常的病理產物，同時又易膠結，共同為患。瘀血阻滯，影響氣化，臟腑失去正常輸布氣化功能，氣滯不能運化水液，積液成痰。《血證論》就有「血積日久，亦能化為痰水」之說。痰之為物，隨氣升降，無處不到，阻於經脈，影響氣血的運行，導致二者生成互為因果，惡性循環，終致痰瘀互結共同致病，故有「痰夾瘀血，遂成窠囊」之說。痰瘀形成，可產生兩方面病理變化，既可直接累及腦竅，致清竅失靈，表現為表情呆板，神志恍惚，行為異常，言語不利等元神失聰之症。痰瘀又可阻於絡脈，使臟腑化生的氣血不能上濡腦竅，氣血不足，則腦失所養，神明失用。腦為清靈之府，純者清，雜者鈍。痰瘀不但可蒙蔽腦竅，更能阻礙正常氣血運行，使腦氣不能與臟氣相接，腦失所養而成痴呆。正如《血證論》所言:「血在上，則濁蔽而不明矣」，《辨證錄》雲:「痰積於胸中，盤距於心外，使神明不清成呆疾矣。」說明了血管性痴呆的形成與痰瘀密切相關。血管性痴呆主要繼發於中風病之後，且以老年人多見，因此與中風病有共同的體質因素，兩者發病機理密切相關。［2］何夢瑤在《醫碥》中闡述中風病病理時說:「病自內發，未有不傷其臟腑者。由於火盛則火發，而血與痰壅矣，由於氣虛則氣滯，而血與痰凝矣。痰血凝滯，食亦不化，填壅於腑，則二便不通;阻塞腑氣則昏迷不醒，其重者也。」不難看出痰瘀交結是中風發生髮展及演變為痴呆的病理基礎，而且也是自中風之始即潛發痴呆的隱患根源。現代醫學研究證明，高血脂、血液流變學異常、動脈硬化、自由基增多、腦梗塞均與痰瘀痹阻證相關，［3］而這些正是血管性痴呆的致病原因。李老師在臨床觀察中發現，血管性痴呆患者顯示出不同程度的痰瘀指征:如神識獃痴，表情淡漠，精神抑鬱，神志昏蒙，舉止失度，喃喃獨語，肌膚甲錯，面色晦暗，顏面、四肢老年斑迭出，鞏膜瘀絲縷縷，日夜顛倒，舌暗，苔膩，脈弦滑。現代研究發現，心腦血管病變和體內脂質代謝異常與老年期痴呆有密切關係。正常老年人隨著年齡的增長，其不飽和脂肪酸自動過氧化和脂褐質沉積相應增加。動物實驗表明，脂褐質的沉積造成的生理損害包括迴避反射下降和記憶力下降。［4］隨著年齡的增長，特別是老年期階段，肌體對自由基的清除能力下降，體內自由基堆積，損傷組織細胞，加速人體衰老的進程。［5］現代醫學研究發現，血管性痴呆的病理改變有纖維素樣壞死、脂肪透明變性和微動脈粥樣瘤。［6］這些均與祖國醫學的痰結、瘀血有關。痰瘀貫穿本病始終，既是臟腑功能失調的病理產物，又可作為新的致病因素，產生一系列的病理變化，蒙塞清竅，神機失用;阻遏氣機，氣行失暢;蘊久化熱，擾亂心神;久留傷正，導致正虧。因此痰瘀不除，本病難愈。李士懋教授在臨床實踐中觀察到，血管性痴呆患者的臨床辨證多屬痰瘀互結，儘管有的患者兼有其它的證候。因此指出:痰瘀互結是血管性痴呆的基本病機。［7］王永炎院士在證候的共同特徵中指出:「內實外虛指每一證候的信息群組成而言。『內實外虛』是證候最重要的特徵。所謂『實』，是指最能反映該病機的權重最大的關鍵內容，是群體在某一特定病變過程中所具有的共性規律，是干預的依據。『虛』則指具體某一患者所表現出的一系列個性化癥狀信息，它涵蓋了所有能夠表達個性化的內容，如體質、性情、人格特徵、生活習慣、生存環境等等，事實上是在這些因素作用下所形成的外在表現，對干預原則和方法具有一定的影響作用。需要強調的是，在此『內外』的概念缺乏實際的位置意義，是指證候的信息群組成而言。」［8］血管性痴呆，臨床表現出多種證候，痰瘀互結是其基本病機，即王永炎院士所指的「內實」。3治療原則李老師認為活血化痰是治療血管性痴呆的基本大法。痰瘀既是病理產物，又是導致痴呆發生的致病因素，為病之標。痰瘀證貫穿本病始終，痰瘀不除，本病難愈。正如唐容川在《血證論》所云:「瘀血踞住，……故以祛瘀為治血要法。」陳士鐸更明確提出「治呆無奇法，治痰即治呆」，並提出「開郁逐痰法」，對指導臨床有重要價值。目前大量的臨床報道提示老年期痴呆多痰多瘀，化痰祛瘀治療老年期痴呆確有良效，古方治療此類疾病之癲狂夢醒湯(《醫林改錯》)中，既有活血化瘀葯，又有蘇子、半夏、陳皮等化痰葯。劉氏［9］等認為，瘀血痰濁上犯而阻塞腦竅，是引起老年痴呆的直接因素。大量臨床研究和觀察報告表明，瘀血與痰濁常相兼為患，在老年痴獃等病變中尤其如此。［10］因此，滌痰開竅、活血通絡為本病的重要治法。近年來，中醫痰病及瘀證的研究日趨深入，為我們從微觀上提示化痰祛瘀改善智能的作用機理提供了客觀依據，許多化痰祛瘀葯均有改善心腦血管微循環，增加心腦血流量，降低血粘度，抗動脈粥樣硬化，抑制脂褐素形成和積累等作用。［11］由此可見，化痰祛瘀法是老年期痴呆的重要治法，通過化痰祛瘀促進益智，從而使痰化瘀消則竅開絡暢，腦海得養，神安智生矣。蔡建偉觀察治療血管性痴呆臨床資料62篇，方劑71首，涉及藥物113味，得出的結論是:臨床治療血管性痴呆選用較多的是活血化瘀類，其次為化痰利濕類、平肝熄風類及補益類。痰瘀阻絡，清竅失養是其病機關鍵……［12］李士懋老師在臨床實踐中，恆以活血、化濁為基本大法，在三甲散的基礎上，更增膽星、菖蒲、天竺黃以滌痰;增水蛭、三七、薑黃、乳香、冰片以行氣破瘀，以化痰、祛瘀為基本治則，佐以海藻、珍珠以軟堅散結;黃連以清熱;白芍、何首烏滋補肝腎，養陰熄風，遂形成軟脈之處方，以此方治療VD多例，均取得良好療效。總之，痰濁、瘀血是血管性痴呆的基本病機，在治療過程中，以化痰、活血為基本治則，根據其它兼證，佐以益氣、補腎、滋陰、溫陽、養血等治法，以此為原則治療血管性痴呆，定能獲得良效。4典型病例李某，男，54歲，司機，1999年9月14日初診。腦腔隙性梗塞2次，恢復尚可，一年來智力下降，健忘，不識路徑，不辨紅綠燈，不能繼續開車。繼之言語減少，答非所問。常呆坐，看電視後不知看的是什麼，至不再看電視。脈弦滑有力，舌紅暗。此痰瘀互結，蔽阻心竅。予活血滌痰開竅。陳皮、半夏、膽南星、枳實、石菖蒲、鬱金各100g，白礬30g，天竺黃、茯苓各100 g，川芎90 g，赤芍100g，桃仁、紅花各30 g，當歸、土鱉蟲、水蛭各100 g，蜈蚣60條，全蠍90g，懷牛膝、天麻各100 g，乳香80 g，地龍100 g，銀杏葉90 g，丹參120 g，珍珠粉50 g，炙鱉甲120g，甲珠100g，生牡蠣120 g，夏枯草、海藻各100g。一料共為細面，早晚各1匙。2000年1月17日診。上藥共服4個月，精神狀況明顯好轉，能簡單計數，看電視後故事情節可大致複述，亦可幫助料理家務。脈轉緩滑，尺脈較差。當增扶正之品。菟絲子120g，巴戟天100 g，仙靈脾90 g，肉蓯蓉、何首烏各100 g，鹿茸30 g，紅參60 g，生黃芪100g，茯苓120g，半夏100 g，膽南星90 g，天竺黃100 g，枳實、石菖蒲、鬱金各80 g，川芎70 g，歸尾90g，赤芍、桃仁、紅花各100 g，土鱉蟲70 g，水蛭60 g，蜈蚣40條，全蠍80 g，天麻100 g，懷牛膝120g，地龍100，g，珍珠粉30 g，銀杏葉90 g，丹參、炙鱉甲各120 g，白礬20 g，海藻、甲珠各100g，一料共為細面，服如上法。2001年3月2日診:上藥共服兩料。現精神、智力與常人無明顯差異，其語言及思維近似常人，囑其繼服一料，以鞏固療效。現已上老年大學，能正常聽課及與人交流。按:關於痴呆，薛生白於《濕熱病篇·34條》曾有生動的描述，曰:「濕熱證，七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效，此邪入厥陰，主客渾受，宜仿吳又可三甲散。」薛生白注云，此為「陰陽交困，氣鈍血滯而致，濕不得外泄，遂深入厥陰，絡脈凝瘀，使一陽不能萌動，生氣有降無升。心主阻遏，靈氣不通，所以神不清而昏迷默默也。破滯破瘀，斯絡通而邪得解矣。」此腦絡被阻，靈機不運。脈弦滑有力，舌紅暗，乃痰瘀互阻腦絡，故宗薛生白所云，破滯破瘀，通其腦絡，大隊滌痰活瘀開竅。一料後脈較緩滑，且尺脈較差，乃痰瘀挫後，虛象漸顯。故增益脾腎之品與滌痰破瘀開竅同用。歷經一年半堅持治療，竟獲殊功。
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