2014年 OARSI發布新版膝骨關節炎指南

文獻標題：OARSI Guidelines for the Non-Surgical Management of Knee Osteoarthritis.　　文獻來源：Osteoarthritis Cartilage 2014 Jan 23　　國際骨關節炎研究學會(OARSI)發布的新版膝骨關節炎指南(前一版本於2010年發布)提出了減重、教育和鍛煉等建議，與近年來發布的美國風濕病學會(ACR)指南和美國整形外科醫師協會(AAOS)指南有較大區別。　　例如，AAOS的2013年指南對於皮質類固醇和對乙醯氨基酚膝部注射劑持折中態度，指出缺乏證據；而OARSI指南建議在沒有相關合併症的情況下使用這兩種藥物。近期有關類固醇膝部注射劑的研究顯示，此類藥物可帶來臨床顯著的短期疼痛緩解，顯著優於關節內注射透明質酸。　　同時，透明質酸膝部注射劑在另一項研究中提供了更長時間的緩解，這一發現使得OARSI提出了與ACR相似的建議，將透明質酸膝部注射劑列為「不明確」。AAOS反對使用透明質酸，認為該葯缺乏療效。　　OARSI的建議是基於近期文獻和13人評審委員會的專家意見；多數委員是風濕病學家且多數來自歐洲。委員會對13項非藥物治療和16項藥物治療進行了投票，將其分為「適用」、「不適用」或對膝骨關節炎價值「不明確」(當缺乏證據時)。　　被判定為對所有膝骨關節炎患者都「適用」的治療方法包括生物力學干預、皮質類固醇膝部注射劑、地面和水中鍛煉、自我管理和教育、力量訓練和體重管理。其他獲得委員會認可的治療方法包括對乙醯氨基酚、浴療(採用富含礦物質的熱水)、局部使用辣椒素、步行手杖、度洛西汀(欣百達)，以及在沒有禁忌證的情況下是使用NSAID。　　多種治療方法被判定為「不確定」：針灸、鱷梨-大豆提取物補充劑、軟骨素、拐杖、雙醋瑞因、葡糖胺、關節內注射透明質酸、阿片類、野玫瑰果、經皮神經電刺激和治療性超聲。由於缺乏證據，委員會將利塞膦酸鈉(Actonel)和神經肌肉電刺激判定為「不適用」於膝骨關節炎。　　作者指出，更近期的研究結果已「加劇了對運用諸如對乙醯氨基酚和阿片類之類治療的安全性擔憂，與此同時，支持使用諸如度洛西汀、浴療法和地面運動(如太極拳)的證據正在加強」。　　OARSI比其他組織更加支持生物力學干預，主要原因是當前研究提示膝部角撐和足部矯形器可改善功能，減少疼痛、僵直和藥物使用。另一項試驗支持用楔形鞋墊作為外翻足支撐的替代品。　　與ACR指南相似，而與AAOS的更強烈建議不同的是，OARSI也支持多數患者口服NSAID，但不確定患有心臟病和其他相關問題的患者是否也應口服NSAID。OARSI建議在擔心胃出血的情況下伴隨使用質子泵抑製劑。　　他們指出，萘普生在心血管系統安全性方面似乎優於COX-2抑製劑。雙氯芬酸似乎有更高几率發生肝酶異常，而塞來昔布(西樂葆)似乎較少引起潰瘍但較多引起心血管問題。局部NSAID對於膝骨關節炎疼痛的療效與口服劑型相當而問題更少。　　與ACR不同的是，OARSI還認為局部辣椒素「適用於無相關合併症的患者」，度洛西汀「適用於多數臨床亞型」，儘管不良事件——噁心、疲乏和其他——和「更具靶向性的治療的可供選擇，意味著對僅有膝部受累的骨關節炎且有合併症的患者的適用性存在不確定性」。　　專家點評　　OARSI並未詳述各種療法在聯用時如何發揮作用。這是所有指南的通病。關於聯合治療的文獻非常有限，因此指南只能考慮單獨使用這些療法，然而實際上聯合治療是風濕病學臨床的慣常做法。　　OARSI指南在很大程度上受到了歐洲同行的影響。這並不是壞事，但美國風濕科醫生治療患者的方式並不總是與歐洲同行一樣。例如雙醋瑞因並未在美國上市，鱷梨補充劑也不流行。　　此外，OARSI並未將硫酸葡糖胺和鹽酸葡糖胺分開描述。鹽酸葡糖胺顯然是無效的，至於硫酸葡糖胺是否有效，文獻中尚未得出一致結論。我也不確定是否應當將所有關節內透明質酸一概而論，或許它們之間是存在差異的。一般來說，指南的影響不大。目前已有太多指南可供臨床醫生依循，而且有時候這些指南之間是矛盾的。
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