退行性腰椎滑脫症中醫診療方案（試行）

一、診斷（一）疾病診斷參考1982年Willis的退行性腰椎滑脫症的診斷標準制定。1．腰痛伴臀部疼痛、或和下肢疼痛、麻木。2．X線示腰椎退行性改變（牽拉性骨刺、椎間隙狹窄、小關節增生），無峽部不連表現。3．腰椎前後平行滑移大於2mm。具備1、2和3即可診斷。（二）證候診斷1．風寒濕阻證：腰腿酸脹重著，時輕時重，拘急不舒，遇冷加重，得熱痛緩。舌淡苔白滑，脈沉緊。2．血瘀氣滯證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。3．濕熱痹阻證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動後痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。4．肝腎虧虛證：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，卧則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數。5．氣血虧虛證：面色少華，神疲無力，腰痛不耐久坐，疼痛纏綿，下肢麻木。舌淡苔少，脈細弱。二、治療方案（一）手法1．松解類手法（1）基本手法：腰腿部一指禪推法、點按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾种放松腰骶部部的肌肉，時間可持續3～5分鐘。（2）腰部牽引法：患者俯卧位，兩手緊抓床頭，術者位於床尾，兩手分別握住其兩下肢的踝部，沿縱軸方向進行對抗牽引。（3）腰部屈曲滾拉法：患者仰卧位，兩髖膝屈曲，使膝盡量靠近腹部。術者一手扶兩膝部，，一手扶兩踝部，使腰部過度屈曲，再將雙下肢用力牽拉伸直。2．整復類手法（1）坐姿定位旋轉複位法：（首都醫學發展科研基金項目.課題號：2002-Ⅲ-09）第1步：晃腰推拿。患者俯卧，全身放鬆，醫生雙手置脊柱兩旁，骶棘肌表面，由表及裡，由淺入深，有節奏地推揉骶棘肌，同時使腰段脊柱左右晃動。第二步：定位旋轉扳法：患者坐於特製的治療椅（見圖1）上，腰部放鬆，固定患者的雙下肢，術者一手頂住滑脫腰椎的棘突，另一手從患者健側的腋下穿過，按住對側的頸肩部，先令患者慢慢作脊柱前屈，當前屈至拇指下感到棘突間隙張開時，在此幅度穩住；囑患者向健側作最大幅度的旋轉；同時按住頸肩部的手屈曲旋轉患者腰部，此時常能聽到「咔嗒」聲，術者按住棘突的拇指下也感有棘突跳動。患側側重複同樣的手法操作。第三步：囑患者俯卧於診床上，應用推、揉、滾、拿等放鬆手法放鬆患側腰部及患肢。施術完畢。

圖1腰椎坐姿旋轉治療椅（2）腰椎斜扳法：第一步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放鬆，醫生雙手置脊柱兩旁，骶棘肌表面，由表及裡，由淺入深，有節奏地推揉骶棘肌，同時使腰段脊柱左右晃動。第二步，讓患者側卧位，健肢在上，患肢伸直，健肢屈髖屈膝，術者一肘部按於肩前，一肘部按於健側臀部，兩肘向相反方向用力，當腰部有絞鎖感時兩肘突然用力，可聽到「咔嚓」響聲，然後讓患者健肢在下，患肢在上，側卧位，再次重複上述手法，術畢。（3）抱膝滾腰法：讓患者仰卧於治療床上，屈膝屈髖，雙手抱膝。術者一手抱膝一手抱臀部，將患者下肢抱起，膝蓋緊貼胸部，做腰部前屈翻滾運動。每次10～20分鐘，每天1次。（二）針灸療法1．針刺法：根據中醫證型辨證取穴，可選用體針、運動針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針、等特色針刺療法。2．灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。（三）牽引療法1．腰椎水平牽引：患者平卧於電動牽引床上，固定帶繞腋下固定雙上肢，骨盆固定帶固定骨盆後打開電動牽引開關，啟動牽引。牽引力量一般為患者體重的1/2，牽引時間為每次20分鐘，每日一次，2周為一療程。2．腰椎屈曲位牽引：患者仰卧於四維牽引床上，將雙下肢牽引帶束於膝踝部，調整牽引床，使床尾升高，雙下肢緩慢逐漸升起。角度以下肢伸直與軀幹呈60～90度角為標準。牽引時間為每次20分鐘，牽引力為患者體重的1/2，每日一次，2周為一療程。（四）其他外治療法：如敷貼、熏蒸、塗擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導入法均可應用於此病，部位選擇於腰部、臀部、下肢的阿是穴或有筋節的部位。藥物敷貼、熏蒸療法、塗擦、膏摩、中藥離子導入法可以每日一次，每次20分鐘～30分鐘，2周為一療程，每次治療結束後應用溫熱水將局部擦洗乾淨；刮痧、拔罐療法可以隔日一次，或者每日選擇不同的部位施術10次為一療程。針刀療法、封閉療法適應於有明確固定壓痛部位的退行性腰椎滑脫症者，此疼痛部位即是針刀、封閉療法的施術部位，每周一次，三次為一療程。（五）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．風寒濕阻證治法：祛風散寒，祛濕通絡。推薦方葯：腎著湯加減。乾薑、茯苓、白朮、甘草等。推薦中成藥：可選擇祛風散寒，祛濕通絡類中成藥。2．血瘀氣滯證治法：活血行氣，通絡止痛。推薦方葯：桃紅四物湯加減。熟地黃、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。推薦中成藥：可選擇活血行氣通絡止痛類中成藥。3．濕熱痹阻證治法：清熱去濕，通絡止痛。推薦方葯：四妙散加減。蒼朮、黃柏、牛膝、薏苡仁等。推薦中成藥：可選擇清熱去濕通絡止痛類中藥。4．肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。推薦方葯：腎氣丸加減。熟地黃、淮山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。推薦中成藥：可選擇補益肝腎類中成藥。5．氣血虧虛證治法：益氣養血，溫經通痹。推薦方葯：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生薑、大棗等。推薦中成藥：可選擇益氣養血溫經通痹類中成藥。（六）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠紅外按摩理療床等。（七）運動療法1．腰椎功能訓練：以腰部伸肌、腹肌訓練為主要目的的各類功法操，例如飛燕、仰卧起坐、屈髖抱膝滾床法等。2．康復訓練：運用神經肌肉反饋重建（Neurac）技術加強腰椎穩定性；運用腰椎檢測與訓練系統（MCU）對腰椎運動進行訓練。（八）手術療法：神經根壓迫嚴重出現肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經過系統保守治療無效者，要根據病理變化選取椎板減壓植骨融合內固定，椎管成形術等。（九）根據病情需要，選擇應用脫水、止痛、營養神經等藥物對症治療。（十）固定療法適應症：退行性腰椎滑脫症。固定時間：間斷固定，卧床休息時摘除，下地後固定。固定時間最長3個月。固定器具：型號合適的腰圍或支具。（十一）護理1.耐心細緻向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。2.疼痛嚴重者應卧床休息，癥狀減輕適當進行一些活動。3.病人行走不方便，卧床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲鬍鬚，整理床單位，使病人舒適。4.飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發物及煎炸品。三、療效評價（一）評價標準臨床控制：治療後癥狀體征消失，腰椎活動正常，治療後癥狀積分0～1分，療效指數>90%。顯效：治療後癥狀體征基本消失，腰椎活動基本正常，能參加正常活動和工作，療效指數>70%≤90%。有效：治療後癥狀體征有所改善，腰椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善，療效指數>30％≤70%。無效：治療後癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數≤30％。療效指數＝（治療前積分－治療後積分）/治療前積分×100％。（二）評價方法改良JOA下腰痛治療效果評價標準滿分29分1．主觀癥狀（9分）A～3分、B～2分、C～1分、D～0分（1）下腰痛A、無任何疼痛B、偶爾輕微疼痛C、頻發的輕微疼痛或偶發嚴重疼痛D、頻發或持續的嚴重疼痛（2）肢體疼痛或麻木A、無任何疼痛B、偶爾的輕微癥狀C、頻發的輕微癥狀或偶發嚴重癥狀D、頻發或持續的嚴重癥狀（3）步態A、正常B、雖有癥狀，也可步行超過500米C、步行小於500米，即出現腿痛，刺痛，無力D、步行小於100米，即出現腿痛，刺痛，無力2．臨床體征（6分）A～2分、B～1分、C～0分（1）直腿抬高試驗（包括加強實驗）A、正常 B、30度—70度C、＜30度（2）感覺障礙A、無 B、輕度異常（主觀感覺不到）C、明顯異常（3）運動障礙 A、正常（肌力5級） B、輕度無力（肌力4級）C、明顯無力（肌力0～3級）3．日常活動受限度（14分）A～正常2分、B～輕度受限1分、C～明顯受限0分（1）平卧翻身；（2）站立；（3）洗漱；（4）前屈；（5）坐1h；（6）舉重物；（7）行走VAS評價法疼痛程度疼痛程度標尺長度（cm）分值（分）疼痛程度疼痛表現00無無任何疼痛感覺1～31輕度不影響工作、生活4～62中度影響工作，不影響生活7～93重度影響工作及生活104極重度疼痛劇烈，無法忍受0cm1cm2cm3cm4cm5cm6cm7cm8cm9cm10cm註：病人根據自己的痛覺來判定並畫在數字的下方，最後由醫生患者在標尺上的標註進行評分。如患者標註在6cm上，則「疼痛程度」欄中記2分。
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