方劑學 08講

上節課講到在遣葯組方階段，很關鍵的兩個環節。一個是把握方劑組成的基本結構，這君臣佐使的規律，第二個是配伍技巧，在這章當中，第一節我們重點討論方劑的配伍目的。配伍這兩個字，配，它有組織和搭配的意思，藥物組織、搭配成一個方劑。伍有隊伍、序列的意思。做為配伍來說，我們是利用藥物的功用，它各有所長，因為藥物既是多功效的，彼此之間，功效都有各自的特點，這種特點，它各有所長，各有所短，所以要通過合理的組織，合理的配伍，能夠調整它藥性的偏性，制約它的毒性，減緩它的毒性，增強它原有的功能，或者改變它的原有功能，消除、緩解它對人體的不良因素，發揮它的作用，有相輔相成的，有相反相成的這種綜合作用，使各具特性的藥物群體組合成一個有機整體，以符合辨證論治的要求。總的目的是符合辨證論治、能夠針對病機體現治法，這樣的一種運用藥物的整合過程，中醫學稱它為「配伍」。這是配伍的一種含義，用藥物通過配伍合成方劑，具有一種相輔相成，或者相反相成，產生這樣的綜合作用，這樣使得全方成一個有機整體，以符合辨證論治符合針對病機、體現治法的這個基本要求。 這是對通過藥物配伍成方的一個簡要的歸納。那我們就要討論一下，單味的多功效的中藥，中藥大多數都是多功效的，雖然單味葯從現在觀點來看，含有多種成分，而且在製劑過程中，比如說湯藥，煎熬過程中，它各類成分彼此還會發生作用，它這個功效，多功效的發揮方向，我們需要的往往是部分功效，那樣呢，怎麼控制這個功效發揮方向，是一個很值得研究的問題。

那麼藥物功效發揮方向的控制因素，第一個就是配伍環境，這個很重要的，是個配伍環境。配伍環境就是說藥物通過配伍，控制它的功效向某個方面去發揮。這裡例子非常多，上節課談到的黃柏配伍蒼朮以後，它就可以治療濕熱痹症，濕熱痿症等；通過配伍知母以後，又擅長於清虛熱、降虛火，就成為一種滋陰降火的基本結構，或者說常用的一種組合，這就是通過配伍環境,控制它這個功效發揮方向。

當然，單獨用這個葯有沒有這類作用，有些實驗證明也會有，但是就是說通過這種配伍以後，控制它向這個方面特別發揮一個擅長的特點。

比如象柴胡，我們常說它三大功效：它發散是個解表葯，同時它疏肝理氣又能夠升舉清陽。

發散的時候往往配伍，它配的，比如說柴胡川芎相配，川芎也能發散，由於柴胡的發散的層次要比象麻黃、桂枝、羌活這一層次深一些，所以柴胡往往提它為解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪。羌活這一類，它作用於太陽，散表，那層次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是說，如果說和川芎相配，又兼顧到氣血並調，又能夠通過散表聯合起來，止痛作用較好。但對柴胡的止痛作用，應該是《五十二病方》就認識到了，但是後世逐漸地通過《傷寒論》以及以後的對半表之邪的發散，這麼固定下來。柴胡配防風，這一類羌防類的，基本上就是說，方向就定的走向發散方向，控制向發散方向為主。

作為疏肝理氣葯，涉及到肝臟，針對了肝氣的鬱結，或者肝氣氣機運行不暢。用它疏肝，要考慮到肝臟的一個生理功能，古人強調肝為剛臟，體陰用陽，特彆強調陰陽的平衡，特別害怕陰血不足造成的陽亢，因為肝臟的一個生理特點，李忠梓在《醫宗必讀》里講，「肝，東方之木，無虛不可補，補腎即以補肝」，它的意思，肝多實證，但反過來，「北方之水」，指的腎，「無實不可瀉，瀉肝即以瀉腎」，就是說腎多虛證肝多實證，那肝沒有虛證嗎？我們說肝血不足，肝陰不足，實際上肝血不足，從治法上大多數是從益氣生血，或者補腎精的精血互相轉化來治。而肝陰不足，往往和肝腎陰虛，用滋水涵木的方法來治，直接補肝的方法很少使用，補肝虛，就拿四物湯一類裡面的結構，熟地滋補肝腎，帶有滋水涵木的特點。那肝多實證，為什麼強調它多實證呢？肝以疏泄為功用，藏血為體，體陰用陽，強調兩者協調平衡，如果說肝的功能虛弱，疏泄不及。按其它臟器來講，疏泄功能的衰退是屬於一種虛證，但肝臟的疏泄不及，它往往表現形式是以實證形式表現出來，而且很容易向實證方向轉化。

肝氣鬱結不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降，表現出來的脅肋脹滿，情志不舒等等，都有一種實證的特點，而且很快郁而引起氣機上逆，或者郁而引起化熱、化火，之所以認為肝多實證。

當然陰血如果不足，也會造成肝的陽亢，所以特彆強調肝是剛臟，體陰用陽，強調平衡問題。因此用在疏肝的方裡面，柴胡一般都要用柔肝養血相結合，所以柴胡配芍藥，就形成了調肝的最基本的結構，從漢代張仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，當時用於外邪侵犯人體，在入里過程當中郁遏人體陽氣，使陽氣不能布達四肢，造成的陽郁四逆證，當時是主要用於這個方面，到後來，宋金元以後，這種結構就轉化為治療臟腑方面的肝陰陽失調的調肝的基本結構。四逆散大都用於肝脾失和，柴胡、芍藥是調肝的一種基本結構。因為柴胡恢復它的疏泄，芍藥針對藏血，陰陽雙向調節，符合肝臟生理特點。所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遙散，柴胡疏肝散，很多結構都是體現了柴胡、芍藥的並用，這個結構是調肝的一種基本結構。

這個配伍環境下，決定了柴胡功效向疏肝方向發揮，所以它有一個配伍環境的一個決定，不能說就寫個柴胡，它有沒有理氣作用？它有理氣作用，但是你在針對肝臟的，恢復它疏泄這方面的，疏泄肝臟氣機應用當中，針對肝臟生理特點，充分考慮到疏泄和藏血兼顧，才是一種理想的組合。

柴胡用來升舉清陽，升舉清陽多和升麻相配。這裡面它也有它的一個作用機理。作為升麻、柴胡來講，認識過程，歷史上有個過程，我前面說了，在仲景時代，這柴胡認識到它止痛，這是從《五十二病方》開始就認識的，從《傷寒論》的用法，以及同時代《神農本草經》都沒有提到柴胡的升舉問題。象升麻來講，升散很早認識到了，仲景方里開始用它的升散。在唐代，對升麻清熱解毒的作用很重視。到了金元時代，升麻、柴胡的結合，認為是一種升舉的，特別是對虛證升舉的理想結構。當然像普濟消毒飲這些用昇陽散火，聯合用也有的。但是從對臟腑的氣機的升舉來講，它是根據中醫基礎理論來的。李東桓是強調補脾的，補脾胃，補土派，作為人體的氣機升降來說，整個的五臟六腑形成一種整體平衡，和各系統自身的平衡，有這兩個特點。

人體的氣機升降中間，有三組主要矛盾。

一個是心和腎，腎藏精，心藏神。心神可以控制腎精，如果心神發生問題了，也可以引起腎精的變化，心動則神搖，神搖則精泄。我們很重視在這個心腎相交當中，對心神、腎精的一種調節，精和神它本身是生命的基本物質，以及生命活動外在的很重要的表現和控制因素，所以把它叫做升降的根本。古人說，心腎，心火下交腎陰、腎水上濟心火。這裡的水火，本質上是心神。這的問題說起來就複雜了，心火怎麼是主要反映心神呢？人體之火有兩把火，一把是腎臟的，叫相火，命門之火，一個是心臟的君火，君主之官，它這個火是君火，古人很樸素地認為火對於人類非常重要，最基本的兩大功能。一個是屬於溫熱功能。能量、能量來源、熱力的來源，所以說五臟之陽氣，非此不能發腎陽，命門之火，是全身熱力來源。另一把火也是非常重要的。是對外在世界的一種反映能力：君火。所以比喻火是藏在心中的。比如心竅。心，形狀像個荷花，還沒開方那種荷花，蓮花。你看那菩薩都是坐在蓮花寶座上的那這個就是表示佛祖心中留。心裏面有個竅，心竅。那火通過心竅照出來，照到什麼，就反映到什麼。所以人的君火的作用，「涵藏於心，燭照萬物」，能對外界正確的反映。不正確就產生兩種可能：

反應錯了，那是神智錯亂了。 還有一種可能，照不出去了。照不出去就兩個原因，一個原因火慢慢地物質基礎不夠，要滅了。虛證，精血不足了，物質基礎不夠了。還有一種可能是什麼，心竅被閉上了。照不出去了。比如說不管寒熱之邪蒙蔽心竅，當然還由於封建時代的意識，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外圍的那層，也叫心竅，那是燭照萬物的直接那個窗口，照出去那個口子蒙蔽住了。由於心要清靜，最怕穢濁，所以凡是神智昏迷，神誌異常，兼加痰濁，穢濁越多，昏迷程度越深；昏迷程度越深，開竅當中豁痰開竅這一類葯就用得越多。比單純的熱邪，邪熱蒙蔽，從昏迷深度來說，是不如這種痰熱蒙蔽，痰濁蒙蔽，這就是這個心火下交腎陰失職的君火，出現心神對腎精的控制失職。 腎精，腎水要上濟心火，使心火不亢，心火下交腎陰，使腎水不寒，形成了一種升降的對立統一。所以治療很多心腎病變，採取交通心腎，交通水火，水火既濟，這是升降的根本，涉及到生命的最基本物質，和最基本的控制能力。

人體升降第二組矛盾呢？脾胃。脾胃把它稱之為升降之中軸，有的叫中樞，過去叫軸。每個車上都有根軸，這根軸是起什麼作用，起平衡作用，脾主升清，胃主降濁。由於它在中焦，所以這一個升降，涉及到全身的升降的一種平衡，其它臟器的失衡，往往影響到脾胃的升降的失衡。 這是第二組，升降，叫它升降之中軸。

第三組是肝肺。肝肺是升降之外輪，外面兩個輪子。肺其位居上，其位居上的它以降為主，雖然它宣發向上向外，肅降向下向內。自身形成對立統一。在整體中，它又是以降為主。因為它的降，它才能夠使得人體氣血津液由上達下，下行。既能通調水道，又能助心行血。 肝呢，居下焦，下焦主疏泄，廣義的疏泄，包括了向上向外的升發，包括了向下向內的疏泄，狹義疏泄。這名詞它有一個廣義狹義，所以這一點，疏泄升發構成了肝臟自身氣機升降的平衡，同時在整體當中，肺的肅降、肝的升發，又形成一個整體的平衡。 在生理上，大家都有這個體會，兩個人一生氣吵架了，肝的升發，升的發太過，大家一勸，不吵架了，吵架停止了，氣喘還在不停的進行，為什麼？肝臟升發太過了，肺氣降不下來，這樣兩個對立統一，互相有個制約問題，如果肺氣不能正常肅降，降不下來，升發也會異常。你感冒風熱，可以頭痛目赤，肝升發太過，肺氣不降，在咳嗽，肺氣降不下來，降不下來制約肝的升發，不夠，它就升發太過，咳喘的病人會胸悶，肝疏泄會受到影響，所以我們在治療咳嗽，你看很多用藥裡面，桑菊飲，桑葉和菊花在裡面做君葯，疏散風熱，疏散風熱葯太多了，大家看中藥學上的疏散風熱的葯很多，為什麼偏偏選這兩個葯，這兩個葯歸經都是既過肺經，又過肝經。既能夠清肺、肅肺，清肺包括疏散風熱，肅肺，肅降肺氣，止咳，又能清肝、平肝。所以今後學到桑菊飲和羚角鉤藤湯，體會一下這兩個方里都用桑葉和菊花，就理解這種配伍結構了，就理解這種配伍結構的意義。否則你一說桑葉、菊花疏散風熱，當然了，桑菊飲是疏散風熱的，那你就沒有古人精心選擇這種藥物配伍，它的目的。

就把這種配伍的技巧這個環節，把它忽略了。在升降的，剛才說到三組，你看，一個升降的根本，一個升降的中軸，一個升降的外輪，有點像什麼？有點像一架生命之車。古人沒有現在的汽車，有個圓的方向盤開著跑，古代是拉著類似於，不管再早的戰車那一類，到後來的車，基本上都是兩根槓桿，兩個輪子，中間一個軸把它連起來，成為車子的最基本結構。所以它就是用這來比喻升降。作為升來講，最主要的氣，一個肝氣的升發，一個脾氣的升清，這是最主要的兩股氣，至於當升麻的作用可以協助脾的升清，升脾陽，肝呢，可以幫助肝的升發，升發肝的清陽，作為脾的清陽、肝的清陽同時升發起著協同作用，當然升舉能力最強了，對這個認識是在方劑學這種藥物配伍的運用當中，到李東垣時代開始成形，以後這兩個結合升清成為一個基本結構。所以從柴胡這個例子來看，配伍環境，決定了它功效發揮的方向，決定了你想它向哪個功效發揮方向去努力。這種配伍結構。象我們講這個多功效的藥物，比如說桂枝，調和營衛，調和陰陽，這都是在桂枝芍藥同用的情況下，古來這些方很多。後面講到桂枝湯，要講到它調和營衛，也調和五臟陰陽，這種基本結構都是以桂枝、芍藥作為基本結構。你用它來止痛，現代藥理實驗也證明，桂枝和細辛同用，從古代的當歸四逆湯，仲景，到孫思邈這個獨活寄生湯，這裡很多方都是桂枝和細辛同配，現在實驗也證明，它鎮痛效果提高很快，比單味藥用要高得多。那你就單寫一個桂枝在那，病人頭痛，你說我加減，寫一個它是止痛，它是在什麼配伍環境下，向這個方向發揮作用呢？它又受這種配伍環境的影響。象用桂枝溫陽化氣的方很多，不管是苓桂朮甘湯、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白朮相配伍，這結構後面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以變化，這基本結構加甘草，就是苓桂朮甘湯。中焦呢，中焦陽氣不足水飲內停，如果豬苓澤瀉配上去，作用點就變成在下焦了。還是陽虛不化，水失助瀦留，但是在下焦。所以它是一種基本結構，後世應用這類結構就很多了。很多衍生出來的後世方劑。

桂枝如果我側重用它來平沖降逆，屬於這種陽虛，虛寒之氣之上逆的，那桂枝甘草湯，因為這是內生之寒，溫必兼補。桂枝甘草相配。如果陽虛，兼水濕上逆，水氣上逆，和茯苓相配，這是常用的，而且茯苓還必須大劑量。後面要講到這一配伍，還和它用量特點有關。

如果要用桂枝用它溫經活血，或者丹皮，或者桃仁，都要這一類的相配。這一類方，你看它一出現，肯定它是朝那個方向去的。

所以從這個桂枝多功效的配伍，配伍環境決定了它功效發揮方向，當桂枝和麻黃同時出現在一個方里的時候，不管是麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯這些，一看這個結構，那絕對是風寒較重，發散風寒。相當於附子無姜不熱，桂枝、麻黃相須，它才是能夠增強這個發汗作用，為什麼呢？你看發汗的機理，陽加於陰謂之汗，汗為心之液，從陽氣蒸發陰液出來的過程，成為汗的過程，因為出汗是手段，目的是祛邪。出汗的過程要經過哪些？要經過陽氣作用，溫分肉，肥腠理，司汗孔開合。這樣出來。桂枝擅長解肌，解是鬆動，肌是分肉，肌肉和肌肉之間它有膜，隔開分肉，實際上它屬於三焦系統。然後到皮膚，皮毛，才有腠理毛竅，麻黃擅長於開竅腠發汗，腠理毛竅，強行打開腠孔，桂枝擅長於鬆動分肉，蒸發陰液向外，所以叫解肌發汗。如果單用桂枝，單用麻黃的葯，發汗力量都不大，那《傷寒論》里這類方很多。用桂枝有七十多個方，用麻黃都有十幾個方。那就是說這兩個連用的時候，大大增加這種發汗解表作用。古人不像我們有現在這個邏輯分析，非要這樣一步一步，那個時候你想，竹板上刻字，說多了話刻起來好麻煩。簡要。到後來歸納它都叫相須。實際上是一種協同作用。這就是配伍環境，指揮了它的功效發揮方向。這些例子，歷史上應用這些葯非常多。這是談到配伍環境的一個決定。

第二個，用量特點也是我們要充分重視的。中醫的用量，包括用藥的用量，包括診斷中間中醫也有它的量的概念。這個將來我們講座再討論這個問題。這裡集中談遣葯組方的藥物的用量。而主要談，用量對功效發揮方向的控制因素。很多藥物，它多功效，往往受它的，既受配伍環境影響，也受用量特點影響。象較體現古人配方規律的，用茯苓它有平水氣上逆，平沖降逆作用的話，量都很大。你看在《傷寒論》里茯苓用量較大的，都有水氣上逆這個特點。就柴胡來說，柴胡用在發散，一般來講，仲景都是用到他用量範圍的較大量。三錢以上，或者三兩以上。發散，散半表之邪。後世很多醫家用柴胡，在他本人用量範圍，都是用在散邪上量都較大。如果有時候大劑量用，有些醫家，它不是用在散邪，它要經過炮製來控制它的因素，後面還有一種炮製控制它的功效發揮方向。多種因素的控制。作為疏肝理氣，一般都是中等劑量。

我們現在用柴胡，你用到15克，絕對發散了。走表，走半表半里，發散去了。散半表之邪。用到9克，12克，這一類，那疏肝理氣，中等用量。你方開對了，你用量用得很大，現在有些用量是盲目用量，越用越大。根本不考慮不同的藥量，對於它多功效中間功效發揮方向的影響。所以柴胡如果用來升舉。不同的醫家，你看李東垣用在補中益氣湯，張景岳用在舉元煎這一類的，裡面有升舉的葯，張錫純用在升陷湯里一些升舉的葯，都是小量。張錫純算是用量大的醫生了吧，石膏這些，有很多一斤一斤地用，但是他在用在升陷湯裡面，一看那比例上，一錢。在他用量比例，就是很小的。所以要升舉清陽，要小量。一個方開對了，所以我有時出題考試學生，補中益氣湯處方分析，或者判斷題，病案，出個補中益氣湯證，下面開個補中益氣湯加減方，我故意把柴胡用量開到10克以上，就看你學生是否改得了這個錯誤。那就不同的用量範圍，決定了功效發揮的不同方向。這種情況多。我們常說那銀花，銀翹散里用它來輕清宣透，清涼解表。但是整個銀翹散，你看銀花、連翹好像是用一兩，但整個作成散劑以後，一次只抓出來總量的六錢，很小呀，分到銀花連翹頭上相對小了。但是你要看，銀花、連翹用在清熱解毒功效的發揮，治療瘡瘍腫毒方面，一般最小用量都是五錢。很多一兩、二兩地用。所以現在你看，一開到清涼解表方的時候，銀花、連翹很多30克30克那麼寫。當然它可以解釋現在藥物質量差，是不是全差呢？是不是這種用量的功效控制不住方向。至少說明你心裡不明白。藥量對藥物多功效的功效發揮方向的控制這個作用不清楚。

所以用量特點是很重要的。比如陳皮這個葯，它基本上大家用起來，有點像甘草這個和事佬一樣。很多方劑里有。特別是像汪昂《醫方集解》裡面，喜歡到處添陳皮。但你不要忘了，他添的量不多，起到一種行氣化濕，特別有一種舒展氣機的作用。所以人們說它欲升則升，欲降則降，欲泄則泄，欲補則補。學生有的時候問，這個究竟是什麼作用？陳皮是個什麼作用？我想了想，給他們打個比方，比如說，它這種理氣以後當然增強這個理氣以後調整功能，增強補泄作用，這有時候還好理解一點。補藥用它可以補而不滯，泄藥用它舒展氣機。氣行則消除病理產物順利，氣機舒暢則容易達到效果。

升降呢，你說它究竟是升還是降？它有點像什麼呢？你看大家在建築工地上，地上打個洞，拿綱釺直照往下打，打得下去嗎？都要往下敲一下，搖兩下，又敲一下，搖兩下，它就向下。如果地上釘了一個木樁，或者鋼釺釘在地上，你要把它拔出來，光是直著往上拔，拔得出來嗎？拔不出來。你需要拔一下，搖兩下，再拔一下，搖兩下，它就出來了。我就說，這種升降當中，陳皮就起到搖兩下的作用。那搖兩下的作用，欲升則升，欲降則降，能夠增強它這個方面功效發揮。但是這個是用量不大的。基本在方中都是作佐葯這一類的。如果它要來作君葯，像橘皮竹茹湯，那裡面要注意用量特點。它來和胃，這種理氣作用，像和胃這個，降逆這方面，治嘔吐。這方面用都是大劑量。現在一開都是20克以上，它才有效果。包括竹茹這些，雖然很輕，你都要較大劑量才行。不是說方背下來就行了。要注意它的用量特點。一個方要注意用量特點。

有的學生方背了不少，到臨床開出來的葯很清楚，用量上不知道。你說它那個效果怎麼能好？這就是動手能力。所以老在說學生動手能力，不是光是在一個你會量量血壓，你會打打針，輸輸液，你會作現代診斷那一套，中醫的動手能力，這個鍛鍊。包括理論提高和實踐當中的應用。像這一類的，由於一些教學的特點，不強調這個。那談何動手能力呢？所以用量特點是多功效單味中藥，在功效發揮當中，控制因素里的很重要一點。我想通過舉一些例子，在掌握中藥基礎上補充這一知識，對於後面方劑結構分析有一定好處。

第三個炮製方法，這點可能都比較清楚。中藥學裡面藥物都有相應的炮製。現在作為中藥學很少，離臨床實用差得比較遠，還要參考有關的書籍，有關醫家的醫籍。作為方劑學上面，很多要忠於原書對這個葯的炮製方法。要注意這個。所以像跌打損傷裡面，很多方大黃用的量都很大。那為什麼它的功效方向，不是主要向泄下發揮呢？它往往酒制，用酒制走血分。它反而瀉下作用就減緩了。當然後面還要講煎服法。煎服法它又不是後下。所以它加上這個以後，就控制它向血分。活血化瘀這方面去了。因為它指揮它功效方向，這個和炮製也很有關係。我們剛才說像柴胡理氣，它這個作用氣分當然為主。你要控制它的話，它向血分去也用酒，用酒制。為什麼李東垣的復元活血湯，他用柴胡用得很好。同一個人。升舉用量很小。他用生柴胡用量很小，升舉，他用這個復元活血湯，跌打損傷用柴胡，用量五錢，這在李東垣用量的範圍內不得了。那是大劑量。他這用來治療跌打損傷引起損傷胸脅，痛不可忍，所以炮製方法決定了一個功效發揮方向。這裡例子太多，只能簡單舉一點，為什麼棗仁炒一炒治失眠，如果生的，它治好眠，所以開那個方子上面，沒有炮製的規定的話，怎麼不影響功效發揮方向？我們用麻黃，生麻黃髮散，炙麻黃宣肺平喘止咳這方面擅長。如果風寒感冒，既要發散，又要宣肺，發散不想它太重，那開麻黃絨，藥店里不是有那個東西，咚咚咚一敲，麻黃油揮發一些了，那減緩它發散力量。那就發散、宣肺兼顧。麻絨，這類簡單的炮製方法，都對它的功效有直接的影響。所以過去的中醫很多，自己家裡比如開個藥房，過去傳統是這樣。它用哪個葯，用什麼炮製？它都會把握。那就形成一條龍的服務了。這是保證療效的很重要的一些因素。當然，按這類的一張方開下來，配伍環境，用量特點，炮製方法，再結合後面煎服方法，劑型選擇等等。你說你五分鐘開個方，你行不行？不可能。再說用電腦，也不可能。也是仔細要琢磨分析的，根據每個人的病情。

煎服方法前面我舉過一些例子了。煎藥、服藥方法。對功效發揮方向的影響。這個方向，還包括對副作用產生不產生這個影響。比如《內經》說，「治寒以熱，涼以行之。」「治熱以寒，溫以行之。」服法方面的反佐用法。這個臨床上很實用的。你要服用這種溫葯，薑桂附這種溫熱葯。你把它放涼一點，不要乘熱喝。葯大家有些都叫乘熱喝。有些不能乘熱喝。放涼一點喝，副作用小。臨床反映得很小。所以這個服用方法，那是醫生開醫矚的時候，叫病人應當遵守什麼？對於你功效發揮來說，是個很重要的因素。

煎藥方法，我們談了像銀翹散一樣，煎時間長了，就不是治療風熱外感的方。就是傾向於清熱解毒方面的作用。這類對於煎藥來講，服藥來講，古方里很多很認真，如九味羌活湯，同樣的方，同樣的量，原書在《此事難知》裡面，記載張元素的用法，它要「急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也」。急汗，病很重，外感風寒濕較重，那就急汗，要它發汗，那就要熱服。熱服就是趁熱喝下去。同時還要仿照仲景方法，喝點熱稀飯，或者熱開水。幫助發汗。緩汗溫服，它是指的對這個病比較輕，風寒濕邪比較輕，開了這個方以後，服藥的時候溫服，不要趁熱，不要太燙，溫的時候喝。而且你也不用湯投之也。不用喝稀飯，喝湯。你看，這同樣一個方，服用方法不同。它功效發揮的大小有影響。直接影響到你的療效。

當然還有一些情況，服法和注意這些使用來說，比如有個常用藥叫吳茱萸，吳茱萸大家都知道，常用藥。它既能疏肝，又能溫肝胃之寒，還能降逆，降肝胃濁陰之氣上逆，很好的一個溫肝胃，降濁陰，這樣一個葯，本身是可以治療胸悶，肝經濁陰之氣上逆，胸悶、頭昏、頭痛。也有和胃降逆止嘔作用。但它的副作用反應的現象也是這個，副作用反應出來，喝了以後，有時候過了一二十分鐘，開始頭昏、胸悶、噁心就開始出現。那病人就不敢吃了。他說，我本來就這方面不舒服，現在更厲害了，不敢吃了。發現這個問題，我是在八十年代後期，八八、八九年，帶年輕老師一起到基層看病去，我們四川省有個劍閣縣，這個地方盛產吳茱萸，他們說都拿到外面去賣了。收購藥材的很多都跑到這個地方買，但我想起來我在藥房，我在看病時開的方子，開了兩天，藥房就說吳茱萸缺貨，沒了。吳茱萸應該是用，六陳，歌裡面，陳者良。麻黃、狼毒、枳殼、半夏、陳皮、吳茱萸，這是要放一放，不是新鮮的拿下來就用，陳者良，要陳久一點才效果好。我說你們這裡這麼多，你們怎麼不會自己也用呢？自己又不買，賣出去當然是可以的。但是你們賣得太便宜了。我了解，成都荷花池藥材市場全國有名，吳茱萸當時是128塊一公斤，當時價，八十年代。他們那裡賣出去15塊錢一公斤。我說沖這個價，我都願意到這裡來做藥材生意了。所以很多人到那裡去收購吳茱萸，你們為什麼不用？後來有一次給他們講座，一個小時，就是縣裡學術講座，用一個小時去講吳茱萸的應用。按吳茱萸的用法來說，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，減輕它的毒副作用。比如說，有三個方面，過去也是書上、教參這些，你看其他醫生都應用了，

首先一個，喝吳茱萸不能夠乘熱喝，要放涼一點喝。這在《內經》告訴我們的。吳茱萸是大辛大熱的，治寒以熱，涼以行之。服法上的反佐。

第二點，用吳茱萸最好配黃連。這多少年人們總結到的一種配伍規律，不僅僅左金丸裡面這樣配伍，而且反過來，左金丸里的黃連和吳茱萸有個相惡配合，黃連在實際應用中，可以減弱、控制吳茱萸的毒副作用。同用以後副作用會減輕。現在包括吳茱萸湯這一類，當歸四逆加吳萸生薑湯這一類，我用吳茱萸，寫了吳茱萸我後面都跟一個葯，跟個黃連，寫上吳茱萸，比如開六克，吳茱萸不適宜太多，6~9克這個就不錯，後面總開個3~4克的黃連。就像我開附子，後面都跟著芍藥，這個配伍環境能夠控制它的副作用。這是第二個要注意應用的。

第三個呢，喝了這個葯以後，先關照病人，喝了葯你在床上躺20到30分鐘，休息一下。他可能能接受。而且躺的時候，如果出現胸悶，有點頭昏，告訴他這是正常的，一會兒就過去了。講這麼兩句關照的話，大有好處。你如果不說這個，他一喝，藥物有的這一些反應，它出現了。他一想，哎呀，我吃這個葯以後頭昏胸悶厲害了，肯定這個葯出問題了。喝了一道，下一道煎熬好不敢喝了。你要是告訴他有這種反應的可能性，你躺一二十分鐘就過去了。那他一喝，躺了，如果有一點這個感覺，唉，這醫生估計得還挺准，以後他更有信心吃你的葯。所以講不講一句話的效果很不一樣。

目前來說，用方涉及多種因素，剛才涉及到一些醫囑了，現在大家注意很少，很少教給學生，大生產教育，課堂上這些實用的東西涉及得少了。所以在這類不知道的情況下，你往往遇到病人來，唉呀，我頭昏胸悶更厲害，還想吐，你這葯是不是開錯了。年輕老師一聽就是無所措手足，所以這一類，煎法、服法，它是直接影響到功效發揮的方向。

劑型選擇也很重要，九味羌活湯為什麼叫湯？如果讀那個原著，多讀幾行字，你就會發現，後面寫的這個方，九味羌活湯治雜病如神，包括了痹證，裡面寫了，痹證。而且治痹證它說，「用丸有效」。用丸劑更好。要用丸劑才有效。所以七十年代曾經出過九味羌活丸，主治裡頭一條還是寫的治感冒，外感風寒濕，人們就說，九味羌活丸這個治感冒好像效果差，我記得我工作當時那個醫院，曾經買來九味羌活丸，賣不掉，過期了倒掉。那個年代。後來慢慢我教方劑以後逐漸慢慢才恍然大悟，那是用於痹證要作丸劑，痹證和感冒是兩個病。治法上一個是用藥時間要長，痹證不是你一付葯兩付葯就好了。所以不同的劑型，後面要講到劑型，劑型有它適用的一個標準。不同病、不同葯、不同特點，採用不同劑型。並不是單純一句劑型改革口號，什麼都適應改革。改革當中要適應它，這是我們科研需要研究的。既保持療效，又要方便服用。這個才行。但這其中的份量裡面，療效是第一的。不是光方便。方便就拿一些那葯嚼就是了，對吧？你會作這劑型的選擇，劑型是歷代的醫家，我們的祖宗們，一代一代摸索出來的成果，現代化以後，我們手段更好了，那你應該更方便服用，更節省藥材，同時療效更好，這才是前提。所以象劑型不同，這個是不同。後面因為劑型更換變化還要討論，還要講，所以這裡就舉這一個例子。

所以藥物功效發揮方向的控制因素很多，我這裡僅先總結這幾個方面，因為這幾個方面是直接聯繫到我們具體方劑。大家在學習、討論、講解，研究方劑時最關鍵，一定要注意。否則是你講的書上的方，而不是講的實用中的方。這是有區別的。學生雖然全背下來了，回去他用不一定有效。所以有些對方劑的療效，學生動手能力這些，我覺得這些都是實在的，具體的。