骨哥手術課堂：內外側髕骨不穩的優選術式

06-13

髕骨不穩是一個常見的致殘性疾病，可能由暴力創傷引起，但大部分是由於原有的解剖發育異常，其中，反覆髕骨脫位最主要是由於內側髕股韌帶（MPFL）不完整所致。目前對於內側半脫位和外側半脫位均有較好的手術處理方法，但對於內外同時不穩的報道較少。於是，來自 Mid-Michigan Orthopaedic Institute 的 Saper 等教授報導了一例雙側髕骨不穩的病例，並引出了相關的手術技巧。該文章發表在 2016 年 8 月的 Current Orthopaedic Practice 雜誌上。

病案報道

53 歲男性患者，訴長期左膝前部疼痛。7 年前行關節鏡下外側支持帶松解術，術後開始疼痛至今。5 年前行外側支持帶修復術，術後疼痛和關節不穩依舊存在，再次行修復手術。以上手術緩解效果差，髕周疼痛持續，影響日常生活。

查體，膝關節活動度為完全伸直至屈曲 135°，在伸位和 30° 屈位時，可見輕到中度內、外側髕骨半脫位。Q 角 8°（正常範圍），Caton-Deschamps 指數 1.17（提示高位髕骨），影像學無陽性發現，Kujala 評分為 58（衡量髕骨韌帶功能的指標，分數為 0～100，越高越好）。

術前再次檢查：全伸位髕骨內外側被動應力試驗示雙側半脫位，幾乎達到髕骨寬度的 100%；30° 屈曲半脫位大於 50% 的髕骨寬度；45°屈曲位未觀察到髕骨脫位。關節鏡檢查示內側股骨髁 Outerbridge 2 級軟骨軟化。

全伸位時外側支持帶鬆弛如圖 1 A 所示，30°屈曲半脫位如圖 1 B 所示。

圖 1 A. 完全伸直位時外側支持帶鬆弛；B. 30°屈曲位時髕骨半脫位

手術技巧及術後情況

單純自體半腱肌肌腱移植物通過股四頭肌淺層深面隧道穿過，用 4.75 mm x24.5 mm Bio-SwiveLock 的縫合錨釘，橫行固定於內外側髕股韌帶（圖 2）附著點（圖 3～4）。同時，讓膝關節屈曲 60 度，使髕骨置於滑車中，來維持移植物合適的張力。

圖 2 內側髕股韌帶示意圖

圖 3 移植物置入模式圖，單個半腱肌自體移植肌腱被橫行放置在股四頭肌遠端

圖 4 A. 移植物於筋膜下通道經過股四頭肌，置於肌腱前膜下；B. 內外側分別與內外側髕股韌帶附著點相接

圖 5 關節鏡下可見無髕骨半脫位

術後 3～4 周后半負重運動，並逐步加強力度。

術後 24 月，患者股四頭肌和腘繩肌力量恢復，無髕骨不穩現象，無膝蓋疼痛，無其他併發症，影像學未見異常。Kujala 評分增至 81，各項功能性評分良好。

評價與應用

以往報道髕骨雙側同時脫位的病例較少，僅有的一些病例主要的處理方式，是在兩側用兩個自體移植物同時分別重建。

2014 年，Kusano 醫生在亞太運動醫學雜誌上報道了一個病例：一個 40 多歲的女性，在多次髕骨手術後，出現了前膝疼痛和髕骨內外側不穩。用半膜肌健和股薄肌健同時分別對 MPFL 和 LPFL 進行重建，在 45 度屈膝位置對移植物進行固定，術後 MRI 示在膝關節屈曲時外側髕骨移位有改善，但內側髕骨滑脫仍舊存在。隨訪 2 年，雙側不穩和膝蓋疼痛均明顯消失。手術示意圖如圖 6 所示。

圖 6 內外側髕股韌帶重建的示意圖

前期用兩個移植物的病例在結局上雖說與本文所闡述的解決差距不大，但總體來看，本文的術式依舊有著許多明顯的優勢：

1. 本病例只用一個移植物（半腱肌肌腱），對患者的創傷較小。從技術上來說，本病例避免了在髕骨上開一個骨通道，螺釘，鉚釘等，大大減少了醫源性創傷，減少了髕骨骨折的風險。

2. 為了保留正常的運動性能，本病例採用的方式是嚴格按照 MPFL 重建的原則來確定植入部位和張力控制。研究表明，最好的方式是將植入物的兩個遊離端接在原有的解剖結構上，也即內外側髕股韌帶附著點，使得屈曲 0°～30°時，植入物長度保持不變。不恰當的股骨附著處位置和移植物長度大大增加了髕骨關節的作用應力。

3. 本例在膝蓋屈曲 60°的體位下進行植入物遊離端的固定，這也符合當前研究的結論，即此角度下對膝關節運動和髕骨運動的影響較小，且可以避免移植物有過高的張力，減少骨關節炎發生率和疼痛感。

總體來說，本病例通過一則雙向髕骨滑脫的病例，採用單個移植物穿過股四頭肌進行內外側關節的限制，術後通過臨床觀察和關節鏡下評估，均顯示應力下髕骨滑動較少。相對於先前在兩側同時重建的結果來說，各個功能評分都更佳，穩定性更好。功能性評分也在 2 年的隨訪後達到了最佳的結果。

責任編輯 | 陳曦

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