耳鳴掩蔽療法

耳鳴掩蔽療法

武漢大學人民醫院耳鼻喉科 (武漢430060)黃治物

耳鳴病人如果留意就會發現一種普遍現象，即處在嘈雜環境中，耳鳴響度感覺降低甚至完全消失，而在夜深人靜時耳鳴則顯得非常明顯而心煩。這是因為嘈雜的環境聲對耳鳴起著掩蓋作用。談起耳鳴的掩蔽問題，一般認為是用外界聲音來掩蓋耳鳴，實際上這僅是一種很古老的經驗之談。在過去很長一段時間裡，只是停留在利用掩蔽現象上，與我們這裡要闡述的耳鳴掩蔽療法有著本質的差別。這是因為隨著對耳鳴認識的加深及製作掩蔽聲音的技術改進，耳鳴掩蔽已由以前的偶然性及暫時性掩蔽現象（即暫性緩解）的結果發展為針對性較強、較系統的長期緩解甚至完全抑制耳鳴的治療方法，即耳鳴掩蔽療法。現在如果要對耳鳴掩蔽療法下定義的話，則可描述如下：通過對耳鳴性質的系列測試後，選擇與耳鳴音調響度相匹配的特定外界聲作為掩蔽音，在醫生的指導下聆聽掩蔽音以達到抑制耳鳴或緩解耳鳴癥狀的方法。

早在公元前400年左右，希波克拉底（Hippocrates）就曾論及外界聲音可以抑制耳鳴這一現象。大約在1825年，醫學聽力之父Itard首先提出並應用聲掩蔽來緩解耳鳴，提出外界聲干擾耳鳴是最有效的緩解耳鳴的方法，且描述掩蔽聲是能夠被患者容忍的某些類似於耳鳴的聲音。當然由於在他那個時代缺乏對耳鳴性質測試的儀器及製作用於耳鳴掩蔽的聲音技術手段而大大地妨礙他對耳鳴掩蔽治療的繼續深入研究，並始終難以形成一種有效治療方法。今天，我們可以對耳鳴性質進行測試，並且可獲得與其匹配的各種不同的聲音，以及在實驗室可以將其複製下來供患者使用。這些使我們能夠發展耳鳴的掩蔽治療。下面就耳鳴掩蔽療法的作用機制、影響因素、治療方案、推薦治療模式、常見錯誤以及應用範例等進行闡述。

需要說明的是，有學者認為，耳鳴掩蔽不需要音調相同或相近，而是用白雜訊就可起到掩蔽耳鳴的作用。甚至本書前半部分的內容也是這樣。但筆者的觀點同多數學者一樣，仍然認為，掩蔽聲應該與耳鳴音調相同或相近。顯然，這是一個有爭議的問題，有待進一步研究。

一、 掩蔽療法的機制

掩蔽療法既然是用一種聲音掩蔽耳鳴聲，有些醫生和患者就要問是不是一種物理療法（理療），或者說是一種「以毒攻毒」（一種聲音克制另一種聲）的療法。回答當然是否定的。如此理解，歪曲了耳鳴掩蔽療法的實質和內涵。

首先，讓我們來了解一下聲掩蔽的生理機制。關於聲掩蔽現象發生的部位，在耳蝸、聽神經及各級聽覺中樞都找到了實驗證據。如耳蝸基底膜是最先開始產生掩蔽的解剖部位，較強掩蔽聲引起基底膜的較大振動使測試聲引起基底膜的較小振動不易被察覺而產生聲掩蔽現象。在聽覺神經系統，掩蔽雜訊能夠使各級中樞的部分神經元誘發放電受到抑制，也能使聽神經、腦幹及皮層誘發電位的閾值提高、振幅減低。這些事實可在一定程度上對聽覺的掩蔽現象提供解釋。

其次，我們可以從耳鳴產生的生理機制來闡述。眾所周知，耳鳴既可以是整個聽覺系統中某一部分功能紊亂表現出來的一種臨床癥狀，也可能是精神或心理因素所致。耳鳴至少有80%源於外周（即耳蝸性耳鳴），這種由內耳引起的耳部疾病，主要途徑可能為病變導致毛細胞或聽神經末梢等受損或變性壞死而致功能失調或引起中樞控制失調，這樣就可能使聽神經自行發出一些病理信號，即產生一種異常的自發放電活動，且被感覺（錯誤地編碼）為一種聲音。

已有的實驗表明：

（1）蝸內細胞之間（內外毛細胞、支持細胞等）存在著廣泛的依存聯繫，即細胞通訊。

（2）傳出神經系統對內、外毛細胞的興奮性有抑制作用。

（3）雜訊可以激活傳出神經系統，抑制內、外毛細胞的興奮性。

（4）各種神經遞質（如5-羥色胺、GABA等）參與耳鳴的形成。

（5）耳鳴與學習記憶關係密切。

（6）耳鳴與中樞可塑性有關。

（7）耳鳴為病變積累效應的一種結果。

（8）傳出神經系統功能受大腦皮層的調控（即受精神和心理因素的影響）。

為了方便理解耳鳴掩蔽治療機制，我們不妨設想一下耳蝸性耳鳴的形成過程。當內、外毛細胞因某種原因受到侵害時，細胞會出現一個包含垂死環節的過程，在這一過程中由於細胞間的通訊作用，臨近的細胞會表現出一系列反應，如細胞活動增強等。此外，受大腦支配的傳出神經元活動性降低，神經遞質的產生出現改變，導致傳入神經元出現異常自發放電活動並傳入中樞，當這些變化持續一定時期，傳出神經元活動出現適應性降低，則異常自發放電活動會在中樞出現學習記憶現象及在中樞得到可塑。此時則可能表現出長期持續性耳鳴。此時如果患者存在一定的心理及精神因素則會形成耳鳴加重的惡性循環。

掩蔽的作用機制就是選擇活動性增強部分毛細胞相對應的窄帶雜訊以興奮支配這部分細胞的傳出神經，從而降低毛細胞的自發活動性，使之恢復正常活動。經過一段時期的刺激訓練，即可恢復部分或全部傳出神經的興奮性，降低異常自發放電活動或自發放電活動恢復正常。抹掉中樞對耳鳴的記憶及破壞其可塑性，從而達到緩解耳鳴甚至耳鳴消失。因此，在實施掩蔽療法時一定要排除影響傳出神經系統功能的不利因素，如精神緊張、心理因素等。所以建議掩蔽療法應和鬆弛療法相結合，也就是我們提倡的掩蔽鬆弛療法，即在進行掩蔽療法時應指導患者如何達到一種較為鬆弛的狀態去聆聽掩蔽聲並結合一定的鬆弛操進行。這些其實也決定了掩蔽療法的適應證。

一、 耳鳴掩蔽療法方案

1、影響耳鳴掩蔽療法效果的因素及掩蔽參數的確定　Wegek和Lane證實掩蔽效果部分依賴於掩蔽音的頻率。對耳鳴掩蔽也一樣，耳鳴掩蔽聲需要包含和耳鳴音調相應的頻率範圍，因此，耳鳴音調的匹配是耳鳴掩蔽中最重要的一部分。對患者個體最小掩蔽曲線的了解，也可以幫助恰當選擇緩解耳鳴的掩蔽聲和掩蔽聲強度。

在常規聽覺生理掩蔽中，用單個純音掩蔽一個噪音是困難的，以及常規掩蔽不產生殘留抑制現象，然而已有臨床調查發現在89%的耳鳴病人中存在耳鳴殘留抑制效應，這說明耳鳴掩蔽和常規聽覺生理掩蔽從機理和形式上均截然不同。

常規掩蔽雖然可以通過努力獲得對側（中樞）掩蔽，但在低掩蔽聲強度下，很難獲得。而在耳鳴掩蔽中，某些病例對側掩蔽很容易產生，當然也並不是所有病例均存在。

常規掩蔽結果表明與強度關係密切，耳鳴掩蔽結果則表明並不完全依賴於強度，在某些病例中，產生掩蔽效果的強度可低於耳鳴匹配的強度，而在其他一些病例中，掩蔽器的最大強度也不能掩蔽低強度耳鳴。

在「中樞掩蔽」中，某一耳給掩蔽聲而掩蔽另一耳。Snyder發現中樞掩蔽隨頻率增加而增加，也發現中樞掩蔽隨掩蔽雜訊帶寬的減少而增加，我們也發現對某些耳鳴患者可採用對側掩蔽聲治療。

Formby和Gjerdingen認為一般性掩蔽僅對起源於內耳的耳鳴有治療作用，而對中樞性耳鳴無把握。因此，中樞性和外周性耳鳴的差異明顯提示在中樞性耳鳴的掩蔽中，雖然他們有側別優勢，但仍需要採用雙側掩蔽以便取得治療效果，這和Zwislok提出的中樞掩蔽不能超過10dB SL（感覺級）相關，因為耳鳴強度通常很低（3_~7 dB SL），因此，中樞掩蔽應該是可能的。此外，對那些響度異常的耳鳴，雙側掩蔽強於單側掩蔽可能是掩蔽治療效果的決定因素。

Weiher和Grabowski的研究中非常強調雙側掩蔽的重要性，他們採用雙側掩蔽成功地掩蔽了55名中37名患者（67%）。此外，他們也發現廣泛的殘留抑制現象。

耳鳴掩蔽治療受某些參數及因素的影響，了解這些影響因素對耳鳴掩蔽療法參數的選擇以提高療效是十分重要的。

（1）耳鳴患者音調的準確匹配，掩蔽聲的聲學性質：確定患者耳鳴性質（如音調等），多種音調時，可選擇耳鳴主音調，有效的掩蔽聲信號頻率應包含耳鳴主音調，即效果好的掩蔽聲是具有與耳鳴主調相同的中心頻率的窄帶雜訊。

（2）掩蔽聲刺激強度及掩蔽時程：由於耳鳴病人的聽力多不正常，特別是常伴在耳鳴主調附近頻率範圍的聽力損失，因此，要想使掩蔽聲刺激發揮理想的掩蔽作用，必須有適當的響度，但是如果過響病人難以接受，甚至會造成進一步的聲損傷。此外，在達到一定響度的條件下，掩蔽時程，療程也對掩蔽效果有很大的影響。

（3）病人的聽力損失：病人也對聽力損失也是必須考慮的因素，因為，準確的聽力圖可指導耳鳴掩蔽治療參數（如掩蔽聲強度）的選擇以及選擇同側、對側或雙側進行掩蔽等。

2、耳鳴掩蔽的儀器

（1）助聽器：適於輕、中度耳聾患者伴4kHz以下頻率的主調耳鳴聲，因為它僅通過增大外界聲音（噪音、言語聲），而助聽器電學特性決定放大後的音頻率主要集中在4kHz以下，因此，針對性和效果局限。當然對於耳鳴伴聽力下降的病人，治療耳鳴的首選方案為選配助聽器，這可在改善病人聽力障礙程度的同時，嘗試治療耳鳴，治療效果的評定一般以半年為療程，在確定此方案無效後再選其它方案。

（2）耳鳴掩蔽助聽器：是助聽器和耳鳴掩蔽器兩者相結合的產品，目前在我國這類產品均為進口，價格昂貴，而且因針對性不強治療效果並不理想，在國內應用極少。

（3）小型掩蔽器：國內有天津助聽器廠的盒式及耳背式掩蔽器，另有國外公司生產的耳背式、耳內式掩蔽器。因它們的掩蔽聲頻率範圍有限，因此對個體耳鳴聲而言缺乏針對性，達不到最佳效果。

（4）專門耳鳴掩蔽儀：能產生寬頻、窄帶雜訊且頻率範圍及雜訊輸出強度可調的儀器，國內有類似產品，但功能不全。這裡建議有條件的醫院可以將純音聽力計作為專門掩蔽儀進行耳鳴掩蔽治療，效果很好。純音聽力計由於其聲特性好，窄帶頻率針對性強，因而治療效果在同類掩蔽治療中最佳。但是他們體積較大、價格昂貴，不便攜帶，病人必須到醫院方可進行治療，因而受限制。

（5）「隨身聽」或「CD唱碟」方式：選擇的最佳掩蔽聲在實驗室錄製磁帶或CD碟，然後經「隨身聽」或CD機播放，調節音量以控制強度。但應注意如下幾點：①灌錄的磁帶要高保真；②「隨身聽」的質量，主要指放聲保真度，尤其是耳機頻響特性是否覆蓋錄製音頻率，若存在失真，則影響掩蔽效果；③聽掩蔽聲方式：響度適度，使用時間適度。因此，應認真指導患者使用時音量應控制在可掩蔽耳鳴的最低強度，時間不宜過長。「CD唱碟」保真度較「隨身聽」高，如果能配上寬頻帶的耳機則是非常理想的耳鳴掩蔽形式。

三、推薦掩蔽治療模式

這裡筆者根據臨床應用經驗推薦幾種掩蔽模式，僅供參考。事實上，在臨床中接觸患者的耳鳴錯綜複雜，如果在實踐中對患者掩蔽治療效果進行總結，從某一角度來說病人將教會我們針對變化無窮的耳鳴如何做出正確的判斷以及選擇恰當的掩蔽模式。

1）助聽器模式：耳鳴主調在4kHz以下伴輕、中度聽力損失的耳聾患者。

2）純音聽力計模式：適用於各種音調耳鳴患者。

選擇中心頻率與耳鳴主調一致的窄帶噪音，掩蔽聲強度為10~20dB SL，同側氣導給聲，讓病人聆聽30~45分鐘，保證1次/天，有條件可2次/天，療程最少1個月，中途不可間斷。對傳導性、混合性及無聽力損傷或輕度聽力損傷，主調在3kHz以下可採用骨導耳機給聲（尤其是雙側耳鳴患者）。採用天津助聽器廠的盒式或耳背式掩蔽器輔助治療（在家裡使用），3次/日（早、中、晚），每次30~45分鐘，音量適中。對治療有效者則應繼續治療以鞏固療效。

3）「隨身聽」模式：適用於耳鳴主調在4kHz以下的患者，灌錄從純音聽力計輸出的與耳鳴音調匹配的窄帶雜訊，3次/日（早、中、晚），40~60分鐘/次，音量適中。當然有條件者可先在醫院進行為期1個月的純音聽力計模式治療最佳。觀察療效以3個月為一個療程追蹤。

4）「CD碟」模式：尤其適用於耳鳴主調在6kHz以上的患者，這時應選擇頻響特性好的耳機，否則也難達到最佳效果，其他同第3條。因其方便可行，且可錄製高保真的掩蔽聲，因此這一模式是值得推薦、推廣的掩蔽治療模式。

四、耳鳴掩蔽療法的注意事項

1、雙側非對稱性耳鳴在臨床雙側耳鳴患者很普遍，占病人的67%。通常耳鳴病人僅意識到一側耳鳴，因為僅在一側明顯。這很容易患以下錯誤：臨床上在同側耳給掩蔽聲，然後問患者是否能聽到耳鳴，患者通常回答他仍聽得到耳鳴。但實際上，掩蔽的這一側耳鳴已聽不到了；相反地患者反應的耳鳴來自另一側。因此必須強調不僅要問患者掩蔽時是否聽到耳鳴，還要問在哪側聽到耳鳴。

臨床上常發現非對稱性耳鳴患者強度低的一側通常總沒意識到。這時雙側性耳鳴可通過掩蔽強度高側耳鳴使其進入殘留抑制而證實另一側耳鳴存在。事實上，耳鳴始終存在，只不過是通過殘留抑制過程暫時性消除掉主調耳鳴而使另一側是耳鳴變得明顯。

雙側耳鳴有時在音調上不對稱，以致耳鳴在種類性質上兩耳鳴聲有差別。通常患者知道但並不會做出相應的主訴。出現這種情況時，對決定治療方式等很重要，即是否兩種耳鳴聲對患者的痛苦相等。如果一側耳鳴對患者影響不重要，那麼雙側掩蔽就不需要，這必須確定該側被忽略的耳鳴確實可以忽略。在臨床某些患者會說「我右側嚴重耳鳴，另一側也有一點耳鳴」。嚴重耳鳴側應給予首先治療，治療中若出現該側耳鳴緩解或大大減輕，這時可能另一側被引起注意，再根據耳鳴對病人的煩惱程度可考慮是否治療輕的一側。

2、高頻聽力損失 臨床上常遇到如下情況：①患者的耳鳴是高音調；②患者在耳鳴耳有高頻聽力損失，耳鳴音調匹配頻率為6kHz。如使用寬頻帶雜訊，則由於中低頻成分過多，在這種病例中，臨床發現病人簡單地拒絕比耳鳴更不愉快的中低頻音。解決這一問題的辦法是選擇針對性的窄帶雜訊，即選擇中心頻率為6kHz的窄帶雜訊（詳見病例1），但是這種情況下掩蔽聲選擇應考慮為病人所接受，最有效或有效掩蔽聲對高音調耳鳴常是「尖銳」或「高調」。

3、耳鳴音調的漂移 對許多耳鳴患者應保持長時期的耳鳴音調的測試，尤其是在治療期間關注患者耳鳴音調的變化。在治療過程中會出現兩種情況：①耳鳴音調漂移；②由於耳鳴主調治療有效使治療前次要的音調成為主調，以上兩種情況均應重新測試耳鳴音調及耳鳴掩蔽曲線等檢查，重新調整掩蔽治療參數並密切關注音調的變化（參閱病例3），切忌治療過程中對患者不聞不問。

4、醫患關係耳鳴治療是持久的艱難工作，需要醫生和患者密切配合，共同努力，並且期望患者虔誠地遵守醫生對治療方案所做的規定。

當病人受耳鳴之苦時，特別是已發展到令人心煩的持續性耳鳴時，很多病人都陷入痛苦茫然失措之中。因此，首先，醫生在患者排除器質性疾患之後，要耐心而扼要地向病人傳授有關的耳鳴知識，根據病人具體病情及檢查結果做出初步診斷，簡述耳鳴的病理生理機制、影響以及誘發及緩解耳鳴的各種因素等，通過一系列介紹可解除大部分病人的疑慮，有利於消除患者的心理障礙。其次，與病人就有關耳鳴情況進行交流（包括治療期間）如耳鳴對病人的主要危害，患者對耳鳴的理解等，糾正病人一些不健康的觀點，使其對醫生產生一種信任感及權威感。最後，介紹掩蔽療法對其治療的針對性，開具治療處方，制定一些規定，囑其認真執行，如此病人應該會很虔誠地聽從醫生安排。

5、對側掩蔽當考慮掩蔽時，有兩種雙側耳鳴患者類型：①採用單側掩蔽既產生對側也產生同側掩蔽效應；②僅產生同側掩蔽效應。那麼無論如何，需要使用掩蔽進行治療以達到對耳鳴的緩解。在臨床中對側掩蔽通常存在，應該測試對側掩蔽的可能性，並在適當的時候使用它。如一側「死耳」的耳鳴患者，應該對對側掩蔽效果進行測試，在這種病例中對側掩蔽是十分需要的，尤其是當對側掩蔽獲得成功時（詳閱病例2）

6、掩蔽強度掩蔽時為了獲得最大的殘留抑制，通常較易患的錯誤是不適宜地提高掩蔽強度。在最低強度有效掩蔽聲作用後，會經歷一個短時的殘留抑制效應；這些僅是自然特性，然而患者或部分醫生髮現殘留抑制效應並希望出現最大的殘留抑制效應。他們的理由是如果低強度掩蔽產生某些殘留抑制，那麼提高掩蔽聲強度應該產生更大的殘留抑制效應。事實並非如此，有研究表明大的掩蔽聲並不產生更大的殘留抑制效應。因此過分地提高掩蔽聲強度，患者常感到掩蔽聲太響而出現厭煩，或產生不適感而放棄治療，嚴重者可能會導致進一步聽力下降。

醫生和患者應該很好地去理解殘留抑制效應，出現完全殘留抑制效應最像治癒，因為這時耳鳴完全消失。因此，耳鳴患者理解如何利用殘留抑制效應是十分重要的，當他們了解到部分殘留抑制效應在發展時，說明掩蔽療法在產生效果，應該增強信心並持之以恆地繼續治療。

此外，由於掩蔽聲只不過是另一種聲音，許多醫生和患者並不想嘗試掩蔽療法，因為，他們大多數認為他們已經不能再為耳鳴的緩解做任何事情，且對耳鳴的治療抱絕望的態度。

單純的掩蔽治療並不是對所有患者都有效，因此，我們認為掩蔽治療的目的是產生耳鳴緩解，而不是追求殘留抑制效應，當殘留抑制效應存在時，它將反應被視為一種具有良好治療適應證的指標。當殘留抑制效應不存在或很短暫，並不表示掩蔽治療不能緩解患者耳鳴。

通常，耳鳴緩解在掩蔽療法初期即出現且較明顯，這時很多患者知道掩蔽療法將是成功的。但是在某些病例中，耳鳴緩解起初並不明顯，我們主張患者不要抱著試一周或兩周甚至一次的態度，而應該建議病人有恆心和毅力地繼續治療下去，堅持就是效果。

7、掩蔽僅僅是掩蔽耳鳴患者可能會告訴我們以前曾經使用過掩蔽療法但失敗了，因而拒絕接受掩蔽療法的治療。在這種情況下，我們最好去仔細詢問其所採用過的掩蔽方法（包括掩蔽方式、掩蔽信號、參數等）。有些患者可能僅使用一種簡單的雜訊發生器式的掩蔽器，這時對他們而言儘管使用了掩蔽聲掩蔽，但這種情況掩蔽僅僅是形式上的掩蔽，並沒有達到真正意義上的掩蔽治療，應該重新對患者進行全面的介紹、檢查測試，樹立病人的信心，使其重新接受掩蔽治療。

8、耳鳴的中樞定域（位） 較易犯的一種嚴重錯誤是對那些耳鳴位於頭的中央，而不是耳朵的患者。當問及患者他聽到耳鳴在何處時，常重複回答他不知道聽到在哪裡。從另一方面，許多回答「在雙耳」且很少說「在頭裡」、「在頭後面」，或在「頭頂」。對這些不知道他們聽到的耳鳴在哪，通常一下子反映位置常多數在「頭裡」。

考慮到患者的耳鳴位於頭頂，當掩蔽用於右耳，耳鳴可能最多向左移一點。掩蔽用於左耳，可能耳鳴僅向右移。這時掩蔽器用於雙耳可能會產生最壞的狀態，因為這時病人聽到三種不同的聲音。他聽到在左耳為掩蔽聲而另一種掩蔽聲在右耳，並且他繼續聽到在頭頂的耳鳴聲。顯然，因此這種安排不是一種辦法，但這種結果並不意味著掩蔽不能對這位患者產生作用。辦法在於用相干聲同時發射到兩耳，在這種方式中掩蔽聲也應感覺在頭頂。

一般認為兩耳骨傳導刺激幾乎相等，因此，合適的時候可嘗試骨導對位於頭內的耳鳴掩蔽。也許骨導掩蔽可能效果更好。

9、殘留抑制 Veron對326名患者的一項調查中，發現80%的患者耳鳴音調相應頻率從2kHz到12kHz，78%耳鳴音調可由單個音獲得最佳匹配，響度匹配平均為4.4 dB SL。

當然，在臨床上，了解一組患者平均音調是沒有幫助的，精確確定每一個耳鳴患者的特徵才是真正需要的。這些可能是決定產生持久的殘留抑制所必須的主要掩蔽特徵。Veron發現在288名患者調查中，門診測試顯示83%有某些形式的殘留抑制。

耳鳴患者常常告訴我們，他們不能了解掩蔽的觀點「為什麼治療僅僅是以一種聲換另一種聲呢？」，那麼我們必須測試掩蔽效果，並且測試後常常患者立即理解他如何產生了緩解。首先，寬頻雜訊比某一高音調尖叫聲更藝術性地容易被接受。其次，外界聲比耳鳴聲更容易被忽略。許多患者常被殘留抑制的出現深深感動。因為他們首次出現沒有聽到他們耳鳴的現象，儘管它的暫時屬性，因此他們仍期望發展為一個永久性殘留抑制。這時我們對患者解釋只要出現緩解，掩蔽治療就可能很成功的，但應說明殘留抑制不是掩蔽的目的。

在臨床測試中有些病人結果由於顯示不了殘留抑制，醫生就不推薦掩蔽治療。同樣由於患者未獲得殘留抑制而不想繼續使用簡單掩蔽治療。在這些情況下，也不應該讓病人放棄掩蔽治療。

10、不是錯誤的一些錯誤當採用掩蔽時，即使掩蔽聲強度增加大到患者不可接受，某些患者發現耳鳴仍不能被掩蔽聲完全蓋住，在這些病例中，若掩蔽聲可能產生一個明顯「降低耳鳴到較低和更可被患者接受的強度」。則應該降低掩蔽強度至患者可接受強度，並使耳鳴獲得緩解，因此，以耳鳴不能完全被蓋住為由而不接受耳鳴掩蔽治療的患者是一個嚴重的錯誤。

11、當睡眠是一個問題時對某些患者，耳鳴僅當試圖入睡時才感到討厭，在Veron門診病例調查中，19%自稱耳鳴經常干擾睡眠，44%說睡眠干擾是「有時候」，以及37%回答是否定的。就是說63%在某些形式上干擾睡眠，意味著需要特別的掩蔽安排，這時使用掩蔽器可幫助入睡，如有患者使用掩蔽器時用2分鐘從100往回數數，獲得一定效果。

五、典　型　病　例

病例1（2000，4）

1、病史 李某，女，18歲，高中生，半年前不明原因右耳持續蟬鳴聲，耳鳴響度穩定，自覺耳鳴響度強（按「很強、強、中等、弱、很弱」五等級劃分），比較影響學習，但主訴無學習負擔及精神上的壓力原因。

2、聽力測試 純音聽閾測試（見圖1），聲導抗鼓室壓圖為雙A型，1kHz聲反射閾正常，反射衰減陰性。ABR測試結果，雙耳click聲130 dB peSPL誘發出正常波形。

3、耳鳴評估 耳鳴音調匹配為6kHz純音，響度5dB SL，Feldmann曲線（最小掩蔽曲線）為I型。殘留抑制時間：100秒，主觀評估得分67分。

4、掩蔽治療方案 因耳鳴音調頻率較高，對掩蔽聲要求耳機頻響較高，採用純音聽力計模式（因當時尚未實現將聲音錄入CD碟）選擇中心頻率為6kHz窄帶雜訊，強度為20dB SL（80dB有效掩蔽級），同側氣導給聲，在醫生的指導下聆聽30~45分鐘，1次/天，療程1個月。

圖1　 Feldmann曲線（最小掩蔽曲線）為I型。

音調匹配為6kHz純音，響度為5dB SL

5、效果評估治療三次後，自覺耳鳴聲變小，二周後，由持續變為偶爾隔斷出現。隨後的二周治療，耳鳴聲繼續減小，並耳鳴感覺為隔斷聲。耳鳴主觀評估得分為35分。自感耳鳴響度很弱。

6、隨訪採用天津助聽器廠生產的盒式掩蔽器鞏固治療，3次/天（早、中、晚），每次30~45分鐘，音量適中。2個月後隨訪，告知耳鳴完全消失。

病例2（1999，5）

1、病史 程某，男，55歲，5年前曾使用過鏈黴素後（治療結核），治療期間有耳鳴史，後耳鳴消失。自覺聽力無障礙，半年右耳突發聾伴蚊蟲叫聲樣耳鳴，經各種治療無效。現感右耳持續性耳鳴，響度強，不能忘記耳鳴，並偶爾影響睡眠。感覺很心煩，尤其是心情不好時，但不影響工作，無其他伴隨癥狀。

2、聽力測試 純音聽閾（左耳為高頻漸降型聽力下降，右耳無聽力，見圖2），聲導抗鼓室壓圖為雙A型，聲反射均未引出。ABR測試結果，左耳130dB peSPL引出正常波形，右耳130dB peSPL未引出ABR波形。

3、耳鳴評估 耳鳴音調（對側）匹配為3kHz，響度7.5dB SL，殘留抑制時間：0秒，Feldmann曲線為（最小掩蔽曲線）為V型。主觀評估得分86分。

圖2　 Feldmann曲線（最小掩蔽曲線）為V型。

音調匹配為3kHz純音，響度為7.5dB SL（耳鳴測試均為對側給聲）

4、掩蔽治療方案選擇 選擇中心頻率為3kHz的窄帶噪音，（因當時尚未能實現將掩蔽聲錄入CD碟故未選「CD碟」模式），掩蔽聲強度為（85dB有效掩蔽級），測聽儀對側氣導給聲，在醫生的指導下聆聽30~45分鐘， 1次/天，療程1個月。

5、效果評估 1個療程後病人感覺掩蔽期間有些輕鬆感，願意接受，但自覺耳鳴未得到明顯緩解。響度無變化。耳鳴主觀評估得分77分。

6、隨訪 採用天津助聽器廠生產的盒式掩蔽器繼續治療，3次/天（早、中、晚），每次30~45分鐘，音量自覺適中，能忍受，但不能蓋住耳鳴聲，自覺耳鳴被蓋住一部分。3個月後隨訪，告知自覺有改善，掩蔽器能蓋住耳鳴。6個月後隨訪，耳鳴主觀評估得分67分，自覺有一定程度改善。

病例3（2002，9）

1、病史 李某，女，50歲，2年前突發左耳耳聾伴持續性噪音樣耳鳴，曾試過高壓氧、藥物等治療均無效。自覺可感到三種耳鳴聲（馬達聲、磨齒聲、日光燈整流器響聲），以後一種為主。響度感覺較響，有耳堵和耳閉感，耳鳴音調有變化，左耳感聽力障礙。

2、聽力測試 純音聽閾測試（見圖3），聲導抗（鼓室壓圖雙A型，1kHz聲反射閾均為95~105dB SPL），ABR測試結果，雙耳click聲130dB peSPL誘發出正常波形。

3、耳鳴測試評估 耳鳴主音調匹配為2kHz，響度匹配為5dB SL中，殘留抑制時間為60秒，Feldmann曲線為（最小掩蔽曲線）為I型（聚合型）。主觀評估得分74分。

圖3　 Feldmann曲線（最小掩蔽曲線）為I型。

音調匹配為2kHz純音，響度為5dB SL

4、掩蔽治療方案採用「CD碟」模式，選擇頻率為2kHz的窄帶雜訊，強度為25dB SL（85dB有效掩蔽級），雙側給聲，在醫生的指導下聆聽30~45分鐘，每日早、中、晚3次，帶CD碟回家治療。

5、治療3天後，病人訴耳鳴音調有改變。重新評估耳鳴，發現音調匹配為3kHz，響度仍為5dB SL。重新選擇頻率為3kHz窄帶雜訊，強度約為25dB SL（85dB有效掩蔽級），仍雙側給聲，3次/日。

6、治療6天後，病人訴耳鳴音調明顯變尖，重新評估耳鳴，發現音調匹配後為6kHz，響度仍為5dB SL。重新選擇中心頻率為6kHz窄帶雜訊，強度約為20dB SL（90dB有效掩蔽級），雙側給聲（選擇頻響特性較好的耳機），3次/日，療程1個月。

7、效果評估 　治療2周後，自覺耳鳴聲略小，且音調維持不變。1個月後自我感覺良好，但耳鳴聲仍未感明顯減小，耳鳴主觀評估得分為55分。