妊娠期消化系統藥物的合理應用
妊娠期由於特殊的生理變化，孕婦常常出現各種消化系統癥狀或合併某些消化系統疾病，如不同程度的噁心、嘔吐、燒心感、上腹不適、便秘等，嚴重者會對妊娠產生影響。臨床醫師在對孕婦應用藥物治療時，應有明確的指征，妊娠早期盡量避免不必要的藥物治療，對藥物的選擇可參照美國食物和藥品管理局頒布的藥物對妊娠危險性的5類分級標準A、B、C、D、X，危險性依次遞增，選用對胎兒影響最小的藥物。 1、抗酸葯及治療消化性潰瘍葯 研究顯示，妊娠期發生胃食管反流和「燒心感」的比率佔45%-85%，其發生的主要原因與妊娠期雌、孕激素增高及幽門括約肌功能低下有關，癥狀輕微的孕婦可通過調節生活方式及飲食習慣得到改善，而癥狀嚴重的孕婦，將影響其生活質量。醫生可在與孕婦交代藥物治療的相關問題後，徵求孕婦的意見以決定是否選擇藥物治療，一旦決定採用藥物治療，一線藥物首選抗酸葯及硫糖鋁。長期的研究顯示，它們對胎兒的影響即使是有也是非常小的，無致畸作用；H2受體阻滯葯（如雷尼替丁、西咪替丁）或促胃動力葯（甲氧氯普胺、西沙比利）可作為第二線藥物用於癥狀稍重的患者（應盡量避免使用尼扎替丁）；至於質子泵抑製藥，除非用於嚴重的胃食管反流病人或作為麻醉前用藥，否則一般不推薦在妊娠期應用，有關這方面的研究結果顯示，蘭索拉唑是最佳選擇。以下分別介紹常用的幾種藥物。 1.1 硫糖鋁 又稱胃潰寧、迪先、舒克菲、胃笑，FDA劃分為B類。基本作用：與胃蛋白酶結合，抑制該酶分解蛋白質，在胃酸的作用下分解出氫氧化鋁和硫酸蔗糖複合物，可聚合成不溶性帶負電的膠體，在胃黏膜上形成保護膜，有利於黏膜的再生和潰瘍的癒合。 1.2 西咪替丁 又稱泰胃美、甲氰咪胍，FDA劃分為B類。用於治療胃十二指腸潰瘍。 為H2受體阻滯葯，競爭性地抑制組胺在H2受體的作用，抑制基礎胃酸及各種刺激引起的胃酸分泌，並能減少胃液分泌量和胃蛋白酶的分泌。此外還有抗雄激素的作用。目前西咪替丁在臨床廣泛應用，且常在婦女未發現妊娠時應用，未發現對胎兒有不良影響。 1.3 雷尼替丁 又稱善胃得、呋喃硝胺，FDA劃分為B類。 雷尼替丁是H2受體阻滯葯，作用較西咪替丁強4-6倍，本品無抗雄激素的作用。動物實驗未發現本品有致畸作用1985-1992年美國密執安藥物使用監測的研究資料表明，對516名母親在妊娠早期應用本品的新生兒進行研究，結果顯示本品無致畸影響。 1.4 法莫替丁 又稱胃舒達、卡瑪特、立復丁、信法丁，FDA劃分為B類。 法莫替丁是H2受體阻滯葯，作用較西咪替丁強約20倍，比雷尼替丁強約7.5倍，本品無抗雄激素的作用。本品能通過胎盤，動物實驗未見有致畸作用，但對人類是否有致畸影響，尚無充分和可供對照的研究報道。 1.5 奧美拉唑 又稱洛賽克、奧克，FDA劃分為C類。 奧美拉唑能通過胎盤。動物實驗未發現本品有致畸作用，在器官形成期應用奧美拉唑不增加重度畸形的發生率，孕期應用奧美拉唑不增加自然流產、低出生體重兒或圍生期併發症的發生率。雖然目前不能完全排除本葯的致畸作用，但可以認為在孕早期應用本葯的個體危險性是較低的。 1.6 美沙拉秦 又稱5-氨基水楊酸，腸炎復，FDA劃分為B類。 美沙拉秦即柳氮磺吡啶的有效成分。美沙拉秦能通過胎盤。孕期服用美沙拉秦等於或小於2g/d是安全的。目前妊娠期應用本品尚未發現對胎兒有致畸或毒性作用。妊娠期應用本品對胎兒安全性的研究還很不充分。2、 止吐葯及促胃動力葯
妊娠嘔吐是最常見的妊娠期消化系統癥狀之一。由於妊娠嘔吐具有自限性且癥狀多不嚴重，大多數人不必應用止嘔葯，病人可通過少吃多餐、增加碳水化合物、減少脂肪攝入量，避免接觸孕婦比較厭煩的食物和氣味等措施使癥狀得到改善，對癥狀稍重者可加用維生素B6 並輸液以糾正水、電解質、酸鹼平衡紊亂。妊娠期應用適量維生素B6是較安全的，但是它對妊娠嘔吐的作用尚不肯定。對通過上述措施均不能改善的嚴重嘔吐，在徵得孕婦的同意後， 臨床上可選用對孕婦及胎兒影響較小的藥物。目前的資料表明，美克洛嗪、賽克利嗪和甲氧氯普胺是目前止嘔葯中致畸危險較低的藥物。 2.1 美克洛嗪 又稱氯苯甲嗪、敏可靜、敏可嗪，FDA劃分為B類。 為哌嗪類抗組胺葯，作用可維持12小時－24小時。用於妊娠、放射治療及暈動病引起的噁心、嘔吐。美國FDA的結論是沒有必要對美克洛嗪在妊娠期使用進行限制或者提出妊娠期用藥警告。同其它抗組胺藥物一樣，產前2周內應用本品，可增加新生兒發生晶狀體後纖維組織形成的幾率。 2.2 賽克力嗪 又稱苯甲嗪，FDA劃分為B類。 哌嗪類抗組胺葯，具有抗組胺、止吐、防暈動作用。動物實驗發現賽克力嗪有致畸作用。但是人體實驗結果顯示應用賽克力嗪組的孕婦，其新生兒唇裂畸形的發生率並未增高。 2.3 甲氧氯普胺 又稱胃復安、滅吐靈，FDA劃分為B類。 用於預防和治療暈動病，亦用於治療妊娠嘔吐。甲氧氯普胺能通過胎盤。近年來的研究結果表明門診應用甲氧氯普胺治療妊娠劇吐是安全、有效的，無致畸作用。 2.4 異丙嗪 又稱非那根、抗胺蕁，鹽酸普魯米近，FDA劃分為C類。 吩噻嗪類抗組胺葯，具有強大的中樞膽鹼能阻滯活性及中樞性安定作用。 在婦產科臨床用於治療妊娠嘔吐和分娩期鎮痛。一般認為，孕婦應用本品並不增加胎兒的畸形率，但在孕早期應用仍應慎重。 在孕晚期，由於異丙嗪能迅速通過胎盤，靜脈用藥後15分鐘，臍血中的藥物濃度同母血中的藥物濃度幾乎相同，並至少維持4小時之久。有報道孕婦於分娩期應用本品可致新生兒呼吸受抑制，因此該葯慎用於分娩期鎮痛。 2.5 昂丹司瓊 又稱樞復寧、樞丹、恩丹西酮、奧單西龍，FDA劃分為B類。 為高選擇性的5- 羥色胺3受體（5－HT3）阻滯葯，主要用於治療因化學治療、放射治療引起的噁心和嘔吐。動物實驗未發現本品有致畸作用。在人類，有報道用於治療其他藥物難以控制的妊娠劇吐，止吐療效確切，但本品有否致畸作用尚無充分和可供對照的研究報道，因此臨床上只限於孕12周後應用。 2.6 西沙必利 又稱普瑞博思，FDA劃分為C類。 為促胃動力葯。在對大鼠和兔的實驗中未發現本品有致畸作用，但在應用極大劑量時（分別為14倍和16 倍於人的用量）可產生胚胎毒和胎仔的毒性作用。由於目前尚無充分和可供對照的研究，孕婦勿用。 2.7 多潘立酮 又稱嗎丁啉、胃得樂、哌雙咪酮，暫未有FDA分類報告。 外周多巴胺受體阻滯葯，直接作用於胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，並能有效地防止膽汁反流。能使血漿中的泌乳素水平升高。妊娠期婦女應用本品對胎兒是否安全，目前尚無充分和可供對照的研究，孕婦宜慎用。3、瀉藥與止瀉藥 在妊娠期，由於大量雌、孕激素的作用，使平滑肌鬆弛，胃腸道張力降低，蠕動減慢，同時由於妊娠子宮的機械壓迫，約30％的孕婦發生便秘。瀉藥基本上無致畸作用，但作用較強的瀉藥如無特別需要，不宜用於孕婦。孕婦存在功能性便秘時，以選用潤腸、緩瀉藥為宜。 3.1 乳果糖 又稱杜秘克，FDA劃分為B類。 乳果糖在小腸中極少被吸收，因此對胎兒無礙，如產科臨床主要用於治療妊娠期常見的便秘，一項多中心的研究結果表明，應用乳果糖1周後，習慣性便秘患者的大便次數及性狀有明顯改善，2周後可使大便習慣恢復正常，無明顯不良反應。 3.2 酚酞 又稱果導，FDA劃分為C類。 刺激性緩瀉藥。本品的分子量較小，推測能通過胎盤。妊娠期應用本品對胎兒無致畸影響。 3.3 液狀石蠟 FDA劃分為C類。屬潤滑性輕瀉藥。口服後基本上不經胃腸吸收。按推薦劑量應用，對孕婦和胎兒是安全的。長期服用本品，可干擾脂溶性維生素的吸收。 3.4 洛哌丁胺 又稱咯哌胺、氯苯哌醯胺、易蒙停，FDA劃分為，B類。 屬非特異性止瀉藥。本品不影響中樞神經系統，妊娠期應用洛哌丁胺不會增加胎兒嚴重畸形的發生率，其對胎兒體重的影響則有待進一步的研究。 3.5 思密達 又稱雙八面體蒙脫石，暫未有FDA分類報告。 妊娠期應用：按推薦劑量應用，對孕婦和胎兒是安全的。少數患者應用時如出現便秘，應減少用量。 4、利膽葯 4.1 熊去氧膽酸 又稱脫氧膽酸、優思弗，FDA劃分為B類。 主要用於膽固醇型結石或原發性膽汁淤積性肝硬化，妊娠期主要用於治療妊娠期肝內膽汁淤積症。 動物實驗未發現本品有致畸作用，但有輕度的胚胎毒作用。目前的研究未發現其有致畸作用，或對胎兒及新生兒產生不良的影響。 4.2 腺苷蛋氨酸 又稱思美泰、暫未有FDA分類報告。 動物實驗未發現本品有致畸作用，但有研究顯示其可致胎兒發育遲緩。在人類，有小樣本研究將本品用於治療妊娠期肝內膽汁淤積症，未發現對胎兒及新生兒有不良的影響。但有關的研究尚不充分，有待進一步的深入探討。推薦閱讀：