常見色斑的分型和處理

常被問：冰寒老師，我有色斑，怎麼辦？我一般都無法回答，因為色斑很複雜，說起來都叫hyperpigmentation，但它們的色素構成、所處位置、誘發原因，都可能不同，因而處理方法也有很大不同。對色斑有一定程度的認識，有助於你避免掉入一些無良廣告或欺騙性陷阱。色斑是指在皮膚上局部的色素沉著加重，而形成顏色明顯深於周邊膚色的區域。有的色斑是天生的，有的是後天的，有的與陽光有關係，有的與陽光沒關係，有的會複發，有的去掉也就去掉了。色斑的種類非常多，常建民教授（@皮膚科醫師常建民）主編的《色素增加性皮膚病》里收錄了數十種。本文根據我所閱讀到的一些資料（尤其是葛西健一郎先生著、吳溯帆教授譯的《色斑的治療》），以及我個人的理解，對最常見的色斑問題分類詳述。一、色斑的色素構成 色斑主要構成是黑色素。黑色素主要受到酪氨酸酶的調控，而炎症、日晒、摩擦、壓力、雌激素、一些金屬離子（如銅、鋅等）都可以促進酪氨酸酶的活性，從而加速黑色素的合成。 色斑中其它的構成色素也值得關注，我個人認為重點的包括： 1-1 血紅素：血紅蛋白，當其氧氣缺乏時，形成青紫色，紅細胞死亡後，就會變成黃褐色。在炎症後色素沉著、黃褐斑、紫癜等問題中，血紅素是重要的構成色素； 1-2 脂褐素：關於脂褐素的研究不深，一般認為它與脂肪氧化的過程相關，不僅存在於皮膚，還廣泛分布於心血管、神經等全身各組織中。 1-3 蛋白質的末端糖基化產物(AGEs)：由糖類和蛋白質發生反應（在皮膚中尤其指膠原蛋白），形成初期糖基化產物，形成一些強氧化性物質，再進一步與組織反應形成黃色的末端糖基化產物，這種反應是不可逆的。 1-4 病理性產物：長期接觸氫醌(對苯二酚)、汞、鉛等，會使皮膚髮生外源性褐黃病，這些產物發生的原因尚不明確。職業性接觸多元芳烴（苯、醌、蒽、菲、萘等），會導致黑皮病，多元芳烴主要存在於石油和煤焦油的粗製品中，如燃料用油品、重油、潤滑油、瀝青等，這在化學、橡膠、石油、煤炭、金屬切割等行業會出現，與普通人日常生活比較遠。二、不同類型的色斑原因、特點、處理方法 首先希望說明：每一種斑，陽光都會使其加重，因此，祛斑的護理通則一定包括：防晒。 其次，抗氧化劑、美白成分對於提亮膚色、減少炎症，乃至淡化色斑都有效果，因此，有斑的肌膚可以使用這類產品，但未必會100%有效果。 色斑在皮膚的內部，很多時候當它發生時，我們肉眼是看不到的；當肉眼看到時，它已經相當嚴重。因此，祛斑不要追求速效，尤其是不能追求護膚品的速效，這很容易掉非法產品的陷阱，在文章的最後，我將重點強調幾種祛斑的風險。 由於激光治療性方法屬於醫學美容 ，故需要由激光美容醫生面診後確定使用何種激光和方法。2-1 雀斑(Freckles/Ephelides)雀斑被廣泛認為是一種遺傳性疾病，產生的原因不明。葛西健一郎先生認為是一種體質性色素失調導致的色斑問題。

雀斑的特點：兒童時期即出現，可隨年齡而加重，日光會使其加重。散點狀的小色素斑(不太會融合成片)，對稱性分布於面部，尤其是鼻及兩側，也有全臉分布的，褐色為主，一般顏色較深。組織病理表現主要是黑色素在表皮增多。預防：嚴格防晒。可服用維生素C、B、花青素等有助美白的抗氧化劑。處理：外用美白護膚品可能有減淡效果，但不能徹底清除；強脈衝光(IPL)是有效的方法，一周左右可見到效果，但通常都會在較長時間裡複發。一些Q開關激光也有較好效果。由於是「體質性色素失調」，在這種失調機制未被弄清之前，仍然無法獲得根除的方法。PS：強脈衝光在商業環境下有很多名字，最常用的可能是光子嫩膚。第四代叫作優化的脈衝光技術（OPT）。2-2 獲得性真皮黑色素增多（獲得性太田痣、崛母斑、褐表色痣，Aquired Dermal Melanocytosis/ADM）

上圖：請注意看顴骨處這是亞洲人特有的皮膚問題，初次報道於1984年，最初是作為太田痣的亞型。特點：ADM是一種原因不明的色斑（這是廢話，大部分色素性問題都原因不明），與大部分色斑不同的是：其黑色素沉積於真皮部位（正常人的黑色素和黑色素細胞是只存在於表皮中的），發生年齡常常在15歲到20歲後，所以被認為是後天性的。其發生與日光無關，顏色發灰(這很重要！發青灰的色斑一般位於真皮部，棕褐色的則在表皮)，常常在面部沿神經分布，多數對稱。好發部位是：鼻根、顴骨、鬢角、眼內側。色斑成點團狀分布，嚴重的也會是片狀；在髮際部位，它既可以生長在無毛部位，也可以橫跨有毛部位。2005年日本Murakami研究小組報道：嚴重的遺傳性過敏性皮炎人士容易發生ADM。

上圖示ADM的組織病理切片，可見真皮黑色素增多預防：防晒。使用美白產品有一定淡化效果，但無法根除。嚴格來說，由於其發生的機制不明，故暫時也無法作有效預防。處理：激光。一旦處理很少再次複發。葛西健一郎先生優先推薦Q開關紅寶石激光。注意：ADM可能與黃褐斑等混合發生，因此需要醫生鑒別，決定優先處理哪個問題。處理不當會導致問題加重（尤其是在充血狀態、炎症、敏感狀態下進行激光術）2-3 炎症後色素沉著（Post Inflammatory Hyperpigmentation/PIH）說炎症後色素沉著大家可能都覺得有點拗口，如果說「痘印」，估計就覺得親切了——痘印是炎症後色素沉著後的一種。

特點：一定發生皮膚損傷之後，如感染、晒傷、過敏、人為損傷、醫學美術手術、接觸大量刺激物等，使皮膚充血發炎，各種炎症因子增多，導致黑色素細細胞活躍，黑色素產生增多，混合紅細胞死亡形成的血色素沉著，共同組成了炎症後色素沉著。新鮮的呈紅色，時間久而不消的，為褐色。時間越久越難以消除。預防：1)能迅速阻止炎症過程(消炎、舒緩、鎮靜)，可以很大程度上減少PIH發生，可以通過服用大劑量維生素C、B，飲用綠茶，用甘草、馬齒莧類成分做面膜等緩解炎症，在必要時要尋求醫生幫助；若有感染，一定要在第一時間處理感染(請尋求醫生幫助)；2)炎症發生後要注意避免摩擦，必須嚴格防晒；3)新鮮的、紅色痘印，可以用巴布劑面膜護理，睡前貼在臉上，起床時拿下。個別小痘痘留下的印可以剪成小片貼在上面，可以褪紅，亦可阻止黑色素增多，效果良好。重點提示：皮膚處於炎症期，發紅比較嚴重的，應當避免做激光、磨皮等醫學美容手術，出現PIH的可能性很大。應當首先作預防，使皮膚恢復正常再尋求醫生幫助。處理：PIH一旦形成褐色色沉，自然消退需要2年或者更久，前提是在此間嚴格注意防晒。否則無法改善。褐色PIH可使用果酸換膚、磨皮、激光等醫學美容手術快速處理（處理後應當按前述方法預防再次發生PIH，請尋求醫生幫助）；也可以使用美白類產品配合嚴格防晒，加速消退，有一定效果。2-4 脂溢性角化（老年斑/壽斑，Seborrheic Keratosis/SK）又稱老年斑或壽斑，會被看成是長壽的象徵——其實，是衰老的象徵。

特點：中年女性/男性不注意保養的話，會在40歲前後顯示出淡淡的痕迹，初開始呈淡褐色，表面平滑；隨著年齡增長，顏色加深，變得越來越厚，突出於皮膚表面。通常最選出現的部位是太陽穴處，之後分布於腮、手背和手臂背側等。直徑通常在1cm左右，一般不連成片。在這是一種角質層的病變，最大的誘因可能是日晒（不是之一），表現為角質層嚴重增厚，黑色素細胞高度活躍。預防：嚴格防晒，使用美白產品。處理：早期淡淡的情況，注意防晒和美白產品後，可以延緩發展進程；可以採用果酸等使其加速脫落。當突出於皮膚表面、顏色深時，需要藉助醫學美容手段處理，例如：激光、微晶磨皮、果酸換膚，甚至用手術刀直接剝除。一旦處理掉，只要注意防護，很少複發。特別提示：醫學美容手術應當由正規皮膚醫院、專業皮膚醫師操作，切勿自行折騰。2-5黃褐斑(Melasma)黃褐斑被稱為「斑中之王」，這是一種有色皮膚尤其是亞洲人高發的色斑，在白種人並不常見（黑種人即使發生也可能看不出來）。有資料表明，產後女性大約70%會發生黃褐斑。

特點：黃褐斑是成片的，面積很大，對稱性分布，從黃褐色、褐紅色到棕褐色均有可能，邊緣不規則，日光會加重，但日光肯定不是它的發生原因。黃褐斑非遺傳性的，目前發生的原因還不清楚，但已經在逐漸接近真相。葛西健一郎先生認為黃褐斑皮膚的摩擦損傷是可能的原因，他在治療過程中發現長黃褐斑的女性通常都特別注意化妝，卸妝一定要非常乾淨。有些人在聽從他的預告「洗得不那麼乾淨也不要緊」之後，竟然自然好轉了。西京醫院張海龍教授（@西京張海龍）提出了炎症和黃褐斑之間的關係，@何黎教授 進一步研究，認為黃褐斑與屏障損傷有很大關係，認為黃褐斑是由於屏障損傷，引發炎症，炎症過程促進了黑色素細胞的活躍；血管壁脆弱破裂，導致紅細胞滲出死亡，血鐵黃素使色斑加重。何老師提出了血管型、色素型、混合型的分類，創造性的提出了玻片檢查法，並根據檢查結果，分別予以抗炎、減少黑色素、激光治療。上海九院周國瑜教授團隊採用低劑量小光斑替代以前廣泛使用的低劑量大光斑治療，顯著降低了複發率。有意思提：低劑量小光斑治療數次之後，會先誘發出一定的色素加重，持續治療後逐漸消退直到去除，兩年後取得非常好的效果預防：防晒，保護皮膚屏障，避免過度清潔、摩擦皮膚，補充維生素C、B、谷胱甘肽等抗氧化劑，甘草酸二鉀抗炎、用氨甲環酸減少血管擴張。個人認為補充膠原蛋白而增強血管彈性，對於預防亦有意義。刺激性的護膚品應當避免。處理：根據何黎教授的理論，簡單地講：如果只是黑色素問題，則用激光可以較快解決，之後再注意激光術後修護，避免PIH發生，效果較好； 若是血管型，由只要抗炎處理，就可以消除； 若是血管和色素的混合型，則需要先作抗炎，使皮膚穩定，屏障恢復，血管正常後，用激光來處理黑色素。這與葛西健一郎先生首先推薦用氨甲環酸（傳明酸、凝血酸）作保守治療的提法一脈相承，但是從機理上作了更深入的闡釋，具有重大的意義。 在這之前，黃褐斑被認為是激光治療的禁區，這多半是因為當炎症仍然在發生時，血管擴張，炎症因子活躍，用激光治療後受到刺激，色素消失了，但炎症加重了，不多久，再次出現色素沉著。進行準確定型、分段處理之後，這些問題可以大大避免。 關於相關的理論和方法，可以參見：黃褐斑的進展與治療（http://weibo.com/p/1001603777544917768409）。考慮到屏障損傷、炎症和血管擴張、黑色素細胞活躍在黃褐斑形成過程中的作用，上海曙光醫院張慧敏教授提出了使用仿生的面膜，持續供給皮膚以有效成分，護理黃褐斑的設想。該設想由上海一非生物實現了，在國際上首創了「巴布劑面膜」，顛覆了面膜的範疇。這款面膜我在微博秀過使用經歷。它利用一種高分子的凝膠，形成含水量恆定的仿生膠膜，在膠膜中添加甘草酸二鉀（抗炎）、凝血酸（減少血管擴張、抗炎、抑制黑色素）、抗壞血酸棕櫚酸酯（維生素C衍生物，減少黑色素，抗炎，修復血管），三者配合從不同環節阻止黃褐斑的生成。由於含水量恆定，所以可以長時間（6~8小時）敷於皮膚表面，持續輸送有效成分，同時可以保持皮膚水分濕潤及形成較好的皮脂膜（在濕潤狀態下，組織修復的速度提升2倍）。已經完成臨床觀察，效果非常好。由於發生機理的相似性，我認為這個面膜還可以用於皮膚過敏後的急救（抑制炎症並防止PIH），我自己實驗過並證實有效；或許還可以用於紅色痘印的處理（消除紅色並抑制PIH形成。不過還需要實驗來證實）。特別提示：不同的斑很可能是混合發生的，比如ADM混合了PIH，又混合了黃褐斑。這種複雜的情況，解決的方法各不相同，需要有經驗的醫生鑒別診斷，分別處理，逐步改善，通常需要一兩年甚至多年的時間。2-6 咖啡斑特點：咖啡班在正常人中的發生率約10~20%，象牛奶和咖啡混合在一起的顏色，所以叫咖啡斑。

原因：這是一種遺傳性問題，目前原因還不清楚。嬰兒、出生時就會出現，可以發生在任何部位（主要是在非暴露部位），大小由數毫米到數十厘米，邊界清晰、顏色均勻，組織病理學研究顯示主要是在表皮基底層黑色素細胞和黑色素增加。當直徑>1.5cm、數目超過6個時，可能合併了I型神經纖維瘤。可能有真皮成纖維細胞參與了它的形成過程。與雀斑不同的是，雀斑多發生於面部，數量多、個頭小。處理：激光。但是複發率較高。2-7 太田痣(Nevus of Ota)原因：在胎兒發育過程中，黑色素細胞「跑錯」站位，成片聚合在神經沿線（因為黑色素細胞起源於神經細胞），形成青色的斑，以面部單側多見，眼周太陽穴部位多發(下圖示治療前和治療後)。

預防：暫無方法處理：激光處理，效果很好。護膚品無效。2-9 色素痣(Mole)描述：又稱痣細胞痣(melanocytic nevi)，可見於任何部位，表面光滑，發展緩慢，有交界痣、混合痣、皮內痣等各種類型，一般均無須處理，少有惡變。若要處理，推薦先作病理檢查，首選手術切除，激光處理不幹凈的話有可能激惹黑色素細胞，形成激惹痣。

預防：無有效方法。注意防晒以防止加重。三、祛斑的常見風險：3-1 汞 氯化氨基汞是常見的違禁添加美白成分，其具有黑色素細胞毒性，可能造成色素脫失(類似白癜風樣表現)、神經中毒、腎損傷、外源性褐黃病、皮膚損傷和敏感等多種不良後果。高發區是來路不明的祛斑產品，故購買祛斑類產品時，一定要注意其來源，查詢其信息，甚至必要時送檢測。3-2 激素 某些不正規的祛斑產品可能會添加糖皮質激素類成分，此類成分使用較久會造成色素沉著、屏障損傷、敏感肌膚，以及激素依賴性皮炎。鑒別此類產品的方法是：若使用後皮膚幾天內皮膚就變得很嫩，停用後皮膚強烈感到不適，必須繼續使用才會感到舒服（所謂「依賴」），之後皮膚變得薄、透、紅，停用皮膚乾燥、脫皮、皴裂、瘙癢等。3-3 不恰當的激光手術如前所述，不同的色斑原因不同、性質和分布部位不同、是否有炎症等，都可能形成禁忌。黃褐斑等尤其要注意治療時皮膚炎症的狀況，並與其它混合發生的色斑進行鑒別和分步處理，這時候用Visia等作評估是非常重要的。在不恰當的情況下使用激光，可能造成持久的PIH、黑色素細胞激惹等。請選擇專業的醫學激光美容機構、醫師處理。四、總結 色斑是一類複雜的、而且原因研究得並不是很清楚的皮膚問題。其類型很多，處理的方法各有不同。這就是常常被問到「老濕，臉上有個斑怎麼辦」而我覺得難以回答的原因。 由於色斑的特殊性，外用祛斑產品在多數時候所起的作用不是很明顯，需要使用激光、手術切除、換膚、強脈衝光等處理。根據每種色斑的類型、部位，選擇的激光種類、能量、波長、光斑大小等和手術方法，又有諸多講究。有的可以被徹底處理，例如各種痣、ADM，有的容易複發，例如雀斑。 然而，無論是何種方法祛除或減輕了色斑，都應該注意防晒和外用美白產品，以防止或延遲色斑複發。 關於防晒和美白的注意事項，請繼續關注冰寒的微博，關於這些問題的專題文章將會給大家帶來幫助。
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