患者，男，50歲，畏寒、發熱２１天、猝死

06-13

markonev 患者，男，年齡為 50，因畏寒、發熱 21 天於 200４年 3 月 20 日 14：00 入院。患者自 2 月 29 日無明顯誘因感畏寒、發熱，體溫波動在 38.5℃左右，伴乏力、全身不適，但無咽痛、咳嗽、流涕等，自以為「感冒」而服用「日夜百服寧」、「安乃近」等，但體溫一直不退；一周後在他院就診，予「頭孢他啶」靜滴（劑量不詳），效果不明顯；3 月 14 日改用「左旋氧氟沙星」靜脈點滴；18 日仍有畏寒、發熱，當日改用「青黴素」治療，直至 20 日來我院門診就醫，下午收入病房，體溫仍持續不退。患者發熱無明顯規律，體溫最高達 39.1℃，病程中除感雙側肩關節酸痛外，無頭痛、咽痛、咳嗽、咳痰，無胸悶、心慌、腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、顏面浮腫及四肢關節肌肉腫痛，無皮疹，時有盜汗，納差，大小便正常，無明顯消瘦。既往史：有「糖尿病」史，空腹血糖最高達 18mmol/L，長期服用「達美康」，血糖基本控制在正常範圍；10 年前曾行「咽部息肉摘除術」，無輸血史，無中毒及藥物過敏史；否認肝炎、結核病、高血壓等病史；無嗜酒及長期吸煙史。入院體檢：T 37.8℃，P 90/min，有絀脈；BP 120/75 mmHg；皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚未見淤點、淤斑等皮疹；咽部無充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，表面未見膿性分泌物，上頜第一磨牙（雙側）均見齲洞；頸軟；雙肺呼吸音稍粗，未聞及乾濕羅音；HR 90/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，飽滿，全腹無明顯肌緊張，無壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區輕度叩擊痛，Murphy 征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫，各關節無畸形，活動無受限。入院後輔助檢查：血常規：WBC 14.4′109/L，N 0.86；尿常規：未見 WBC、RBC 及管型，尿糖 +++，尿酮體及潛血均弱陽性；糞便常規正常；ESR 80mm/h；胸片提示肺紋理增多，未見實質性病變；ECG 提示心房纖顫；肝功能：TB 37μmol/L，DB 17μmol/L，A/G =28/35，ALT 268U/L，AST 268U/L，ALP 390U/L，血糖 28.0mmol/L；腎功能正常；電解質：K+5.3mmol/L，Na+ 128.6mmol/L，Cl- 95mmol/L，Ca++1.89mmol/L，CO2-CP 正常；AFP 正常；ASO<250U，RF 陰性；肥達反應陰性；血培養 2 次均為肺炎克雷伯桿菌，葯敏提示細菌對阿米卡星、慶大黴素、優力新、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢克羅、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、亞氨培能、氧氟沙星、環丙沙星等均敏感；尚未及行 B 超及其它影像學檢查。住院經過：入院當日下午在輸液過程中病人出現寒戰、發熱，體溫達 39.3℃，予以抽血培養及葯敏，同時予地塞米松 10mg 靜注，並給予頭孢他啶 2.0，靜注，每日 2 次；晚間再發寒戰、發熱，再予抽血培養，未予特殊處理；次日再加用甲硝唑（0.915，靜注，每日 2 次）加強抗感染治療。患者於 21 日（入院後第二天）19：30 如廁時突然委頓於地，約 2~3min 後神志喪失，心跳、呼吸停止，經搶救無效而死亡。 victorlin66 提醒一下，樓主，你還沒把患者的年齡發上來呢。該患者的病史特點：男性，畏寒、發熱 21 天，有「糖尿病」史，上頜第一磨牙（雙側）均見齲洞，肝區輕度叩擊痛，血象增高，肝功能異常，ECG 提示心房纖顫，血培養陽性。可能診斷：細菌性肝膿腫（肺炎克雷伯桿菌），糖尿病，房顫可能猝死原因：１，心房血栓脫落，發生腦拴塞。　　　　　　　２，肝左葉膿腫穿入心包，發生急性心包填塞。水平有限，專心等待樓主的病檢答案。　　木易楊讓我也來猜猜本次發病急；有菌血症（血培養 2 次均為肺炎克雷伯桿菌）；糖尿病；HR 90/min，心律絕對不齊，ECG 提示心房纖顫 1. 房顫血栓脫落，引起的腦梗塞 2. 膿毒血血症，引起的休克，栓塞 neversayno 感染性休克，嘻嘻寶石蓮病史特點： 1. 中老年男性。 2. 畏寒，發熱 21 天，無明顯的呼吸道，消化道癥狀，泌尿道感染的表現 3 既往有「糖尿病」史 4. 查體：房顫體征 5. 輔查：血象高，房顫，血培養陽性可能診斷： 1. 菌血症 2. 房顫 3. 糖尿病猝死原因：有沒有可能患者既往有感染性心內膜炎，導致持續性房顫，並形成細菌性贅生物，此次細菌入血，導致較重的菌血症。贅生物本身可以導致瓣膜破損，穿孔或腱索斷裂；感染的局部擴散可能產生心肌膿腫，乳頭肌斷裂或化膿性心包炎，導致猝死。或是贅生物脫落，導致腦大血管栓塞。但我個人覺得如此快速死亡，並且沒有搶救過來，心臟方面的原因可能性大些吧呵呵，小女子才上臨床，希望各位大蝦多多指教，分析不當之處請多多包涵補充一下，還有沒有可能形成腦細菌性動脈瘤破裂，腦出血猝死

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編輯：棟樑