高血壓病的診斷與藥物治療進展

高血壓病的診斷與藥物治療進展

高血壓病是最常見的心血管病，是全球範圍內的重大公共衛生問題。我國91年對15歲以上94萬人群抽樣普查，高血壓標化患病率為11.26%，與1979－1980年相比，10年間患病率增加了25%。至2020年預測非傳染性疾病將佔我國死亡原因的79%，其中心血管病將佔首位。　　為了遏制這一心血管病高峰的到來，保證人民健康，在全國範圍內大力開展高血壓病的防治，積極治療高血壓病患者，是我們廣大醫務工作者的任務。高血壓定義和分類　　根據1999年10月公布的中國高血壓防治指南的分類標準。它將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表（1）

表1 血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

　　患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應按兩者中較高的級別分類，患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓葯，血壓雖已低於140/90mmHg，亦應診斷為高血壓。按病人的心血管危險絕對水平分層　　高血壓患者的治療決策不僅根據其血壓水平，還要根據以下方面：（1）其他危險因素的存在情況，（2）靶器官損害；（3）並存的臨床情況。將危險量化，以決定治療的時機與治療方案。

　　表3按危險因素、靶器官損傷及並存臨床情況的合併作用將危險量化為低危、中危、高危、很高危四檔。每一檔既反映疾病的絕對危險。各檔內又因患者的危險因素的數量與嚴重性還有程度的不同。　　● 低危組：年齡男性＜55歲，女性＜65歲，高血壓1級，無其他危險因素者，治療以改善生活方式，監測血壓6－12個月，如果血壓≥150/90，開始藥物治療。　　● 中危組：高血壓2級或1－2級同時有1－2個危險因素。病人應否給於藥物治療，開始藥物治療前應監測血壓及其他危險因素3－6個月，若血壓＜140/90繼續監測，若血壓≥140/90則開始藥物治療。　　● 高危組：高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素，兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級，無其他危險因素患者，以藥物治療為主。　　●很高危組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或並存臨床相關疾病，應迅速開始最積極的治療。高血壓的藥物治療　　（一）治療目的　　主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險，同時干預患者的一些危險因素，並適當處理同時存在的各種臨床情況。臨床醫師應根據病人的危險度來決定治療決策。　　降壓目標：● 青年、中年或糖尿病患者，宜將血壓降至130/85mmHg以下的理想或正常血壓範圍，　　　　　　　● 對老年患者應隆至140/90mmHg以下。　　（二）治療原則　　● 從低劑量開始。任何一種藥物都應採用最小的有效劑量開始，以獲得有效的療效，使藥物不良反應減至最小，如有效，可以根據年齡和反應逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。　　● 使用一天一次具有24小時降壓的長效藥物，要求24小時內穩定降壓，並能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導致猝死，腦卒中和心臟病發作。谷峰比值應＞50%，還可以增加治療的依從性。　　● 如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可以換用另一類藥物，而非加大第一個藥物的劑量或加用第二個藥物。　　● 合理的聯合用藥，使降壓效果增大而不增加不良反應。通常可以採用兩種或兩種以上不同作用機制的藥物聯合應用，每種藥物的劑量不大，藥物的治療作用應有協同或至少相加的作用。現今認為比較合理的配伍為：　　血管緊張素轉換酶抑製劑（ACE1）與利尿劑；　　鈣拮抗劑與利尿劑 　　ACE1與鈣拮抗劑；　　利尿劑與β－阻滯劑 　　α－阻滯劑與β－阻滯劑　　（三）口服降壓藥如圖　　(四) 用於高血壓急症的注射用降壓藥

　　（五）各類主要降壓藥選用的臨床參考

特殊人群的降壓治療　　（一）老年高血壓　　我國指＞60歲的人群。大量隨機化臨床試驗均已明確，各年齡段〈＜80y〉的高血壓病人可用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI和β－阻滯劑。應注意老年人易出現位置性低血壓，由於RAS系統反應較低，肝腎功能均有不同程度減低，因此用藥劑量宜減少。　　85歲以上老年高血壓是否應降壓尚無定論，缺乏直接資料說明降低血壓對高齡老人的影響，是否同樣受益都有待研究。　　（二）同時患腦血管病或心臟病　　（1）腦血管病：有研究表明發生過腦卒中或TLA的病人，腦血管事件複發率為每年4%，發生冠心病的危險也高，與血壓水平直接相關，故降壓治療絕對受益。可根據年齡、血壓選用降壓藥，注意心、腦、腎功能反應。 　　（2）冠心病：現有關於降壓治療對伴有冠心病或心力衰竭的高血壓病人的作用方面資料尚不足。有些臨床試驗，雖非用於降低血壓，但反映β－阻滯劑可使心肌梗塞、再梗塞和心血管性死亡發生率降低約1/4，ACEI用於心衰或左室功能不全、心肌梗死或猝死減少約1/5。反映它們對冠心病事件的減少不僅是由於血壓的降低，可能還有其他的一些心臟保護作用。　　鈣拮抗劑能否減少複發性冠心病事件，尚未明確。均有待於一些臨床試驗的研究結果，如HOPE研究。但CCB有較強的心血管選擇性，適用於高血壓合併冠心病穩定型和變異型心絞痛，可以與ACEI、ACEI、β阻滯劑合用，對預防心臟、腎、靶器官損害是十分重要的。　　（三）高血壓合併心力衰竭　　● 長期高血壓使左室負荷過重，左室肥厚，導致左室衰竭，終致全心衰竭。在早期，出現舒張期左心衰時，UCG可見E/A比值降低，ECG可見左室肥厚（LVH），病人可無明顯癥狀。治療措施應積極降低血壓。逆轉LVH改善舒張功能，ACEI最佳，CCB、β阻滯劑均可選用。　　● 當發展至收縮功能障礙，致收縮期排空能力減弱引起收縮性心力衰竭，心功能按NYHA分級評定。　　● 無癥狀性心力衰竭指LVEF＜50%，應積極控制血壓，改善心肌缺血外，應儘早應用ACEI。　　● 充血性心力衰竭，治療宜合併使用利尿劑及ACEI。在大規模臨床試驗中已被證明ACEI和β－阻滯劑能降低心衰的死亡率和心血管事件的發生率。　　● ACEI能延緩心室重塑，阻止心室擴大的發展，拮抗神經內分泌激活，應終生應用。從小劑量開始逐步遞增至最大耐受量。　　● 在常規心衰治療的基礎上，加用β－阻滯劑，從小劑量開始，緩慢增加達到治療劑量。臨床試驗反映，鈣拮抗劑對心衰病人無益。如必須用可用氨氯地平或非洛地平，其效果尚有待進一步評定。　　（四）合併糖尿病　　及早發現和控制病人的血糖和血壓有利於防治或延緩冠心病、腦卒中和糖尿病腎病的發生和發展。　　控制血糖的目標：　　空腹血糖：5.1-6.1mmol/L（91-110mg/dl）；　　餐後血糖：7.0-7.8mmol/L（126-140mg/dl）；　　糖化血紅蛋白（HbAic）：6.0-7.0%。　　降壓目標：BP＜130/85mmHg，最低水平DBP＜80mmHg。　　首先是減輕體重，加強體力活動，低鹽飲食，戒煙限酒。如血壓控制不滿則可首選ACEI、鈣拮抗劑，必要時可輔助加用小劑量利尿劑和α－受體阻滯劑。　　（五）腎臟損害　　尿常規檢查尿中蛋白尿的出現能早期顯示腎臟損害的存在，尿微量白蛋白測定可檢查出更早期的腎臟損害。高血壓是加重和最終引起腎功能衰竭的危險因素。ACEI對蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進展有利。　　當腎功能不全時，應警惕高鉀血壓發生。而且當血清肌酐升高到354354μmol/L（4mg/dl）時，應停用ACEI。此外還可以選用CCB和β－受體阻滯劑、袢類利尿劑、α－阻滯劑，應注意並有糖尿病高脂血症或高尿酸血症的治療，還應注意降壓藥對這些併發症的影響。