中國糖尿病醫學營養治療指南（循證基礎及管理方法）

作者：中華醫學會糖尿病學分會 中國醫師協會營養醫師專業委員會

來源：中華糖尿病雜誌

糖尿病MNT的循證基礎

1.任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據治療目標接受個體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營養(醫)師指導下完成更佳(A)。

2.MNT可預防糖尿病，改善生活質量和臨床結局，節約醫療費用(B)。

3.對於2型糖尿病高危人群，強調改善生活方式，包括適度減輕體重(7%)和規律、適度的體力活動(每周>150 min)、合理飲食控制，能夠降低糖尿病發生風險(A)。

4.制定MNT方案時，應考慮患者具體需求、是否願意改變及具有改變的能力(D)。

5.MNT能夠改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標(A)。

6.針對住院糖尿病患者MNT能夠減少感染及併發症的發生、減少住院時間及胰島素用量(B)。

營養相關因素

一、能量

1.糖尿病前期或糖尿病患者應接受個體化能量平衡計劃，目標是既達到或維持理想體重，又滿足不同情況下的營養需求(B)。

2.對於所有患糖尿病或有糖尿病患病風險的肥胖或超重個體，應建議減重(A)。

3.在超重或肥胖的胰島素抵抗個體中，適當減輕體重可改善胰島素抵抗(A)。

4.就減重效果而言，限制能量攝入較單純調節營養素比例更關鍵(B)。

不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量(<800 kCal/d)的營養治療(D)。

二、碳水化合物

(一)推薦意見

1.推薦每日碳水化合物供能比45%～60%(B);如碳水化合物的來源為低GI食物,其供能比可達60%(A)。

2.低碳水化合物飲食有利於血糖控制，但對於血脂僅觀察到改善高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(B)。

3.糖尿病患者膳食纖維攝入可高於健康成年人推薦攝入量，推薦25～30 g/d或10～14 g/1 000 kCal(B)。

4.蔗糖引起的血糖升幅並不比相同能量的澱粉引起的升幅更高，但攝入量太高時可能升高血糖及TG水平，不推薦常規攝入(B);不推薦在糖尿病飲食中常規添加大量果糖作為甜味劑，過量果糖不利於血脂代謝(A)。

5.不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計入全日總能量，具體攝入量可參考：女性每天不超過1個酒精單位，男性每天不超過2個酒精單位，建議每周飲酒不超過2次(D)。

三、脂肪

1.脂肪總攝入量對心血管事件發生率的影響並不明確(B);膳食總脂肪的攝入以每天佔總能量的25%～35%為宜(B);對超重或肥胖患者，脂肪供能比應控制在30%以內(A)。

2.應增加植物脂肪佔總脂肪攝入的比例(A)。

3.限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應超過供能比的10%(A)。

4.單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可取代部分飽和脂肪酸供能，宜大於總能量的12%(A)。

5.多不飽和脂肪酸不宜超過總能量的10%(B)。

6.膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油。推薦每周吃魚2～4次(尤其是ω-3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚)(A)。

7.每天攝入3.5 g的ω-3脂肪酸可顯著降低TG水平(A);ω-3多不飽和脂肪酸與ω-6多不飽和脂肪酸比例宜為1∶4～1∶10(D)。

8.每日膽固醇攝入量不宜超過300 mg(B)。

四、蛋白質

1.針對腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質的適宜攝入量在總能量的15%～20%(B)。

2.植物來源的蛋白質，尤其是大豆蛋白，相比動物蛋白更有助於降低血脂水平(A)。

3.高蛋白膳食在短期內(3個月內)有助於減輕體重(A)。

4.不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質膳食長期應用(B)。

5.乳清蛋白有助促進胰島素分泌，改善糖代謝，並在短期內減輕體重(B)。

五、維生素及微量元素

1.尚無明確證據表明無維生素缺乏的糖尿病患者大量補充維生素會產生代謝益處，不推薦此類患者常規大劑量補充維生素(B)。

2.維生素D缺乏與糖尿病發生有關，但無證據表明在糖耐量受損(IGT)的患者補充維生素D能預防糖尿病發生(A)。

3.不建議常規大量補充抗氧化維生素，例如維生素E、C和胡蘿蔔素，且需考慮其長期安全性(A)。

4.煙酸不能減少糖尿病發生，但對已確診糖尿病的患者補充煙酸具有調節血脂、降低血磷等作用(B)。

5.補充B族維生素，可改善糖尿病神經病變(B)。

6.補充300～600 mg的α-硫辛酸，可改善神經傳導速度及周圍神經癥狀(B)。

7.聯合補充維生素C和E及鎂、鋅可能助於糖尿病患者的血糖控制，並改善腎小球功能，降低血壓;但聯合補充維生素C、E並不能降低1型糖尿病孕婦發生先兆子癇的風險(B)。

六、無機鹽及微量元素

1.基於現有證據，適量補充微量營養素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發生(A)。

2.限制糖尿病患者食鹽攝入量可明顯降低血壓，其效果接近於單用降壓藥物的控制水平(C)。

3.糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對血糖產生負面影響，聯合補充可有助於改善糖代謝(C)。

4.在心血管病的初級預防研究中，補硒可能使2型糖尿病風險增加;對於已經有足夠硒攝入者若再額外補充，可能會增加2型糖尿病的患病風險(B)。

5.常規補充鉻是否有益於糖尿病患者目前尚有爭議。在有鉻缺乏的糖尿病或肥胖症患者，補充鉻可能有益(C)。

6.鐵攝入過量可能引發或加劇糖尿病及其併發症的發生，但從孕16周開始到分娩補充鐵劑並不增加GDM的風險(B)。

7.未得到控制的糖尿病容易發生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴格的素食者和嚴格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術者可能需要補充部分微量元素(D)。

8.膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平(B)。

9.膳食攝入足夠鎂可有助於預防胰島素抵抗及2型糖尿病(B)。

七、甜味劑

糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養性甜味劑是安全的(A);但並無肯定的代謝益處(C)。

八、二甲雙胍與營養素

1.長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風險，推薦此類患者常規補充維生素B12(A)。

2.長期使用二甲雙胍者應定期監測維生素B12濃度[39]，以預防和治療維生素B12缺乏(C)。

3.維生素B12的推薦量(2.4 mg/d)和常規用量(6 mg)可能不足以糾正二甲雙胍相關維生素B12缺乏，建議增加其攝入[40](B)。

九、α-葡萄糖苷酶抑製劑與營養素

對於2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑製劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平(B)。

十、植物化學物

1.糖尿病合併高脂血症患者膳食中每日補充2 g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，並降低冠心病的發病風險(B)。

2.大豆異黃酮能夠改善絕經後2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，從而降低其患冠心病風險(B)。

3.每日攝入500 mg的多酚類物質，可使2型糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險下降5%;2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物(C)。

4.花青素和富含花青素食物的攝入與糖尿病發生呈負相關(C)。

十一、膳食結構

1.建議糖尿病患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應符合體重管理目標，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(D)。

2.在保證宏量營養素的供能比適當的前提下，可結合患者的代謝目標和個人喜好制定個體化的膳食結構(D)。

3.低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內(2年內)可有效減輕體重。若採取低碳水化合物飲食，應定期監測血脂、腎功能和蛋白質攝入量(A)。

4.限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風險(A)。

5.地中海飲食有助於降低糖尿病的發生風險(C)。

MNT方法及管理

一、糖尿病營養教育

1.營養教育有助於改善糖耐量，降低糖尿病發病風險，並有助於降低糖尿病慢性併發症的發生(A)。

2.營養教育目標：控制體重,建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風險的個體減重(A);對於超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營養素組合應個體化(A);體力活動和行為干預是體重控制方案的重要組成部分，同時有助於保持已減輕的體重(B)。

3.營養教育實施應包括：個體化營養諮詢、營養處方(B);運動處方(A);適度的諮詢-隨訪頻率(B)。

二、MNT的管理

1.糖尿病前期或糖尿病患者，應常規進行MNT評估，並由具備糖尿病和臨床營養經驗的營養(醫)師或糖尿病醫師給予個體化MNT(B)。

2.MNT注意個體化，以患者為中心的交流管理模式應考慮患者的喜好、評估文化程度和計算能力以及文化障礙(B)。

3.MNT的開展，需要形成具備營養治療、糖尿病醫學治療及行為干預等專業背景的多學科團隊(B)。

4.應當對社區醫師開展MNT相關培訓，以促進其開展營養治療工作的能力(C)。

三、血糖生成指數(GI)

1.進行富碳水化合食物選擇指導時，參考GI和血糖負荷(GL)可能更有助於血糖控制(B)。

2.低GI/GL飲食有助於降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c(A)。

3.低GI飲食有助於妊娠糖尿病患者血糖和體重控制(A)。

4.評價某種食物升血糖能力時,應同時考慮其GI及GL(D)。

5.評價飲食對餐後血糖的影響應採用混合膳食GI(D)。

四、食物交換份

1.食物交換份簡單、易接受、易操作有利於糖尿病患者血糖控制(B)。

2.應用基於GL概念的食物交換份較傳統的食物交換份更容易控制血糖(B)。

五、碳水化合物計數法

1.1型糖尿病患者應用碳水化合物計數法進行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性(C)。

2.碳水化合物計數法短期和長期應用都有助於改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素(類似物)用量(B)。

3.碳水化合物計數法長期應用有助於改善1型糖尿病患者生活質量(A)。

六、餐前負荷(pre-load)營養治療方法

1.餐前負荷法有助於短期控制2型糖尿病患者血糖(B)。

2.以蛋白質為基礎的餐前負荷法有助於胰島素作用，並增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1(GLP-1)、腸抑胃肽(GIP)的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食慾，控制體重(C)。