第十八章?繼發性腎小球腎炎?3.乙肝性關係腎炎

診 斷：乙型肝炎相關性腎炎是指宿主感染乙型肝炎病毒後造成免疫損傷而引起的 腎小球病變。

鑒別診斷： 肝硬化性腎損害、肝腎綜合征、狼瘡性腎炎、特發性膜性腎病。

中醫治療： 疏肝理氣，健脾利濕；清熱解毒利濕；清熱解毒，通腑瀉濁；滋養肝腎，化淤利水。

西醫治療：糖皮質激素和免疫抑制療法；抗病毒治療：干擾素療法、阿糖胞苷合胸腺激素療法。

一、 概述

乙肝相關性腎炎即是血清HBV標誌陽性，患有腎小球腎炎，可除外其它繼發性腎小球腎炎，腎炎組織中找到HBV抗原的這樣一類原發性腎小球腎炎。根據臨床表現多見於祖國醫學的「水腫」、「鼓脹」、「黃疸」等疾病中。《金匱要略》指出：「肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺」。從以上臨床表現可以看，與本病發生水腫者相似。乙肝相關性腎炎後期，多為氣血水互淤腹大如鼓，臨床可按鼓脹辨證，傷及營血而出現黃疸時按黃疸進行辨證論治。

二、 診斷依據及診斷要點

（一） 臨床表現

1． 全身癥狀 患者倦怠無力，疲憊不堪，面色無華，伴有急性肝損害時可見鞏膜及全身皮膚黃染、小便黃赤。HBV相關腎炎晚期腎功能不全時可出現貧血。

2． 泌尿系系統癥狀 兒童患者多數無明顯的臨床表現，偶爾體檢時或檢查其它疾病時發現鏡下血尿或蛋白尿，甚至肉眼血尿；部分兒童或成年人患者可出現不同程度的水腫、尿少、甚至腹水等，可出現腰痛、腰酸癥狀。膜性腎病兒童患者表現為腎病綜合征表現，成人表現為腎病綜合征和大量蛋白尿。膜增殖性腎炎，常見腎病綜合征和鏡下血尿，45％的患者可以有高血壓。系膜增殖性腎炎常見無癥狀性蛋白尿和鏡下血尿。若免疫病理表現為腎病可以血尿唯一的臨床表現。

3． 消化系統癥狀 患者可有食欲不振，腹脹，及上腹部不適，晚期可出現噁心嘔吐等。

（二）體征 伴有肝損傷時可見鞏膜黃染及全身皮膚黃染；部分病人有水腫肝臟腫大，有不同程度的叩擊痛，嚴重時可有脾腫大和腹水。

（三） 臨床分型

1． HBV－IGA腎病型 臨床上無特殊表現，臨床以鏡下血尿為主，尿中以異常紅細胞和變形紅細胞多見，很少出現肉眼血尿和蛋白尿。其病理可見腎小球膜區出現HBcAg和HBsAg沉積。

2． 腎炎綜合征型 臨床表現為非腎病綜合征性蛋白尿和鏡下血尿，或伴有眼瞼及下肢水腫，或伴有高血壓，其病理可呈現系膜增生，或局灶節段性微小病變，或局灶節段硬化，或膜性腎病等病理改變。

3． 腎病綜合征型 臨床以大量蛋白尿、高度水腫、低蛋白血症、高脂血症等為主要表現，其病理多為膜性、系膜增生性、膜增殖性病變表現。

4． 慢性腎功能不全型 由於病程較長，臨床控制不佳常可導致慢性腎功能不全。臨床表現為貧血噁心、嘔吐、水腫、高血壓，肌酐、尿素氮有不同程度的升高。其病理以膜增殖性改變者多見。臨床表現多種多樣，兒童患者多無明顯臨床表現，而僅有鏡下血尿、很少見肉眼血尿，部分患者以腎炎綜合征為主；部分兒童和多數成人表現為腎病綜合征；晚期則以腎功能衰竭為主要表現。本病疾病慢、病程長，治療效果較差。

（四） 實驗室檢查及其它輔助檢查

1． 尿液檢查 乙肝病毒感染後，尿液檢查是早期發現腎損害的主要指標，凡是乙肝病毒感染後5個月以上。出現鏡下血尿或蛋白尿，提示有患乙肝病毒感染相關性腎炎的可能。

2． 尿液變形細胞的檢查 懷疑本病的患者除，尿常規有改變以外，進行尿變形紅細胞檢查是有必要的，尿中以變形紅細胞為主，佔70％以上。

3． 乙肝兩對半檢測 測定乙肝病毒抗原是判斷腎病患者是否患乙肝相關性腎炎的重要線索之一。如果腎炎患者血清學檢測到HBsAg和/或HBeAg陽性，應高度懷疑乙肝相關性腎炎，需進一步作腎組織活檢，以探明發病原因。

4． 免疫學檢查 患有乙肝相關性腎炎的患者常伴有伴有補體C₃、C₄降低者，應高度重視誘發本病的可能。

5． 其它檢查 B超、腎圖、尿蛋白定量、肝功能，腎功能檢查，有助於診斷本病和病情輕重的變化。

6． 腎組織活檢 腎組織活檢是診斷乙肝相關性腎炎的主要手段，因血清HBV抗原性，尚不足以作為診斷乙肝相關性腎炎的依據。若腎炎患者在組織切片中檢測到HBV抗原陽性，在排除狼瘡性腎炎、特發性膜性腎炎等腎病後，既可做出HBV相關性腎炎的診斷。

（五） 乙肝相關性腎炎的診斷要點

診斷乙型肝炎病毒相關性腎炎僅有血清學指標和腎炎的臨床表現。而未通過免疫組織化學檢測到腎組織中的HBV抗原，則有誤診和漏診的可能，乙型肝炎病毒相關性腎炎的診斷各家說法不一，根據各家的診斷，多數認為應符合以下4條。

① 血清HBV標誌物陽性；

② 患腎小球腎炎並可排除狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病；

③ 腎組織切片中找到HBV抗原；

④ 腎組織洗脫液中具有抗HBV活性。

其中第3條為診斷乙型肝炎病毒相關性腎炎的必要條件，而第4條因實際操作複雜難以推廣。

三、 臨床醫囑及註解 表：81

四、 乙肝相關性腎炎辨證施治表 表：82

五、補充臨床醫囑註解

1． 本病的治療，應注意祛邪扶正，祛邪不可傷正，而扶正不宜過早，在疾病的初期，應以祛邪為主，後期應以固護正氣與祛邪實同用；祛邪可採用祛濕、清熱、化淤、解毒、利水，扶正則以滋補肝腎之陰為法。

2． 目前有的學者提出應用雷公藤多甙為主治療HBV－GN膜性腎炎，取得良好的療效，並認為雷公藤多甙配合中小劑量激素治療本病，能夠使大部分患者蛋白尿明顯減輕，如有HBV複製，應配合應用a－干擾素治療。

3． 最近用阿糖胞苷與胸腺激素合用治療本病有較好的療效，阿糖胞苷在體內能轉化成3磷酸阿糖胞苷，後者能抑制DNA多聚酶和核苷酸還原酶，從而抑制病毒的合成，使尿蛋白明顯下降，血清中HBV-DNA均明顯減少，多數患者血清中HBV抗原可轉陰。使用方法：阿糖胞苷（Ara-A）每天15毫克/公斤體重，10％葡萄糖溶液稀釋後靜脈點滴，用2周；胸腺激素（TP-1）每天2毫克/公斤體重，肌肉注射6個月。（當HBV抗原轉陰時停用，用藥期間可偶發白細胞下降）。由於阿糖胞苷具有一定的毒性，近年來用單磷酸胞苷治療，其劑量為每天2.5～5毫克，而無明顯的副作用。有的單位用單磷酸阿糖胞苷與干擾素合用可提高效果。

4． 兒童較成人好，蛋白尿及腎病綜合征自愈率均較成人高。乙肝相關性腎炎其膜性腎病約30～60％有自發緩解傾向，但仍有部分患者出現慢性腎功能不全。而膜性增殖性腎病約20％患者發展為腎功能衰竭，預後不良。

5． 本病的預防主要是積極開展乙肝疫苗的使用，減少母嬰垂直傳播和兒童之間的水平傳播。

六、療效判定標準

【出院標準】

療程結束具備以下條件者可出院：

1．隔離期滿；

2．主要癥狀消失；

3．肝臟恢復正常或明顯回縮，肝區無明顯壓痛或叩擊痛。

4．肝功能檢查恢復正常；GPT正常。

5．尿檢正常，無鏡下無血尿。

【基本治癒】

符合出院標準後，隨訪半年無複發者。

【治癒標準】

符合出院標準，隨訪1年無異常改變者。

七、乙肝相關性腎炎的護理

1． 一般護理

（1） 為病人提供安靜、舒適的環境、保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。

（2） 創造一個安靜舒適的環境，讓病人得到充分的休息。

（3） 介紹住院環境，使病人儘早熟悉

（4） 科學地安排治療、護理時間，避免干擾病人的睡眠。

（5） 每天觀察血壓變化，必要時每日測量或按照醫囑執行

（6） 預防和防止交叉感染，避免輸血引起的再次感染。

（7） 向患者介紹正確使用干擾素治療的療效和副作用。

（8） 對合併乙肝相關性腎炎的不同病理類型進行不同的護理。

2． 腎炎綜合征的護理

（1） 輕病人注意勞逸結合，無高血壓，水腫不明顯，無腎功能損害，蛋白不多的患者可適當參加體育鍛煉以增強體質，預防感染；對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強調卧床休息，按病情給予相應的護理級別。

（2） 監測體重，每日2次，每次在固定時間穿著相同衣服測量。

（3） 觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時報告醫師，每周至少化驗尿常規和比重1次。

（4） 注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應及時報告主管醫師給予相應的處理。

（5） 密切觀察病人的生化指標：觀察有無貧血、電解質紊亂、酸鹼失衡、尿素氮升高等情況。如發現異常及時報告醫師處理。

（6） 嚴密觀察記錄病情對了解病情決定醫療和護理方案有很大幫助。注意患者精神狀態、脈搏、血壓液體出入量及有無血尿、尿閉、抽搐等。隨時發現及時處理。對尿毒症出現的先兆，如精神抑鬱、失眠、肌肉震顫或抽搐、皮膚瘙癢、食欲不振、噁心嘔吐、腹瀉等消化系統紊亂現象，應立即通知主管醫師及時處理。

（7） 預防感染：慢性腎炎容易發生各種感染，尤其發生在用糖皮質激素或細胞毒性藥物治療期間，注意病室內空氣新鮮，定期消毒，預防呼吸道感染，發現患者發熱、腰痛的患者及時報告主管醫師，及時預防腎功能惡化。

3．腎病綜合征的護理

（1）腎病護理常規執行、每日測體溫、脈搏、呼吸和血壓，對嚴重水腫、高血壓的患者可給予一級護理，卧床休息，以增加腎血流量，使尿量增多，有利於水腫的消退。對下肢水腫的病人，應抬高肢體減輕水腫，做好皮膚及口腔護理，預防感染，注意保暖，防止感冒。

（2） 監測血清蛋白，每周1次。

（3） 準確記錄24小時出入量。

（4） 限制水的攝入，飲水量應是前一日尿量加500毫升。

（5） 靜脈補液時應限制輸液速度，盡量避免肌肉注射和皮下注射。

（6） 觀察水腫和尿量的變化，一要觀察水腫的程度、部位、皮膚情況；二要觀察水腫的伴隨癥狀，如倦怠，乏力，有無胸水、腹水、呼吸困難、食慾減退、噁心嘔吐；其三要觀察尿量、飲水量，準確的記錄24小時出入量。應用利尿劑時應注意電解質紊亂，酸鹼平衡失調、血容量不足，定期測定體重、腹圍。

（7） 密切觀察血壓、浮腫、尿量變化；一旦血壓上升，尿量減少時，應警惕慢性腎功能衰竭。

（8） 觀察用藥不良反應。禁止應用對肝腎有毒性作用的中西藥物。

4．慢性腎功能不全的護理

（1） 絕對卧床休息，病人煩躁不安時，應有專人護理，用床擋，以防墜床或其他意外。有抽搐時應防止咬破舌頭。

（2） 準確記錄出入量 24小時尿量少於50毫升者稱尿閉，應迅速通知主管醫師處理。嘔吐頻繁的，注意脫水征，除隨時給葡萄糖水、鹽水以外，應及時通知醫師，按醫囑補液。但應滴注緩慢，以免引起心力衰竭。

（3） 幫助病人進食，漱口，大小便及個人衛生。

（4） 保持大便通暢，使毒素及時從大便排出。

（5） 常用藥物和常用物品放在病人容易取的位置。

（6） 保持病人床單位及衣服清潔。

（7） 病人外出要有專人陪護，不能行動或行動不變的要座輪椅。

（8） 按時巡視病房及時了解病情變化。

5．飲食護理

（1） 提供可口的飲食及合理的就餐環境。

（2） 限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應低於3g，少尿時應控制鉀的攝入，保證全面營養。

（3） 提供優質高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚類，腎功能不全時要控制植物蛋白的攝入。

（4） 在平時膳食時要保證膳食中碳水化合物的攝入，提供足夠的熱量以減少自體蛋白質的分解。

（5）伴有急性腎炎具有浮腫、蛋白尿、血尿的患者應：①給予低蛋白、低鹽、低鉀飲食，控制程度根據病情決定。②控制水攝入量。③蔬菜中的鉀可通過浸泡去掉一半左右，茶與咖啡含鉀量大，不宜飲用。

（6） 腎功能衰竭飲食原則：①進食易消化、含粗纖維少的食物，少用油煎炸的食物。根據病情控制蛋白質攝入量。②進食的蛋白質宜選用優質動物蛋白質，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，盡量減少植物蛋白的攝入，如豆類、米、麵粉等。主食可用麥澱粉。進食含碳水化合物高的食物，如粉皮、蔗糖、蜂蜜、涼粉、藕粉等。同時注意各種維生素的補充。③鈉、鉀、磷的控制根據病情決定。④麥澱粉製作法：麵粉和水揉成團，放置半小時，然後把麵糰在水中揉透，洗出麵筋，剩下在水中的粉就是麥澱粉。麵粉與麥澱粉，製作的食物有面片、餛飩等。麥澱粉可作成麵條、餅乾、麵餅等。

6．心理護理

（1） 該病病程較長，給病人帶來了一定的痛苦、焦慮、恐懼及家庭經濟生活困難，

對治療失去了信心。

（2）護士應該相應的向病人講述疾病知識，組織病友交流養病體會，對顧慮較大的病 人，多安慰鼓勵，給予心理上的支持，增強病人戰勝疾病的信心。

（3） 不太重視疾病的病人，應該耐心說明本病的危害，使之主動配合治療疾病，作好自我護理，必要時請單位同事和家屬作好病人的思想工作。

（4） 安排病人床位時，要與同一種疾病病情平穩的病人同住一個病室，及時解答病人提出的各項疑問。

（5） 指導病人有規律的生活，保證睡眠質量，勿勞累；向病人提供有關的保健書籍，使病人了解疾病治療過程及轉歸。

（6）避免使用對腎臟有損害的藥物，告訴患者不要隨意服用偏方、秘方，服用中藥到正規的腎病專科去治療，（因近幾年發現有很多中成藥和中草藥對腎臟有一定的毒性，防治損害腎功能）。