高血壓藥物如何選擇

民航總醫院藥劑科 孔磊

第三屆中國藥師職業技能大賽

一般而言，在初發階段的高血壓，尚沒有出現靶器官受損時，醫生往往會讓患者改變不良的生活習慣，同時觀察血壓波動的情況。高血壓病人應該學會使用水銀柱血壓計自己測量血壓。建議每天測量血壓時間相對固定，以晨起、午休後、晚上睡前測量為好。此時多是安靜狀態，基本排除了運動和情緒對血壓的影響，測得的數值比較可靠。

一旦確診患了高血壓病，就要在醫生的指導下認真用藥物控制。大部分病人能夠達到滿意的治療效果，即保持血壓在90～140mmHg/60～90mmHg之間。對年紀較大的病人和合併有腦血管病的病人，降壓的目標可適當放寬至150/90mmHg。而年紀較輕的病人和合併有糖尿病的病人，降壓的目標應適當嚴格，以120/80mmHg為宜。對具體的病人要根據年齡，代謝情況，合併症等因素綜合考慮。

年齡、病情等都是考慮因素

選用何種藥物治療高血壓，應由醫生根據患者病情及治療反應進行綜合考慮，並在治療實踐中逐步找到個體化的最佳方案。醫生在評估高血壓病人狀況時會根據血壓異常升高的程度分為三級，並結合患者總的心血管危險因素及合併的靶器官損害情況把患者分為低、中、高和極高危險組。所謂心血管危險因素，通常包括二類。一類是不可避免的因素如年齡、性別、遺傳背景等；還有一類是通過我們努力可以避免的危險因素，如吸煙、飲酒、生活和飲食習慣、工作壓力等等。此外，在發現高血壓的當時是否已經存在有靶器官損害等等均是醫生在選擇藥物時要考慮的，進而對各級各組病人的治療用藥有所不同。

選葯依據合併症及副作用

高血壓用藥的基本原則首先是能夠控制病人的高血壓，使其降至正常範圍；同時，還要考慮糾正危險因素、減少靶器官損害、逆轉已有的形態和功能的異常。例如對老年人單純收縮期高血壓宜選用長效的二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑和利尿劑；對合併有糖尿病，蛋白尿，輕、中度腎功能的患者宜選用血管緊張素轉換酶抑製劑；對合併有心力衰竭的患者宜選用利尿劑和血管緊張素轉換酶抑製劑；對合併有冠心病的病人宜選用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑製劑。

目前治療高血壓的主流藥物有六大類。它們分別是利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、α1受體阻滯劑。還有其他一些中樞交感神經抑製劑如可樂定，周圍交感神經抑製劑如胍乙啶，直接血管擴張劑如肼苯噠嗪，因為副作用較多已經很少使用。還有一些中草藥也有溫和的降壓作用，但有關藥物的代謝及靶器官保護作用不確定，同時本身也有一定副作用，所以一般不被選擇。

了解藥物禁忌及不良反應

此外，還要注意有些用藥的禁忌。如對合併有支氣管哮喘、抑鬱症、糖尿病的患者，不宜使用β受體阻滯劑；痛風患者不宜使用利尿劑；合併有心臟起搏傳導障礙者不宜使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑。妊娠期高血壓有可能危害到母嬰安全，治療還要包括心理疏導、飲食調節、補充微量元素和維生素並加強監護。輕中度的妊娠期高血壓可以使用二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑；重度的妊娠期高血壓應使用鎂製劑或硝酸甘油控制血壓並及早制止妊娠。

高血壓病人應在使用降壓藥物之前認真閱讀藥物說明書，了解降壓藥物常見的不良反應，一旦出現做到心中有數。例如，血管緊張素轉換酶抑製劑最常見的不良反應是咳嗽，一般表現為頑固的刺激性乾咳，發生率較高。遇到這種情況可以換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或其他藥物。利尿劑可能導致電解質紊亂，最常見的是低鉀血症。病人可以表現為腹脹、四肢無力、心電圖Q－T間期延長、心律失常等等。預防的方法是定期複查血清電解質，注意補鉀。β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑有可能導致性功能障礙，在年紀較輕的男性或女性病人中均可能發生。服用α1受體阻滯劑有可能出現體位性低血壓，尤其是對於70歲以上的老年人；另外長期使用其降壓效果有所降低。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的降壓作用較弱，適用於輕度高血壓的病人，往往需要和其他藥物如利尿劑合用以增強療效。

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