甘精胰島素用於糖尿病合併肥胖患者是理想的選擇

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編者按

　　中國2型糖尿病（T2DM）患者近60%存在超重或肥胖，這些患者血糖控制差，併發症風險高。國內外權威指南一致推薦口服藥控制不佳的2型糖尿病患者應及時起始基礎胰島素進行治療。但伴隨肥胖程度的增加，不同基礎胰島素降糖療效存在差異。另一方面，長期使用胰島素治療可能引起體重增加。由此可見，如何選擇可兼顧降糖及體重的基礎胰島素進行治療尤其重要。

一、糖尿病合併肥胖：

患病率高，控糖更難

　　據研究顯示，中國2型糖尿病患者近60%存在超重/肥胖，整體比例相對較高。同時，與體重指數（BMI）正常者相比，超重/肥胖T2DM患者的HbA_1c達標率更低（圖1）^[1]。根據UKPDS等研究結果，血糖控制不佳可導致微血管併發症風險增加，預後更差。

圖1. 超重/肥胖T2DM患者的HbA_1c達標率更低

　　對此，國內外權威指南/共識一致建議，胰島素仍是迄今為止效果最強的降糖藥物，針對T2DM合併肥胖患者在選擇胰島素治療時，應考慮體重對降糖療效的影響，優先選擇降糖效果肯定，且同時體重增加不顯著的藥物（圖2）^[2-4]。

圖2. 國內外權威指南/共識意見

二、控糖療效：伴隨肥胖程度增加，

不同基礎胰島素降糖療效存在差異

　　PORCELLATI 研究是一項交叉試驗，納入18例接受OAD或胰島素治療的T2DM患者，分別皮下注射0.4 IU/kg的NPH、甘精胰島素、地特胰島素後進行32 h正葡萄糖鉗夾試驗。通過正葡萄糖鉗夾試驗的GIR（葡萄糖輸注率）和EGP（內源性葡萄糖產量），評估肥胖對不同基礎胰島素藥效影響。結果顯示：隨著肥胖程度增加，地特胰島素的藥效明顯減弱，且弱於甘精胰島素和NPH ，並具有統計學意義（圖3）^[5]。

圖3. 地特胰島素GIR AUC與BMI呈顯著負相關

　　有意思的是，臨床RCT研究也證實了在糖尿病合併肥胖患者中，兩者療效存在差別。EFFICACY研究是一項為期26周的多中心、隨機、治療達標的臨床試驗。針對OAD治療血糖控制不佳的T2DM肥胖患者(HbA_1c 7%~9%，BMI＞28 kg/m²)，採用二甲雙胍聯合一天一次甘精胰島素或地特胰島素，比較兩者療效和安全性。結果顯示，甘精胰島素組HbA_1c降幅更大，達標患者更多，每日胰島素治療劑量更少（圖4）。

圖4. EFFICACY研究

三、兼顧體重：

平衡考慮胰島素對體重影響的問題

　　理想的基礎胰島素在保證長期良好血糖控制的同時，應儘可能減少對體重的影響。ORIGIN研究顯示，甘精胰島素治療6.2年隨訪期間，FPG控制嚴格在5.3（mmol/L）以下，而體重增加僅為1.6 kg（圖4）^[6]。另有一項薈萃分析納入了24個對照研究，涉及5397例未接受胰島素治療的T2DM患者，比較甘精胰島素與地特胰島素治療每降低1% HbA_1c所引起的體重變化。結果顯示，按同樣降低1%的HbA_1c統計計算，甘精胰島素較地特胰島素所需劑量更少，體重增加無顯著差異（圖5）^[7]。

圖5. ORIGIN研究

圖6. 薈萃分析

四、結語

　　針對2型糖尿病合併肥胖患者，不同基礎胰島素降糖療效存在差異。甘精胰島素治療兼顧血糖和體重，是理想的基礎胰島素選擇。

參考文獻

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Porcellati F, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2521-2523
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Dailey G, et al. Diabetes Technol Ther 2010,12(12):1019-1027

（來源：《國際糖尿病》編輯部）