崗前培訓（八） ‖ 感控重點部位及無菌操作技術基礎知識20問

重點部位與無菌操作技術20問　　有人說，如果一個醫務人員連最基本的無菌操作都不會，他肯定不是一個合格的醫生/護士。是的，小編我對這個觀點也是深表認同！　　上周到昨晚，SIFIC官微已為大家連載了【崗前培訓】專題共7個，全都是感控基礎相關知識；特別是昨天，我們隆重推出了「重點部門」20問，可以說與醫院的手術室、ICU、新生兒、內鏡室等等各個科室密切相關。其實，在醫院感染工作框架的分類中，我們除了有「重點部門」，還有「重點部位」一說，今天的內容，我們精選濃縮了其中「三管一部位」以及無菌操作技術相關知識的20問，請您慢慢享用！　　手術部位篇1、外科手術切口如何分類？　　根據外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。　　清潔切口(I類切口)：手術未進入感染炎症區，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。　　清潔-污染切口(II類切口)：手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。　　污染切口(III類切口)：手術進入急性炎症但未化膿區域；開放性創傷手術；胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。　　感染切口(IV類切口)：有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。　　2、外科手術部位感染包括什麼內容？　　外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。　　（一）切口淺部組織感染。　　手術後30天以內發生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，並符合下列條件之一：　　1. 切口淺部組織有化膿性液體。　　2. 從切口淺部組織的液體或者組織中培養出病原體。　　3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發紅、腫脹、發熱、疼痛和觸痛，外科醫師開放的切口淺層組織。　　註：下列情形不屬於切口淺部組織感染：　　1.針眼處膿點（僅限於縫線通過處的輕微炎症和少許分泌物）。　　2.外陰切開術或包皮環切術部位或肛門周圍手術部位感染。　　3.感染的燒傷創面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創面。　　（二）切口深部組織感染。　　無植入物者手術後30天以內、有植入物者手術後1年以內發生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，並符合下列條件之一：　　1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。　　2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發熱，腫脹及疼痛。　　3.經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發現切口深部組織膿腫或者其他感染證據。　　註：同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。　　（三）器官/腔隙感染。　　無植入物者手術後30天以內、有植入物者手術後1年以內發生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，並符合下列條件之一：　　1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。　　2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養分離出致病菌。　　3.經直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發現器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據。　　3、外科手術部位感染預防要點可分為手術前、手術中和手術後三個環節，在環節：手術前一般需要注意哪些內容？　　（1）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當儘可能待手術部位以外感染治癒後再行手術。　　（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。　　（3）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛髮時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛髮。　　（4）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，採用衛生行政部門批准的合適的消毒劑以適當的方式消毒手術部位皮膚，皮膚消毒範圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒範圍。　　（5）如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘—2小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。　　（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐葯菌的醫務人員，在未治癒前不應當參加手術。　　（7）手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規範》進行外科手消毒。　　（8）重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質的不平衡、貧血、低蛋白血症等。　　導尿管相關尿路感染篇4、何為導尿管相關尿路感染的定義？　　導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管後，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系統感染。　　5、導尿管相關尿路感染的診斷標準：　　臨床診斷：　　患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，並且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養。　　病原學診斷：　　在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：　　（一）清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養革蘭陽性球菌菌落數≥10^4cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數≥10^5cfu/ml。　　（二）恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養的細菌菌落數≥103cfu/ml。　　（三）新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數視野見到細菌。　　（四）經手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據的。　　患者雖然沒有癥狀，但在1周內有內鏡檢查或導尿管置入，尿液培養革蘭陽性球菌菌落數≥10^4cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數≥10^5cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿症。　　6、導管相關性泌尿道感染（CAUTI）的控制措施？　　（一）插管前準備與插管時的控制措施　　1、 插管前要仔細檢查無菌導尿包，如有無過期、外包裝破損、潮濕等，否則不得使用；應根據患者的年齡、性別、導尿輕快選擇合適的導尿管口徑、類型。　　2、 操作人員要嚴格執行手衛生和戴手套的程序；一般採用0.5%碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，男性自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝；女性先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然後清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最後會陰肛門，每一個棉球不能重複使用。　　3、 插管過程嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；對留置導尿患者，應採用密閉式引流系統。　　（二）插管後的控制措施　　1、 保持尿液引流系統通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的介面；如要留取尿液標本，可從集尿袋採集，但此標本不得用於普通細菌和真菌學檢查；導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被沖壞，需要更換導尿管。　　2、 保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以後還需消毒，患者洗澡或擦身時需要注意對導管的保護，不要把導管侵入水中；懸垂集尿袋，不可高於膀胱水平，並及時清空尿袋中尿液。　　3、 長期留置導尿病人，疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應首先更換導尿管；每天評價留置導尿的必要性，儘早拔除導管。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。　　導管相關血流感染篇7、導管相關血流感染的定義是什麼？　　導管相關血流感染（CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血症或真菌血症，並伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同葯敏結果的致病菌。　　8、經外周靜脈置入中心靜脈導管包括哪些部位？　　經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳後靜脈等）穿刺置管，尖端位於上腔靜脈或下腔靜脈的導管。　　9、導管相關性血流感染（CR-BSI）的控制措施中，插管後的消毒隔離措施主要有哪些？　　1、對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點，定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間為無菌紗布的2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現潮濕、鬆動、玷污時應立即更換。接觸導管介面或更換輔料時，應進行嚴格的手衛生，並戴手套，但不能以手套代替洗手。　　2、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換；輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血製品、脂肪乳劑後或停止輸液時應及時更換；懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。　　3、由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理；每天評價留置導管的必要性，儘早拔出導管。　　10、輸液港是什麼？　　完全植入人體的閉合輸液裝置，包括尖端位於上腔靜脈的導管部分及埋植於皮下的注射座。　　11、靜脈輸液常用縮略語有哪些？　　CVC：中心靜脈導管　　PICC：經外周靜脈置入中心靜脈導管　　PN：腸外營養　　PORT：輸液港　　PVC：外周靜脈導管　　12、靜脈輸液導管拔除的要求？　　1、外周靜脈留置針應72h-96h更換一次　　2、應監測靜脈導管穿刺部位，並根據患者病情，導管類型、留置時間、併發症等因素進行評估、儘早拔除　　3、PICC留置時間不宜超過1年或遵照產品說明書　　4、靜脈導管拔除後應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24H封閉　　呼吸機相關肺炎篇13、呼吸機相關性肺炎的定義：　　是指機械通氣（MV）48小時後至拔管後48小時內出現的肺炎，其中MV≤4天內發生的肺炎為早發性VAP，≥5天者為晚發性VAP。　　14、呼吸機相關肺炎有哪些預防控制措施？　　1、應每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，儘早離線或拔管。　　2、無禁忌症者應將患者頭胸部抬高30°～45°，並應協助患者翻身拍背及震動排痰。　　3、應使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每6h～8h一次。　　4、在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程。　　5、宜選擇經口氣管插管。　　6、應保持氣管切開部位的清潔、乾燥。　　7、宜使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物。　　8、氣囊放氣或拔出氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除。　　9、呼吸機管路濕化液應使用無菌水。　　10、呼吸機內外管路應做好清潔消毒。　　11、應每天評估鎮靜葯使用的必要性，儘早停用。　　15、導尿管相關泌尿道感染（CAUTI）感染髮病率的計算公式？

　　16、血管內導管相關血流感染（CR-BSI）感染髮病率的計算公式？

　　17、呼吸機相關肺炎（VAP）感染髮病率的計算公式？

　　無菌操作技術篇18、無菌技術操作原則包括那些內容？　　1、 環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。　　2、 進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭髮遮蓋，口罩須遮住口鼻，並修剪指甲，洗手。　　3、 無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放於無菌包或無菌容器內，無菌物品一經使用後，必須再經無菌處理後方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。　　4、 無菌包應註明無菌物品的名稱，消毒滅菌日期，並按日期先後順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包如果過期，需重新滅菌才可使用。　　5、 取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區。　　6、 進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。　　7、 一套無菌物品，只能供一個病人使用，以免發生交叉感染。　　19、詳述換藥的標準操作規程？　　（一）換藥前準備：　　環境準備 病情允許情況下均應在換藥室換藥，如需在病房換藥者，30分鐘前停止一切清掃工作。　　換藥者準備 衣帽整齊、戴口罩、帽子，按六步洗手法洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。　　病人準備 向患者解釋、取得合作。　　物品準備 儘可能使用換藥車（上層放無菌物品，下層放換藥後的污染物品）、快速手消毒液、換藥包，根據傷口情況準備敷料及換藥溶液等其它物品　　（二）操作步驟：　　1. 揭開敷料暴露創面 手取外層敷料固定物，使用消毒鑷子揭去內層敷料，揭取方向與傷口縱向一致；分泌物乾結粘著敷料，可用鹽水濕潤後再揭下，污染的紗布、敷料應放入污物桶或彎盤，按感染性廢物處理；　　2.觀察傷口 觀察傷口周圍皮膚、肉芽組織生長及傷口情況，傷口創面出現感染分泌物或疑似感染分泌物時，應及時送檢做微生物培養和藥物敏感試驗；採集分泌物標本時無菌鹽水擦去表面滲出物，用拭子深入潰瘍基底部或邊緣部。　　3.消毒傷口及周圍正常皮膚 根據傷口、創面情況選擇不同的敷料和換藥的溶液進行相應處理；用手執鑷法：左手持敷料鑷夾取棉球，遞至右手消毒鑷子中，兩把鑷子不可碰撞，如要擰乾棉球，敷料鑷要高於消毒鑷消毒鑷子棉球，順傷口及縫線口輕輕的沾一下，清潔傷口由內向外回字型消毒，污染傷口應由外向內消毒，消毒範圍超過覆蓋的紗布消毒後棉球置於相對有菌的彎盤內或感染性廢物桶中。　　4.覆蓋創面包紮固定 一般覆蓋面積超過傷口四周3～5cm，膠布固定方向：要順皮紋方向垂直，一般三條，兩邊壓邊粘貼，中間一條。　　5.安置病人處理用物 分類放置醫療廢物，不得與生活垃圾混放，不得將損傷性的醫療廢物與感染性的醫療廢物混放，用後的可回收的重複使用醫療器械應在流動水下沖乾淨放入污染的器械回收箱，保持箱子的密閉，不得暴露在外，未使用的已開包裝的棉球、紗塊等不得放入無菌櫃內再次使用，摘去口罩及帽子置於醫療廢物桶，按六步洗手法進行手衛生。　　6.注意事項　　在整個換藥過程中，按清潔—污染—感染—隔離傷口依次進行，嚴格執行無菌技術操作和手衛生規範，給不同的患者之間換藥要進行手衛生，給感染傷口換藥後，應認真洗手和手消毒，然後方可給另一患者換藥，換藥時應查看各種敷料、消毒液是否在有效期內，包裝是否完整，開啟後註明開啟時間，拆除布包上的膠帶，污染的敷料應立即放在醫療廢物筒內或有菌的彎盤，不得隨便亂丟換藥時應注意清除傷口內的異物、線頭、死骨、腐肉等，並核對引流物的數目，換藥動作必須輕柔，注意保護健康的肉芽組織及上皮　　20、穿戴戴無菌手套的具體方法？　　(一)戴手套的方法　　1、打開手套包，一手掀起口袋的開口處，如圖C1；　　2、另一手捏住手套翻折部分手套 ，如圖C2；　　3、掀起另一隻袋口，以戴著翻邊內面，將手套戴好。然後將手套的翻轉處套在工作衣袖外面。

　　（二）脫手套的方法　　1、用帶著手套的手捏住另一隻手套污染面的邊緣將手套脫下。　　2、帶著手套的手握住脫下的手套，用脫下手套的手捏住另一隻手套清潔面（內面）的邊緣，將手套脫下。　　3、用手捏住手套的裡面丟至醫療廢物容器內。

　　（三）注意事項　　1、診療護理不同的患者之間應更換手套。　　2、操作完成後脫去手套，應按規定程序與方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要時進行手消霉。　　3、操作時發現手套破損時，應及時更換。　　4、戴無菌手套時，應防止手套污染。　　圖文編輯：小小牧童　　審稿：孫慶芬 趙靜
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