婦產科病理妊娠考點解析

　　病理妊娠

　　1.流產

　　2.早產

　　3.過期妊娠

　　4.異位妊娠

　　5.妊娠期高血壓疾病

　　6.胎盤早剝

　　7.前置胎盤

　　8.妊娠劇吐

　　9.雙胎妊娠

　　10.巨大胎兒

　　11.胎兒生長受限

　　12.死胎

　　13.胎兒窘迫

　　14.胎膜早破

　　小心：

　　流產——早產——過期產——過期流產

　　胎盤早剝——前置胎盤

　　早產 ——早破

　　異位妊娠—子宮內膜異位症

　　流產

　　【概念】

　　1.妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱流產。

　　2.妊娠12周前終止稱為早期流產。

　　3.妊娠12周至不足28周終止稱為晚期流產。

　　4.流產分為自然流產和人工流產。

　　自然流產占妊娠總數10%～15%，早期流產佔80%以上。

　　【臨床表現】——停經、腹痛、陰道流血

　　【臨床分類】

　　基本類型：

　　√先兆流產

　　√難免流產

　　√不全流產

　　√完全流產

　　特殊類型：

　　√稽留流產

　　√流產合併感染

　　√複發性流產

　　先兆流產

　　難免流產

　　不全流產

　　【診斷與處理】

　　1.先兆流產

　　診斷要點：

　　出血少

　　腹痛輕或無

　　宮口未開、胎膜未破

　　子宮大小與停經周數相符

　　處置原則：

　　希望繼續妊娠者——保胎。

　　①卧床休息、減少刺激、禁止性生活

　　②肌注黃體酮20mg，口服VE

　　③甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片

　　經治療2周…陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活者可繼續妊娠。

　　不希望繼續妊娠者：人工流產或引產。

　　注意：避免不必要的保胎！及時B超、行血β－hCG動態監測，了解胚胎髮育狀況。

　　①經治療兩周，癥狀不見好轉或反而加重，提示胚胎髮育異常，應停止治療讓其流產。

　　②B超示胚胎髮育不良，β－hCG持續不升或下降，表明流產不可避免，應終止妊娠。

　　2.難免流產

　　診斷要點：

　　出血增多

　　腹痛加劇、陣發性

　　宮頸口開，可見胎囊堵塞於宮頸口內

　　子宮大小與停徑周數相符或略小

　　處置原則：

　　一旦確診，儘早清宮

　　①早期流產：及時清宮、刮出物送病理

　　②晚期流產：靜點縮宮素，促進妊娠物排出。檢查排出物，必要時刮宮。

　　3.不全流產

　　診斷要點：

　　子宮出血持續不止，可因流血過多而致休克

　　腹痛減輕

　　宮頸口擴張，可見部分妊娠物嵌頓於宮口

　　子宮小於停經周數

　　處置原則：

　　一經確診，立即清宮

　　術中可使用宮縮劑減少出血利於操作。

　　有休克者，應輸血輸液糾正休克。

　　給予抗生素預防感染。

　　4.完全流產

　　診斷要點：

　　有流產病史

　　陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。

　　檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。

　　超聲示宮腔內無組織物殘留。

　　處置原則：

　　完全流產一般不需刮宮。

　　5.稽留流產（過期流產）

　　定義：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內未能自然排出。

　　診斷要點：

　　可有先兆流產的表現，出血時有時無

　　子宮不再長大反而縮小，早孕反應消失

　　宮頸口未開

　　子宮較停經周數小，質地不軟

　　病理特點：

　　①胎盤組織機化與子宮粘連，不易剝離，清宮時容易出血；

　　②死胎愈久，胎盤溶解產生凝血活酶進入母體血液循環，引起凝血功能障礙的可能性越大；

　　③因雌激素不足，子宮收縮力降低，也容易出血；

　　④死胎稽留於宮腔內，容易招致感染。

　　處置原則：

　　（1）術前化驗：

　　①必做出血及凝血功能檢查——若凝血功能障礙，應糾正後再行處理

　　②血常規

　　③做好輸血準備：血型、備血

　　凝血功能異常——先糾正、再手術。

　　（2）凝血功能正常者——術前準備：

　　①口服炔雌醇1mg，每日兩次，5天。以提高子宮對縮宮素的敏感性；

　　②小於12周者，行刮宮術；

　　③大於12周者，靜脈點滴縮宮素引產、米非司酮加米索前列醇引產。

　　6.複發性流產

　　定義：指同一性伴侶連續流產3次及以上者。

　　診斷要點：

　　每次流產多發生於同一妊娠月份，其流產經過與一般流產相同。

　　原因：

　　早期複發性流產的——常為黃體功能不足、染色體異常、免疫功能異常、甲狀腺功能低下等；

　　晚期複發性流產原因——常為宮頸內口鬆弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。

　　處理原則：

　　（1）本次流產的治療：

　　——依流產的類型給予相應的處理；

　　（2）針對複發性流產的治療：

　　尋找病因→保胎治療→對因處理。

　　對因處理？

　　……

　　若為宮頸功能不全，應在孕14～18周行宮頸環扎術，術後定期隨診，提前住院，待分娩發動前拆除縫線。

　　7.流產合併感染

　　原因：

　　陰道流血時間長

　　宮腔內有組織殘留

　　非法墮胎等引起

　　引起宮腔內感染→

　　嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，並發盆腔炎、腹膜炎、敗血症及感染性休克。

　　診斷要點：

　　流產（不全流產）＋感染體征（臭味、WBC↑、發熱）

　　處置原則：先控制感染，再徹底清宮！

　　（1）流血不多：先控制感染，再清宮；

　　（2）流血較多：

　　①給予靜脈廣譜抗生素，必要時輸血；

　　②同時用卵圓鉗鉗夾大塊兒妊娠物，以減少出血。但嚴禁全面搔刮宮腔，以防感染擴散；

　　③術後繼續給予抗生素，待感染控制後，再行徹底清宮；

　　④若已感染性休克，應先積極糾正休克；

　　⑤感染嚴重或膿腫形成，手術引流，必要時切除子宮。

　　整合：流產臨床分類

　　【輔助檢查】

　　病史＋婦科檢查，多可確診，少數病例需要輔助檢查。

　　①B超：最具有實用性！

　　可輔助診斷流產類型及流產的鑒別診斷；

　　②妊娠試驗：尿妊娠試驗，可用於鑒別診斷；

　　　　　　　　連續測定血β－hCG，可提示妊娠預後；

　　③孕激素測定：測定血孕酮水平，能協助判斷先兆流產預後。

　　【鑒別診斷】

　　【核心考點歸納】

類型 先兆流產 難免流產 不全流產 完全流產

流血 少 增多 多 少→無

腹痛 輕 加重 減輕 無

組織排出 無 無 常有（部分） 有（完全）

宮口 閉 擴張 擴張或組織堵塞 閉

子宮大小 與孕周相符 與孕周相符或略小 小於孕周 正常或略大

B超 胚胎存活 胚胎死亡 殘留組織 正常宮腔

hCG ＋滴度高 ＋滴度低 ＋滴度低 –/＋滴度低

處理 可保胎 儘早刮宮 立即刮宮 不必處理

　　發生於晚期的複發性流產常見原因不包括

　　A.胚胎染色體異常

　　B.宮頸內口鬆弛

　　C.子宮畸形

　　D.子宮發育不良

　　E.子宮肌瘤

『正確答案』A

　　女性，29歲，結婚兩年未育，現停經8＋周，感下腹隱痛伴陰道少許流血3天。婦檢：陰道少許血液，宮頸口未擴張，子宮約50＋天孕大，軟，雙附件正常

　　1.最可能的診斷是

　　A.子宮肌瘤

　　B.慢性盆腔炎

　　C.先兆流產

　　D.功能失調性月經紊亂

　　E.子宮腺肌病

『正確答案』C

　　2.為決定是否繼續妊娠，最有價值的輔助檢查是

　　A.檢測血清甲胎蛋白

　　B.尿妊娠試驗

　　C.檢測血清雌三醇值

　　D.B超檢查

　　E.檢測血清雌二醇值

『正確答案』D

　　3.最佳治療方案是

　　A.診斷性刮宮

　　B.藥物人工周期治療

　　C.抗感染治療

　　D.保胎治療

　　E.手術切除子宮

『正確答案』D

　　早產

　　【概念】

　　早產是指妊娠滿28周至不足37周（196～258日）間分娩者。早產佔分娩總數的5%～15%。

　　此時娩出的新生兒稱為早產兒，體重為1000～2499g，各器官發育尚不夠健全。

　　【早產的分類及原因】

　　1.自發性早產---最常見的類型，約佔45%。

　　2.未足月胎膜早破早產---37周前破膜所誘發的早產

　　3.治療性早產---醫生命令的早產

　　自發性早產——

　　（1）發生機制：

　　①孕酮撤退；　②縮宮素作用；　③蛻膜活化。

　　（2）高危因素：

　　①早產史；　　②早孕期有先兆流產；

　　③妊娠間隔短於18個月或大於5年；

　　④吸煙≥10支、酗酒；　 ⑤孕期高強度勞動；

　　⑥感染：宮內感染、細菌性陰道病、牙周病；

　　⑦子宮過度膨脹（如羊水過多、多胎妊娠）；

　　⑧胎盤因素（前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能減退等）

　　⑨免疫因素。

　　【早產預測】

　　1.陰道超聲檢查

　　宮頸長度＜25mm，或宮頸內口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產風險增大。

　　2.陰道後穹隆分泌物胎兒纖連蛋白檢測

　　＞50ng/ml提示早產風險增加；

　　＜50ng/ml，1周內不分娩可能性達97%，2周內不分娩的可能性達95%。

　　【臨床表現】

　　出現子宮收縮，最初為不規則宮縮，以後可發展為規律宮縮，宮頸管逐漸消退、擴張。常伴有少許陰道流血或血性分泌物。

　　其過程與足月臨產相似，發生胎膜早破較足月臨產多。

　　【診斷】

　　妊娠滿28周至不足37周出現至少1次/10min的宮縮，伴有宮頸管縮短→先兆早產。

　　【鑒別診斷】與妊娠晚期出現的生理性子宮收縮鑒別。

　　【處理】

　　☆原則：

　　☆措施：

　　1.左側卧位，減少自發性宮縮，改善胎盤功能。

　　2.抑制宮縮

　　3.抗生素防治感染

　　4.促肺成熟治療

　　5.終止早產治療的指征

　　6.早產分娩期處理

　　2.抑制宮縮：

　　（1）利托君

　　（2）25%硫酸鎂；

　　（3）阿托西班；

　　（4）硝苯地平

　　（5）吲哚美辛

　　---利托君---

　　◇腎上腺素能受體的激動劑

　　◇靜脈滴注。

　　◇合併心臟病、高血壓、未控制的糖尿病和並發重度子癇前期、明顯產前出血等孕婦慎用或禁用。

　　◇用藥期間需密切監測生命體征、血鉀、肝功能和血糖；

　　①患者心率＞120次/分，應減滴數；

　　②心率＞140次/分，應停葯；

　　③出現胸痛，應立即停葯並行心電監護。

　　---阿托西班---

　　◇抑制由縮宮素所誘發的子宮收縮，其副作用少。

　　---硝苯地平---

　　◇抗早產的作用比利托君更安全、更有效。

　　◇用藥期間應密切注意孕婦心率及血壓變化。

　　◇已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。

　　---吲哚美辛---

　　◇前列腺素合成酶抑製劑

　　◇僅在孕32周前短期（1周內）選用；

　　◇大劑量長期使用可使胎兒動脈導管提前關閉，導致肺動脈高壓；

　　◇有收縮腎血管、抑制胎尿形成、使腎功能受損、有羊水減少的嚴重副作用；

　　◇用藥過程中需密切監測羊水量及胎兒動脈導管血流。

　　3.抗生素防治感染：

　　適用於：

　　①陰道分泌物培養B族鏈球菌陽性；

　　②羊水感染指標陽性；

　　③未足月胎膜早破者預防性使用。

　　4.促肺成熟治療：

　　預防新生兒呼吸窘迫綜合征。

　　妊娠＜34周、1周內有可能分娩的孕婦，應用地塞米松注射液肌內注射。

　　5.終止早產治療的指征：

　　④孕周已達34周，無母胎併發症。 熟了！可終止！

　　停用抗早產葯，順其自然，不必干預，只需密切監測胎兒情況即可。

　　6.早產分娩期處理：

　　（1）早產臨產後，慎用抑制新生兒呼吸中樞的藥物，如嗎啡、哌替啶；

　　（2）產程中間斷面罩給氧；

　　（3）第二產程行會陰後－側切開，縮短胎頭受壓時間，預防顱內出血；

　　（4）肌注維生素K1，減少新生兒顱內出血的發生。

　　【例題】

　　關於早產的敘述，以下哪項正確

　　A.早產的臨產與足月妊娠的臨床診斷標準不同

　　B.一旦診斷早產，均應及時給於抑制宮縮藥物

　　C.卧床休息對治療早產無幫助

　　D.早產與新生兒呼吸窘迫綜合征無關係

　　E.分娩時及時行會陰切開防止新生兒顱內出血

『正確答案』E

　　【例題】（1～3題共用題干）

　　初產婦，27歲。妊娠32周，陰道少量流血及規律腹痛2小時。肛門檢查：宮頸管消失，宮口開大1.5cm。

　　1.該患者最可能的診斷是

　　A.早產臨產

　　B.胎盤早剝

　　C.前置胎盤

　　D.晚期流產

　　E.先兆臨產

『正確答案』A

　　2.該患者不恰當的處理措施是

　　A.靜脈滴注硫酸鎂

　　B.使用縮宮素引產

　　C.使用少量鎮靜劑

　　D.口服沙丁胺醇

　　E.左側卧位

『正確答案』B

　　3.為促使胎兒肺成熟，應給予

　　A.5%葡萄糖

　　B.三磷酸腺苷

　　C.倍他米松

　　D.硝苯地平

　　E.輔酶A

『正確答案』C

　　過期妊娠

　　【概念】

　　平時月經周期規則，妊娠≥42周（294日）尚未分娩稱為過期妊娠。

　　巨大兒

　　正常體重兒

　　極低出生體重兒

　　超低出生體重兒

　　【病因】

　　1.雌、孕激素比例失調 孕激素優勢，抑制前列腺素和縮宮素的作用，延遲分娩發動。

　　2.頭盆不稱 頭盆不稱時胎先露不能緊貼子宮下段及宮頸內口，反射性子宮收縮減少。

　　3.胎兒畸形

　　①各種激素分泌不足；

　　②不能緊貼子宮下段及宮頸內口誘發宮縮。

　　4.遺傳因素

　　【病理】

　　【診斷】

　　1.準確核實孕周

　　——判定「過還是沒過？」

　　2.判斷胎兒安危狀況

　　——「有無窘迫」，決定處理方式！

　　怎麼核實孕周？

　　（1）病史：

　　①平時月經規則，停經≥42周尚未分娩，可診斷；

　　②根據排卵日推算，若排卵後≥280日仍未分娩者可診斷為過期妊娠；

　　③根據性交日期推算預產期；

　　④根據輔助生殖技術實施日期推算預產期。

　　（2）根據臨床表現推算：

　　早孕反應開始出現時間、胎動開始出現時間以及早孕期婦科檢查發現的子宮大小，推算孕周≥42周。

　　（3）輔助檢查：

　　①早期妊娠診斷時根據B型超聲檢查確定孕周；

　　②根據妊娠初期血、尿hCG增高的時間推算孕周。

　　怎麼判斷胎兒安危狀況？

　　（1）胎動計數

　　（2）胎兒電子監護儀檢測

　　（3）B型超聲檢查

　　（4）羊膜鏡檢查

　　【對母兒的影響】

　　1.對圍生兒影響

　　胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息等圍生兒發病率及病死率均明顯增高。

　　2.對母體影響

　　因胎兒窘迫、頭盆不稱、產程延長、顱骨鈣化不易變形、巨大兒等，均使手術產及母體產傷明顯增加。

　　【處理】

　　→儘早處理，妊娠41周以後，即應考慮終止妊娠。

　　→對確診過期妊娠者，應根據胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當的

　　分娩方式。

　　引產？剖宮產？

　　1.引產——無胎兒窘迫、頭盆不稱等，可考慮引產。

　　宮頸成熟（Bishop評分≥7分）

　　→直接引產（破膜+縮宮素）；

　　宮頸不成熟（Bishop評分＜7分）

　　→先促宮頸成熟（PGE2陰道製劑和宮頸擴張球囊）

　　→再引產。

　　2.剖宮產——巨大兒或胎盤功能減退

　　胎兒儲備能力下降，需適當放寬剖宮產指征。

　　異位妊娠（宮外孕）

　　【定義】受精卵在宮體腔以外著床稱異位妊娠。是婦產科常見的急腹症，發病率約2%。

　　【分類】

　　﹡輸卵管妊娠95%（最常見）：

　　---壺腹部妊娠佔78%（最最常見）

　　---其次為峽部、傘部、間質部最少見。

　　﹡其它部位妊娠5%：

　　---卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、

　　宮頸妊娠

　　【病因】

　　輸卵管炎症導致管腔粘連狹窄

　　輸卵管手術史：女扎

　　輸卵管發育不良或功能異常：輸卵管過長等

　　輔助生殖技術：助孕技術

　　避孕失敗

　　其他：子宮肌瘤壓迫輸卵管、子宮內膜異位等

　　——主要病因

　　【病理特點】

　　◇結局：

　　【病理特點】

　　◇結局：

　　（1）輸卵管妊娠流產

　　多見於妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。

　　①完全流產：出血量不多。

　　②不全流產：反覆出血，形成輸卵管血腫、子宮直腸陷凹的盆腔血腫、甚至腹腔積血

　　（2）輸卵管妊娠破裂

　　多見於妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。

　　＊短期內可發生大量腹腔內出血，使患者出現休克。

　　＊輸卵管間質部妊娠極少見，但後果嚴重，幾乎全為破裂

　　（3）陳舊性宮外孕　　

　　（4）繼發性腹腔妊娠

　　◇子宮變化

　　輸卵管妊娠和正常妊娠一樣……

　　※合體滋養細胞產生hCG維持黃體生長

　　※子宮增大變軟（但小於妊娠周數）

　　※子宮內膜出現蛻膜反應（或流或破時，蛻膜自宮壁剝離而發生陰道流血，可排出三角形蛻膜管型）

　　※血hCG低（或流或破時，迅速下降）

　　※內膜反應的多樣性（增生、分泌、A－S反應）

　　【臨床表現】

　　【輔助檢查】

　　（1）血hCG測定：

　　異位妊娠時體內hCG水平較宮內妊娠低，需測血hCG定量。對保守治療的效果評價具有重要意義。

　　連續測定血hCG，倍增時間大於7日，異位妊娠可能性大；倍增時間小於1.4日，異位妊娠可能性小。

　　——血β－HCG陰性一般可以排除異位妊娠。

　　（2）孕酮：

　　多數在10～25ng/ml之間；

　　＞25ng/ml，異位妊娠幾率小於1.5%；

　　＜5ng/ml，排除流產後應考慮異位妊娠。

　　（3）B超：

　　1）陰道超聲檢查見：

　　宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區，其內探及胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。

　　2）血β-hCG測定與B型超聲相配合：

　　當血hCG≥2000IU/L時，陰道超聲可看到妊娠囊，若未見宮內妊娠囊，應高度懷疑異位妊娠，對確診幫助很大。

　　——沒流沒破時選擇B超！

　　（4）陰道後穹隆穿刺：

　　最簡單可靠的診斷方法。

　　抽出不凝血液，說明有血腹症存在。

　　穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。

　　後穹窿穿刺——有肛門墜脹時的選擇！

　　（5）腹腔鏡

　　既可確診，又有治療作用。

　　適用於原因不明的急腹症鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產的早期。

　　——金標準！

　　（6）子宮內膜病理檢查：

　　診斷性刮宮僅適用於陰道流血較多的患者，目的在於排除同時合併宮內妊娠流產。

　　將宮腔排出物或刮出物作病理檢查：

　　宮內妊娠可見到絨毛；

　　異位妊娠僅見蛻膜不見絨毛。

　　【鑒別診斷】

　　【例題】

　　輸卵管妊娠最常見的著床部位為

　　A.傘部

　　B.峽部

　　C.壺腹部

　　D.間質部

　　E.峽部和間質部交界處

『正確答案』C

　　A3/A4型題

　　女，27歲。G2P0，平時月經規律，停經40天，右下腹劇痛4小時伴頭暈、肛門墜脹感。查體：血壓90/60mmHg，面色蒼白，痛苦面容，腹部輕度肌緊張，壓痛，反跳痛，尤以右下腹為著，移動性濁音（＋），婦檢宮頸舉動，子宮稍大，右附件區可及不規則包塊4cm×3cm×3cm，壓痛，尿hCG（＋），血紅蛋白100g。

　　1）可能的診斷是

　　A.卵巢囊腫蒂扭轉

　　B.卵巢囊腫破裂

　　C.黃體囊腫破裂

　　D.子宮內膜異位囊腫破裂

　　E.輸卵管妊娠破裂

『正確答案』E

　　2）簡單可靠的診斷方法是

　　A.血hCG測定

　　B.B超檢查

　　C.後穹窿穿刺

　　D.腹腔鏡檢查

　　E.診斷刮宮

『正確答案』C

　　3）下述何種處理方法最為適宜

　　A.中藥治療

　　B.全身應用甲氨蝶呤

　　C.局部應用甲氨蝶呤

　　D.嚴密觀察

　　E.急診手術

『正確答案』E

　　妊娠期高血壓疾病

　　【概述】

　　＊妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。

　　＊妊娠高血壓疾病的病因尚不清楚，但與胎兒及胎兒附屬物的存在有直接關係，一旦胎兒及其附屬物脫離母體，癥狀多在短時間內迅速消失。

　　＊發生於妊娠20周以後；

　　＊發病率5%～12%，嚴重威脅母嬰健康；

　　＊臨床主要表現為三大癥狀：高血壓、水腫、蛋白尿。

　　＊嚴重時出現全身各器官的損害，如心、腦、腎、肝、眼等。

　　【高危因素】

　　①初產婦；

　　②孕婦年齡過小或大於40歲；

　　③多胎妊娠；

　　④妊娠期高血壓病史及家族史；

　　⑤慢性高血壓；

　　⑥慢性腎炎；

　　⑦抗磷脂抗體綜合征；

　　⑧糖尿病與肥胖。

　　【病因學說】

　　①子宮肌層異常滋養層細胞侵入

　　②免疫異常——免疫超負荷！

　　③血管內皮細胞受損

　　④遺傳因素

　　⑤營養缺乏

　　⑥胰島素抵抗

　　【基本病理生理變化及對母兒的影響】

　　【臨床表現及分類】

　　妊娠期高血壓

　　子癇前期——輕度/重度

　　子癇

　　慢性高血壓並發子癇前期

　　妊娠合併慢性高血壓

分類 診斷依據

妊娠期高血壓 血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現，並於產後12周恢復正常

尿蛋白：（－）

癥狀：患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產後方可確診

子癇前期 輕度 血壓：BP≥140/90mmHg，孕20周以後出現

尿蛋白：≥0.3g/24h或（＋）

癥狀：可伴有上腹不適、頭痛等癥狀

重度 血壓：BP≥160/110mmHg

尿蛋白：≥5.0g/24h或（＋＋＋）

癥狀：持續性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續性上腹不適。血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高

分型：34周之前發病者為早髮型；34周之後發病者為晚髮型。

子癇 子癇前期孕婦抽搐，不能用其它原因解釋

慢性高血壓並發子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白

·若出現尿蛋白≥0.3g/24h；

·高血壓孕婦孕20周前尿蛋白突然增加、血壓進一步升高或血小板低於正常值。

妊娠合併

慢性高血壓 ·妊娠前或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg（除外滋養細胞疾病），妊娠期無明顯加重；

·或妊娠20周後首次診斷高血壓並持續到產後12周後

　　【診斷】

　　【鑒別診斷】

　　子癇與癲癇、腦炎…鑒別

　　【子癇前期-子癇對母兒的影響】

　　1.對孕產婦的影響

　　可以發生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征、產後出血及產後血循環衰竭等併發症，嚴重者可致死亡。

　　2.對胎兒的影響

　　胎盤功能減退——致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產或新生兒死亡。

　　【治療】

　　治療目的和原則是：

　　①爭取母體完全恢復健康，胎兒生後能夠存活；

　　②以對母兒影響最小方式終止妊娠。

　　1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

　　（1）休息：保證充足的睡眠，取左側卧位。間斷吸氧。飲食含充足的蛋白質、熱量。

　　（2）鎮靜：適當鎮靜可消除患者的焦慮和精神緊張，達到降低血壓，緩解癥狀及預防子癇發作的作用。

　　精神緊張、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮靜劑。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

　　（3）密切監護母兒狀態：應詢問孕婦是否出現頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀。

　　囑患者每日測體重及血壓，每2日複查尿蛋白。

　　2.子癇前期

　　治療原則：

　　→解痙

　　→降壓

　　→合理擴容和必要時利尿

　　→密切監測母胎狀態

　　→適時終止妊娠

　　（1）解痙：首選硫酸鎂。

　　【用藥指征】

　　①控制子癇抽搐及防止再抽搐

　　②預防重度子病前期發展成為子癇；

　　③子癇前期臨產前用藥預防抽搐。

　　【用藥方案】

　　①靜脈給葯（先靜推，再靜滴）、結合肌內注射；

　　②每日總量為25～30g。

　　【硫酸鎂中毒表現】

　　易中毒：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L，治療有效濃度為1.8～3mmol/L，超過3.5mmol/L發生鎂中毒。

　　用藥前及用藥過程中應注意的事項：

　　①定期檢查膝跳反射：有無減弱、消失

　　②呼吸＜16次/min

　　③24h尿量＜400ml/d，17ml/h

　　④腎功能不全時應減量或停用硫酸鎂；

　　⑤備好鈣劑，產後24～48小時停葯。

　　【硫酸鎂中毒解救】

　　——第一步：停葯

　　第二步：10%葡萄糖酸鈣靜脈推注

　　（2）降壓：

　　【目的】是為了延長孕周或改變圍生期結局。

　　【降壓指征】血壓≥160/110mmHg，或平均動脈壓≥140mmHg。

　　【理想降壓值】收縮壓140～155mmHg，舒張壓90～105mmHg。

　　【首選葯】①拉貝洛爾；②硝苯地平；③尼莫地平；

　　④甲基多巴；⑤硝普鈉

　　（3）擴容：

　　【指征】僅用於嚴重的低蛋白血症、貧血；

　　【藥物】選用人血白蛋白、血漿、全血等。

　　（4）利尿藥物：

　　【指征】僅用於全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。

　　【藥物】呋塞米、甘露醇。

　　（5）適時終止妊娠：

　　【終止妊娠的指征】

　　①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

　　②重度子癇前期患者？

　　---中心含義---

　　兒肺已熟：可以終止了；

　　母病太重：不得不終止！

　　病情輕、肺不熟：期待！

　　②重度子癇前期患者：

　　妊娠＜26周——經治療病情不穩定者——終止妊娠；

　　妊娠26～28周——看條件——決定是否期待治療；

　　妊娠28～34周——

　　經積極治療24～48小時病情仍加重，促胎肺成熟後終止妊娠；

　　如病情穩定，可期待治療，並轉診；

　　妊娠≥34周患者——胎兒成熟後可終止妊娠；

　　妊娠≥37周——終止妊娠。

　　3.子癇

　　治療原則：

　　→控制抽搐

　　→控制血壓

　　→糾正缺氧和酸中毒

　　→抽搐控制後終止妊娠

　　---首選硫酸鎂+甘露醇+鎮靜藥物

　　【治療】

　　【例題】

　　以下哪項不是妊娠期高血壓疾病的高危因素

　　A.巨大兒

　　B.18歲初產婦

　　C.營養不良

　　D.胎盤早剝

　　E.糖尿病

『正確答案』D

　　【例題】

　　妊高症最基本的病理生理改變是

　　A.全身小血管痙攣

　　B.底蛻膜出血

　　C.蛻膜萎縮

　　D.滋養細胞增生

　　E.絨毛退化

『正確答案』A

　　【例題】

　　初產婦26歲，妊娠28周，神志不清2天，今頭痛加嘔吐1次，1小時前突然抽搐1分鐘，隨後清醒，來我院。查體：BP180/120mmHg，胎心120次/分，有不規律振顫，肛查宮口未開，胎頭S-1，骨盆外檢查未見異常

　　1.孕婦抽搐最有可能的診斷是

　　A.癲癇

　　B.子癇

　　C.腦出血

　　D.高血壓危象

　　E.癔症

『正確答案』B

　　2.該患者應立即採取的處理措施是

　　A.靜脈滴注縮宮素

　　B.人工破膜後靜滴縮宮素

　　C.靜滴硫酸鎂及快速靜滴甘露醇

　　D.立即行剖宮術

　　E.肌注哌替啶

『正確答案』C

　　妊娠劇吐

　　【定義】

　　妊娠劇吐是指早孕反應嚴重，頻繁噁心嘔吐，不能進食，發生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命。

　　【病因】

　　不明確。妊娠劇吐可能與以下因素有關：

　　①血hCG、雌激素、孕激素水平升高；

　　②精神因素；

　　③社會因素。

　　近年發現妊娠劇吐還可能與幽門螺桿菌有關。

　　【臨床表現】

　　1.多見於年輕初孕婦。

　　2.停經40日左右出現早孕反應，逐漸加重直至頻繁嘔吐不能進食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質。

　　3.嚴重嘔吐引起失水及電解質紊亂，動用體內脂肪——酮體聚積，引起代謝性酸中毒（酮症酸中毒）。

　　4.體重明顯減輕，面色蒼白，皮膚乾燥，脈搏細數，尿量減少，嚴重時出現血壓下降，引起腎前性急性腎功能衰竭。

　　5.妊娠劇吐可致兩種嚴重的維生素缺乏症。

　　【診斷】

　　1.病史：

　　首先確定妊娠——排除葡萄胎、肝炎、胃腸炎、胰腺炎等。

　　2.臨床表現：

　　至少應包括每日嘔吐≥3次

　　尿酮體陽性

　　體重較妊娠前減輕≥5%

　　3.輔助檢查可協助了解病情：

　　（1）尿常規：尿比重↑、尿酮體↑ ；

　　（2）血液檢查：血常規、血粘度、電解質、二氧化碳結合力；

　　（3）心電圖檢查可發現低血鉀的影響；

　　眼底檢查可了解有無視網膜出血。

　　【併發症】——VB1和VK的缺乏！

　　1.Wernicke綜合征

　　因劇吐導致維生素B1缺乏所致，臨床表現眼球震顫、視力障礙、共濟失調、急性期言語增多，以後逐漸精神遲鈍、嗜睡，個別發生木僵或昏迷。若不及時治療，死亡率達50%。

　　2.出血傾向

　　妊娠劇吐可致維生素K缺乏，並伴有血漿蛋白及纖維蛋白原減少，孕婦出血傾向增加，可發生鼻出血、骨膜下出血，甚至視網膜出血。

　　【治療】——補充、對症！

　　1.多種維生素 服用多種維生素可減輕妊娠噁心、嘔吐。

　　2.補充營養 營養不良者，靜脈補充必需氨基酸、脂肪乳。

　　3.心理治療 解除精神情緒不穩定孕婦的思想顧慮。

　　4.止吐劑 一線用藥為維生素B1或維生素B1-多西拉敏複合製劑。

　　5.補充水分和電解質

　　重症患者應住院治療，禁食。

　　根據失水量及電解質紊亂情況——每日補液量不少於3000ml，尿量維持在1000ml以上。

　　輸液中應加入——氯化鉀、維生素C等，並給予維生素B1肌內注射。

　　對合併有代謝性酸中毒者——可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正。

　　6.嘔吐停止後，可試進食

　　7.出現以下情況應考慮終止妊娠：

　　①持續黃疸；

　　②持續蛋白尿；

　　③體溫升高，持續在38℃以上；

　　④心動過速（≥120次/分）；

　　⑤伴發Wernicke綜合征。

　　胎盤早剝

　　【定義】

　　妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

　　起病急、發展快、危機母兒生命，是妊娠晚期嚴重併發症。

　　【病理】 底蛻膜出血→胎盤後血腫→胎盤剝離

　　分類：

　　【病因】

　　血管病變 如：妊娠高血壓疾病、糖尿病、腎炎

　　機械性因素 如：腹部被撞擊、外轉胎位、臍帶過短、羊膜腔穿刺；

　　宮腔內壓力驟減 如：雙胎第一胎娩出過快、破膜後羊水流出過快；

　　子宮靜脈壓突然升高 如：嚴重便秘、提重物、長期仰卧位

　　其他高危因素 如吸煙、吸毒、肌瘤、高齡產婦等

　　【臨床表現及分類】

　　Ⅰ度：多見於分娩期，無明顯徵象、產後檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　Ⅱ度：剝離面積1/3左右

　　Ⅲ度：剝離面積超過1/2

　　Ⅱ度：剝離面積1/3左右

　　①突然發生持續性腹痛、腰酸或腰背痛——疼痛程度與胎盤後積血量成正比；

　　②無陰道流血或流血量不多，貧血——貧血程度與陰道流血量不相符；

　　③子宮大於妊娠周數——宮底升高。

　　胎盤附著處壓痛明顯——宮縮有間歇；

　　④胎位——可觸清，胎兒——存活。

　　Ⅲ度：剝離面積超過1/2

　　①出血→休克

　　②休克程度與陰道流血量——不相符

　　③子宮板樣硬——胎位捫不清、胎兒死亡

　　④Ⅲa——無凝血機制障礙

　　Ⅲb——有凝血機制障礙

　　【輔助檢查】

　　B超：

　　實驗室檢查：全血細胞計數、凝血功能檢查

　　【鑒別診斷】 B超搞定！

　　Ⅰ度胎盤早剝與前置胎盤鑒別（出血）

　　Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝與先兆子宮破裂鑒別（劇烈腹痛）

　　【併發症】

　　DIC與凝血功能障礙

　　產後出血及出血性休克

　　急性腎功能衰竭

　　羊水栓塞

　　死胎、死產

　　【處理】

　　1.對症：糾正休克（輸新鮮血）

　　2.及時終止妊娠：（怎麼快怎麼來！）

　　（1）Ⅰ度早剝、宮口已開全——陰道分娩

　　（2） 剖宮產——若發生子宮胎盤卒中，可子宮次全切以止血。

　　【例題】

　　重型胎盤早剝與先兆子宮破裂共有的表現是

　　A.劇烈腹痛

　　B.合併重度妊高症

　　C.跨恥征陽性

　　D.子宮板樣硬

　　E.出現病理性縮復環

『正確答案』A

　　【例題】

　　A.前置胎盤　　　　

　　B.胎盤早剝

　　C.羊水栓塞　　　　

　　D.先兆子宮破裂

　　E.胎盤植入

　　初產婦孕30周，睡眠中發現陰道多量流血，無腹痛，最可能是

『正確答案』A

　　孕34周重度子癇前期，突發急性腹痛子宮板狀硬，胎心消失、胎位不清，最可能診斷是

『正確答案』B

　　前置胎盤

　　【定義】

　　妊娠28周後，胎盤附著於子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低於胎兒先露部，稱為前置胎盤。

　　妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

　　【病因】

　　①子宮內膜病變或損傷（多次刮宮、分娩、子宮手術史等）

　　②胎盤面積過大：雙胎妊娠、副胎盤

　　③受精卵發育遲緩

　　④不良生活習慣

　　⑤輔助生殖技術受孕

　　⑥子宮形態異常

　　【病理分型】

　　完全性前置胎盤

　　部分性前置胎盤

　　邊緣性前置胎盤

　　【臨床表現】

　　1.陰道流血

　　2.貧血、休克

　　3.胎位異常

　　1.陰道流血——無痛性、無誘因、反覆發生、多少不等。

　　完全性前置胎盤——初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為「警戒性出血」。

　　邊緣性前置胎盤——出血多發生在妊娠晚期或臨產後，出血量較少。

　　部分性前置胎盤——初次出血時間、出血量及反覆出血次數，介於兩者之間。

　　2.貧血、休克——與陰道出血量相符

　　3.胎位異常

　　先露部高浮、胎位異常

　　恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音

　　前置胎盤特有體征

　　【診斷】

　　（一）癥狀：無痛性陰道流血

　　（二）體征：胎先露高浮

　　（三）B超

　　（四）產後檢查：胎盤及胎膜前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm為前置胎盤。

　　注意：妊娠中期不易過早作出診斷

　　【鑒別診斷】

　　妊娠晚期陰道流血

　　——主要應與I度胎盤早剝鑒別！

　　結合病史、B超檢查及分娩後胎盤檢查可確診。

　　【對母兒的影響】

　　1.產後出血

　　胎盤不易剝離及胎盤剝離後血竇不易閉合，常發生產後出血，量多且難於控制。

　　2.植入性胎盤

　　胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，胎盤剝離不全發生大出血。

　　3.產褥感染

　　出血多，貧血而體弱，前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入發生感染。

　　4.早產及圍產兒死亡率高。

　　【治療】原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。

　　1.期待療法

　　目標：延長孕周，提高圍產兒的存活率；

　　條件：保證孕產婦安全

　　指征：孕婦——一般狀況良好，陰道流血量不多

　　胎兒——＜孕34周以前、胎兒體重＜2000g

　　目標：理想目標36周。

　　方法：

　　◇左側卧位，絕對卧床，鎮靜，吸氧

　　◇ 禁止陰道檢查、肛查！

　　◇胎齡＜34周，估計近日需終止妊娠——地塞米松促肺成熟

　　◇預防感染——出血時間久，給抗生素

　　◇必要時給予鎮靜劑——地西泮等

　　◇糾正貧血、配血備用——血紅蛋白低於70g/L時，應輸血，使血紅蛋白≥100g/L。

　　2.終止妊娠：

　　適應證：

　　①反覆多量出血、孕婦發生休克

　　②≥36周 ③胎兒肺成熟

　　④胎齡在妊娠34～36周，出現胎兒窘迫徵象，監測胎肺未成熟者——促胎肺成熟後終止妊娠；

　　⑤胎兒已死亡，或出現難以存活的畸形

　　分娩方式：

　　剖宮產——剖宮產是處理前置胎盤的主要手段。

　　陰道分娩——適用於邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內能結束分娩，可予試產。

　　【例題】

　　下列哪項不是前置胎盤的病因

　　A.雙胎

　　B.子宮內膜炎

　　C.受精卵發育遲緩

　　D.多次人工流產

　　E.妊高症

『正確答案』E

　　【例題】

　　前置胎盤陰道流血的特徵是

　　A.常發生在妊娠中期

　　B.常伴有下腹陣發性疼痛

　　C.陰道流血量與貧血程度不成正比

　　D.妊娠28周出現陰道流血多為完全性前置胎盤

　　E.妊娠35周出現陰道流血多為邊緣性前置胎盤

『正確答案』D

　　雙胎妊娠

　　一、定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。

　　二、分類及特點

　　1.雙卵雙胎 70%

　　2.單卵雙胎 30%

　　1.雙卵雙胎

　　兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱為雙卵雙胎。雙卵雙胎與應用促排卵藥物、多胚胎宮腔內移植及遺傳因素有關。

　　遺傳基因：不完全相同。

　　胎盤：多為兩個，也可融合成一個，但血液循環各自獨立。

　　羊膜腔：有兩個羊膜腔，中間有兩層羊膜、兩層絨毛膜。

　　2.單卵雙胎

　　一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠稱為單卵雙胎。形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫源的影響。

　　遺傳基因：相同。

　　分類：受精卵發生分裂的時間不同，形成4種類型。

　　（1）雙羊膜囊、雙絨毛膜單卵雙胎（雙-雙）；

　　（2）雙羊膜囊、單絨毛膜單卵雙胎（雙-單）；

　　（3）單羊膜囊、單絨毛膜單卵雙胎（單-單）；

　　（4）聯體雙胎。

　　※單卵雙胎4種類型特點比較

羊膜囊絨毛膜 分裂時間在受精後 胎盤 在單卵雙胎中所佔比例

雙-雙 3日內「桑葚期」 兩個 30%

雙-單 第4～8日 一個 68%

單-單 第9～13日 一個 1%～2%

聯體 第13日後 一個 極罕見

　　※小總結：

　　雙羊膜囊——即 兩個「房間」，多見

　　單羊膜囊——即 一個「房間」，極少見；

　　雙絨毛膜——即 兩個胎盤；

　　單絨毛膜——即 一個胎盤——可能發生雙胎輸血綜合征；

　　雙卵雙胎—— 一定是雙-雙；一定是兩個胎盤；

　　單絨毛膜 --- 一個胎盤 --- 可能發生雙胎輸血綜合征；

　　【診斷】

　　病史及臨床表現

　　雙卵雙胎多有家族史；

　　孕前曾用促排卵葯；

　　體外受精多個胚胎移植；

　　早孕反應重；

　　中期妊娠後體重增加迅速，腹部增大明顯，壓迫癥狀出現早且重。

　　產科檢查

　　子宮大於停經周數；

　　摸到……

　　聽到……

　　B 超

　　妊娠35天時宮腔內兩個妊娠囊；

　　妊娠6周時兩個原始心管搏動。

　　絨毛膜性判斷（B超）

　　在妊娠6～10周，宮腔內有兩個孕囊，為雙絨毛膜雙胎；僅見一個孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。

　　妊娠11～13周，胎膜與胎盤插入點呈「雙胎峰」，為雙絨毛膜性雙胎；呈「T」字征，為單絨毛膜性雙胎。

　　妊娠早期之後可通過胎兒性別、兩個羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨立作綜合判斷。

　　【併發症】

　　孕婦併發症

　　妊娠期高血壓疾病；

　　胎盤早剝；

　　產後出血；

　　宮縮乏力；

　　其他：流產、妊娠期肝內膽汁淤積症、貧血、羊水過多、早破。

　　圍產兒併發症

　　早產；

　　臍帶異常；

　　胎頭交鎖、胎頭碰撞；

　　畸形。

　　單絨毛膜雙胎特有併發症

　　雙胎輸血綜合征；

　　選擇性胎兒生長受限；

　　一胎無心畸形。

　　（1）雙胎輸血綜合征：

　　通過胎盤間的動-靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，另一個胎兒成為受血兒。

　　供血兒：貧血、血容量減少，生長受限、羊水過少，甚至死亡。

　　受血兒：血容量增多、動脈壓增高、充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。

　　雙胎輸血綜合征的診斷：

　　①單絨毛膜性雙胎——共用一個胎盤；

　　②雙胎出現羊水量改變：一胎羊水池最大深度大於8cm，另一胎小於2cm即可診斷。

　　③產後檢查新生兒，如果兩個胎兒體重相差≥20%、血紅蛋白相差＞50g/L，提示雙胎輸血綜合征。

　　（2）選擇性胎兒生長受限：

　　①體重低於該孕周第十百分位以下；

　　②兩胎體重相差25%以上。

　　（3）一胎無心畸形。

　　【處理】

　　1.妊娠期

　　（1）定期產前檢查，及早確診雙胎妊娠。

　　（2）補充營養，預防貧血。

　　（3）防治早產是雙胎產前監護的重點，雙胎孕婦應增加每日卧床休息時間，減少活動量。

　　（4）及時防治妊娠期併發症。

　　（5）監護胎兒生長發育情況及胎位變化。

　　（6）終止妊娠的指征：

　　①合併急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適；

　　②胎兒畸形；

　　③母親有嚴重併發症，如重度子癇前期或子癇，不允許繼續妊娠時；

　　④已到預產期尚未臨產，胎盤功能減退者。

　　不得不終止，則終止!

　　2.分娩期

　　（1）陰道分娩：多數雙胎妊娠能經陰道分娩。

　　①第一胎兒娩出後，胎盤側臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血。

　　②應固定第二胎兒為縱產式，並密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩出，若等待15分鐘仍無宮縮，可行人工破膜並靜脈滴注低濃度縮宮素，促進子宮收縮。

　　③發現臍帶脫垂、胎盤早剝，立即產鉗助產或臀牽引，迅速娩出胎兒。

　　（2）下列情況之一應考慮剖宮產：

　　①第一胎兒為肩先露、臀先露；

　　②宮縮乏力致產程延長，經保守治療效果不佳；

　　③胎兒窘迫，短時間內不能經陰道結束分娩；

　　④聯體雙胎孕周＞26周；

　　⑤嚴重妊娠併發症需儘快終止妊娠，如重度子癇前期、胎盤早剝等。

　　不得不剖，則剖！

　　3.產褥期

　　無論陰道分娩還是剖宮產，均需積極防治產後出血：

　　①臨產時應備血；

　　②胎兒娩出前需建立靜脈通道；

　　③第二胎兒娩出後立即使用宮縮劑，並使其作用維持到產後2小時以上。

　　防出血、防感染、防裂傷！

　　4.單絨毛膜雙胎及其特有併發症的處理

　　如在26周之前確診為雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支。

　　對於較晚發現的雙胎輸血綜合征合併羊水過多，可採取快速羊水減量術。

　　無併發症的單絨毛膜性雙胎的分娩孕周一般為35～37周，通常不超過37周。

　　單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32～34周。

　　屬於單卵雙胎特點的項目，錯誤的是

　　A.發生率低於雙卵雙胎

　　B.兩個胎兒基因一致

　　C.有發生雙胎輸血綜合征的可能

　　D.胎兒性別一致

　　E.兩胎囊間的中隔均由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成

『正確答案』E

　　巨大兒

　　【定義】

　　胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒。

　　常因胎兒過大導致頭盆不稱而發生分娩困難，如肩難產。

　　【診斷】

　　1.病史及臨床表現

　　◎巨大胎兒分娩史、糖尿病史或過期妊娠。

　　◎孕婦多肥胖或身材高大，孕期體重增加迅速，常在孕晚期出現呼吸困難、腹部沉重、兩肋部脹痛癥狀。

　　2.腹部檢查

　　腹部明顯膨隆，宮高（子宮長度）＞35cm、宮高（子宮長度）+腹圍≥140cm，巨大兒的可能性大；

　　觸診胎體大、先露高浮、胎頭跨恥征多為陽性。

　　聽診時胎心位置較高。

　　3.B型超聲檢查

　　常提示羊水過多，胎體大，胎頭雙頂徑＞10cm應考慮巨大兒。

　　此時需進一步測量胎兒肩徑及胸徑，若肩徑及胸徑大於頭徑，發生肩難產幾率較高。

　　【處理】

　　（1）妊娠期處理

　　應檢查孕婦有無糖尿病，若有，按妊娠合併糖尿病於妊娠36周後擇期終止妊娠。

　　（2）分娩期處理

　　◎陰道分娩主要危險——肩難產。處理不當可致胎兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折，甚或死亡。

　　◎剖宮產指征：

　　①估計胎兒體重≥4000g且合併糖尿病者——建議剖宮產終止妊娠；

　　②估計胎兒體重≥4000g而無糖尿病者——可陰道試產，但需放寬剖宮產指征。

　　必要時產鉗助產，做好處理肩難產的準備工作。

　　（3）產褥期：

　　1.生後30分鐘監測血糖

　　2.於生後1～2小時開始喂糖水，及早開奶。

　　3.輕度低血糖口服葡萄糖糾正，嚴重者靜脈輸注葡萄糖。

　　防出血、防感染、防裂傷

　　胎兒宮內生長受限（FGR）

　　【定義】

　　1.低出生體重兒

　　——胎兒分娩時的體重小於2500g。

　　2.小於孕齡兒

　　——指出生體重低於同孕齡應有體重的的第10百分位數以下，或低於平均體重兩個標準差。

　　小於孕齡兒分為三種情況：

　　（1）正常的小於孕齡兒：即胎兒結構及多普勒血流評估均未發現異常。

　　（2）異常的小於孕齡兒：存在結構異常或者遺傳性疾病的胎兒。

　　（3）胎兒生長受限：指無法達到其應有生長潛力的小於孕齡兒。

　　嚴重的胎兒生長受限——胎兒的體重小於第3百分位，同時伴有多普勒血流的異常。

　　【病因】多而複雜，約40%病因尚不明確。

　　（1）孕婦因素：最常見，佔50%～60%。包括：

　　①營養因素：孕婦偏食、妊娠劇吐等；

　　②妊娠病理：如妊娠高血壓病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內膽汁淤積症等；

　　③其他：孕婦年齡、體重、身高、子宮發育畸形、吸毒、酗酒、接觸放射線或有毒物等。

　　（2）胎兒因素：胎兒基因或染色體異常、胎兒代謝紊亂、各種因子缺乏等。

　　（3）胎盤、臍帶因素：胎盤的各種病變導致胎盤血流量減少、胎兒血供不足，臍帶過長過細、臍帶扭轉、打結等。

　　【臨床表現】

　　1.內因性均稱型FGR——品種問題——無法糾正；

　　2.外因性不均稱型FGR——子癇前期等疾病所致——可能糾正；

　　3.混合型FGR——外因性均稱型

　　1.內因性均稱型FGR 屬於原發性。

　　胎兒體重、頭圍和身長均生長受限，頭圍與腹圍均小，故稱為均稱型。

　　其特點是：

　　①體重、身長、頭徑相稱，均小於該孕齡正常值，新生兒身材矮小，外表無營養不良表現；

　　②腦重量輕，常有腦神經發育障礙，多伴有智力障礙；

　　③胎盤小，但組織無異常；

　　④胎兒先天缺陷發生率高。圍產兒病死率高，預後不良。

　　2.外因性不均稱型 屬於繼發性。

　　胚胎早期發育正常，至孕晚期受有害因素影響，如子癇前期所致慢性胎盤功能不全。

　　其特點是：

　　①新生兒外表呈營養不良或過熟兒狀態，發育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低；

　　②胎兒常有宮內慢性缺氧及代謝障礙，各器官細胞數量正常，但細胞體積縮小；

　　③胎盤體積正常但功能下降，如梗死與鈣化，加重胎兒宮內缺氧，導致新生兒腦神經受損；

　　④新生兒在出生後軀體發育正常，容易發生低血糖。

　　3.外因性均稱型

　　為上述兩型的混合型。在整個妊娠期間均產生影響。

　　其特點是：

　　①新生兒身長、體重、頭徑均小於該孕齡正常值，外表有營養不良表現；

　　②各器官細胞數目減少，導致器官體積均縮小，肝脾嚴重受累，腦細胞數也明顯減少；

　　③胎盤小，外觀正常；

　　④胎兒少有宮內缺氧，但存在代謝不良。新生兒的生長與智力發育常常受到影響。

　　【診斷】孕期準確診斷不容易，多在分娩後才確診。

　　1.臨床指標監測：測宮高、腹圍、體重，推測胎兒大小。

　　①宮高、腹圍——連續3周均在第10百分位以下者為篩選FGR的指標。（準確率85%以上）。

　　②孕晚期每周增加體重——小於0.5kg或增長停滯，可能為胎兒生長受限。

　　③計算胎兒發育指數—— -3～+3之間為正常，小於-3提示可能為胎兒生長受限。

　　胎兒發育指數=子宮長度（cm）-3×（月份+1）

　　2.輔助檢查

　　（1）B型超聲測量：

　　①測頭圍與腹圍比值：小於正常同孕周平均值的第10百分位數，有助於估算不均稱型；

　　②測量胎兒雙頂徑：發現每周增長＜2.0mm，或每3周增長＜4.0mm，或每4周增長＜6.0mm，於妊娠晚期雙頂徑每周增長＜1.7mm；

　　③羊水量與胎盤成熟度：多出現羊水過少、胎盤老化的超聲圖像。

　　（2）彩色多普勒超聲檢查：

　　妊娠晚期臍動脈S/D比值＞3，考慮本病可能。

　　【處理】

　　1.孕期治療

　　治療越早，效果越好，孕32周前開始療效佳，孕36周後療效差。

　　（1）一般治療。

　　（2）補充營養物質：口服複合氨基酸片、脂肪乳靜滴、10%葡萄糖500ml加維生素C或能量合劑靜滴、適量補充維生素E、維生素B族、鈣劑、鐵劑、鋅劑等。

　　（3）藥物治療：選用β-腎上腺素激動劑、硫酸鎂、丹參等。低分子肝素、阿司匹林用於抗磷脂抗體綜合徵引起FGR者有效。

　　2.胎兒安危狀況監測

　　——老方法！

　　（NST、OCT、胎兒生物物理評分。）

　　3.產科處理——老一套！

　　分娩方式的選擇：

　　＊FGR胎兒對缺氧的耐受力差，應適當放寬剖宮產指征。

　　＊陰道分娩的指征——「一切正常，特別好生！」

　　＊引產指征：胎兒難以從活，無剖宮產指征時予以引產。

　　胎兒窘迫

　　是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。

　　【病因】

　　◇急性胎兒窘迫——常發生於分娩期。

　　多因臍帶異常、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過強、產程延長及休克等引起。

　　◇慢性胎兒窘迫——常發生於妊娠晚期，不斷加重。

　　多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致。

　　【臨床表現及診斷】

　　（1）急性胎兒窘迫

　　胎動：頻繁→減弱→消失。

　　胎心率變化：先快後慢。

　　1）缺氧初期胎心率增快：＞160次/分，＞180次/分；

　　2）缺氧後期胎心率減慢：＜110次/分，＜100次/分。

　　當胎心基線率＜100bpm，基線變異≤5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速，提示胎兒缺氧嚴重，胎兒常結局不良，可隨時胎死宮內。

　　酸中毒：胎兒頭皮血（可反映缺氧的程度）

　　PH＜7.2；PO2＜10mmHg；PCO2＞60mmHg。

　　羊水胎糞污染：

　　①單獨羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的徵象，如果胎心監護正常，不需要進行特殊處理。

　　②如果胎心監護異常，存在宮內缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征（MAS），造成不良胎兒結局。

　　（2）慢性胎兒窘迫

　　胎動減少或消失：

　　＜6次/2小時；或降低50%為胎動減少。

　　胎動減少或消失是胎兒缺氧的重要表現，臨床常見胎動消失24小時後胎心消失。

　　產前胎兒電子監護異常：

　　正常胎心率為110～160bpm。胎心率異常提示有胎兒缺氧可能。

　　胎兒生物物理評分（Manning評分）——低！

　　4～6分提示胎兒有急或慢性缺氧；

　　2～4分為胎兒有急性缺氧伴慢性缺氧；

　　0分為急慢性缺氧。

　　臍動脈多普勒超聲血流異常：

　　S/D↑、PI↑、RI↑——提示有胎盤灌注不足。

　　嚴重病例可出現舒張末期血流缺失或倒置，提示隨時有胎死宮內的危險。

　　急性窘迫終止妊娠的指征

　　慢性窘迫終止妊娠的指征

　　妊娠近足月，胎兒已成熟；

　　胎兒生物物理評分＜4分者。

　　胎動：減少；

　　胎心：胎心率基線異常

　　OCT：頻繁晚期減速、重度變異減速

　　剖宮產終止妊娠

　　胎兒缺氧的初期表現為

　　A.胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分

　　B.胎心率＜120次/分，尤其是＜100次/分

　　C.胎心率＜90次/分

　　D.胎心率＞200次/分

　　E.羊水Ⅲ度胎糞污染

『正確答案』A

　　初產婦，24歲，妊娠39周。宮口開全已達2h，檢查發現胎心185次/分，CST出現頻繁晚期減速，此時恰當的處理時

　　A.剖宮產

　　B.靜脈滴注縮宮素

　　C.每小時聽胎心1次

　　D.定時肛查觀察產程進展

　　E.產鉗助產

『正確答案』E

　　胎膜早破

　　【定義】

　　◇臨產前胎膜破裂——稱為胎膜早破。

　　◇未足月胎膜早破：妊娠不滿37周。

　　危害：早產；

　　臍帶脫垂；

　　母兒感染。

　　【病因】

　　【臨床表現】

　　（1）癥狀：

　　突發較多液體（水）從陰道流出，無腹痛，可有胎脂和胎糞繼而間斷少量流出。

　　＊首次是突然、多量、不自主、有溫熱感

　　（首次多量）。

　　＊以後是少量、間斷、咳嗽或加腹壓時出現流水

　　（繼而少量、間斷，咳嗽加重）。

　　——患者在流液後，常很快出現宮縮及宮口擴張。

　　（2）體征：

　　腹壓增加，羊水即流出；

　　肛診：上推胎兒先露部，即見羊水流出。

　　（3）明顯羊膜腔感染徵象：

　　陰道流出液體有臭味；

　　T↑、心率↑、子宮有壓痛；

　　WBC↑、C－反應蛋白↑。

　　【輔助檢查】

　　◎陰道液酸鹼度檢查：PH↑≥6.5；

　　◎陰道液塗片檢查：羊齒狀結晶、

　　可見胎兒上皮細胞、脂肪細胞；

　　◎羊膜鏡檢查：看不到前羊水囊，可直視胎兒先露部；

　　◎胰島素樣生長因子結合蛋白－1（IGFBP－1）檢測：

　　——用IGFBP－1檢測試紙，特異性強；

　　確診早破

　　◆胎兒纖維結合蛋白＞0.05mg/L：易發生胎膜早破。

　　→預測早破、預測早產

　　◇羊膜腔感染：

　　1）羊水細菌培養。

　　2）羊水塗片革蘭染色檢查細菌。

　　3）以下檢測結果提示羊膜腔感染：

　　①羊水IL－6≥7.9ng/ml；

　　②血C反應蛋白≥8mg/L；

　　③降鈣素原輕度升高≥0.5ng/ml。

　　羊膜腔感染

　　△B型超聲檢查：協助診斷羊水量減少。

　　【絨毛膜羊膜炎的診斷】

　　出現下述任何一項表現應考慮有絨毛膜羊膜炎：

　　（1）母體心動過速≥100次/分。

　　（2）胎兒心動過速≥160次/分。

　　（3）母體發熱≥38℃。

　　（4）子宮激惹、羊水惡臭。

　　（5）母體白細胞計數≥15×109/L、中性粒細胞≥90%。

　　【對母兒的影響】

　　1.對母體影響

　　①上行感染；

　　②胎盤早剝；

　　③產後出血。

　　2.對胎兒影響

　　①常誘發早產；

　　②並發絨毛膜羊膜炎時，易引起新生兒

　　吸入性肺炎，嚴重者發生敗血症、顱

　　內感染等危及新生兒生命；

　　③臍帶受壓、臍帶脫垂；

　　④破膜潛伏期長於4周，羊水過少程度重，

　　出現胎兒鏟形手、弓形腿、扁平鼻。

　　【處理】

　　（一）足月胎膜早破——是臨產的徵兆——入院待產

　　◇觀察12h，80%可自然臨產；

　　◇若破膜12h仍未臨產，無頭盆不稱，則引產。

　　（二）足月前胎膜早破——可誘發早產——促兒成熟

　　1.期待療法（28～35周，不伴感染）

　　2.終止妊娠（35周以上）

　　【例題】

　　初孕婦，26歲。妊娠38周，陰道流液4小時，無陣發性腹痛。體溫36.8度，腹部無壓痛，胎心率140次/分，胎兒大小與實際孕周相符。血WBC10×109/L。該患者最恰當的處理措施是

　　A.期待療法

　　B.觀察12小時，如仍未臨產行剖宮產

　　C.立即行剖宮產術

　　D.不予處理，等待自然分娩

　　E.觀察12小時，如仍未臨產給予引產

『正確答案』E

　　死胎

　　妊娠20周後胎兒在子宮內死亡稱為死胎。

　　胎兒在分娩過程中死亡稱為死產，是死胎的一種。

　　胎兒死亡3周胎兒仍未排出，容易引起DIC。

　　胎死宮內4周以上，DIC發生機會明顯增多，可致分娩時嚴重出血。

　　【病因】——死胎的直接原因是缺氧！

　　1.胎盤及臍帶因素：如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等。

　　2.胎兒因素：如胎兒嚴重畸形、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內感染、嚴重的遺傳性疾病、母兒血型不合等。

　　3.孕婦因素：如妊娠高血壓病、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、子宮破裂等。

　　【診斷依據】

　　（1）臨床表現

　　胎動停止，胎心消失

　　腹部不再增大，

　　宮高小於孕周。

　　→申請B超檢查

　　（2）B超檢查

　　胎心、胎動消失

　　→確定診斷

　　【處理原則】——類同稽留流產！

　　一經確診，儘早經羊膜腔注入依沙吖啶引產。

　　胎死宮內4周尚未排出者，應查凝血功能，備新鮮血，預防產後出血及感染。

　　纖維蛋白原＜1.5g/L，血小板＜100×109/L時，可用肝素治療。恢復到有效止血水平後再引產。