中國偏頭痛診斷與治療：在消除誤解中奮力前行

06-13

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經血管性疾患，嚴重影響患者日常生活。據決策資源公司數據顯示，世界幾大醫藥市場的偏頭痛治療藥物銷售額已突破56億美元，七種曲普坦類藥物（舒馬曲普坦，佐米曲普坦，利扎曲普坦，阿莫曲普坦，依立曲普坦，夫羅曲普坦，那拉曲普坦）佔市場份額的75%。在國內，筆者查閱數省醫藥採購平台數據統計，偏頭痛Rx領域的曲普坦類藥物（國內已上市利扎曲普坦，佐米曲普坦，舒馬曲普坦等三種），鈣離子通道拮抗劑和頭痛類中成藥的單省月均採購總金額均在600萬以上，當然還有OTC市場難以估量的因為偏頭痛使用非甾體抗炎葯的銷量，其中偏頭痛和曲普坦類藥物在經歷前期的誤解和爭議後，正隨著偏頭痛的認知、診斷率的提高而逐漸被廣大醫生和患者所認可。

誤解中前行的偏頭痛認知

很多患者認為偏頭痛只是一種頭痛（癥狀），忍忍就過去了，並未引起重視。早在2001年，世界衛生組織（WHO）針對常見疾病按照「健康壽命損失年」指標進行排列，偏頭痛位列前20位，並將嚴重偏頭痛定義為最致殘的慢性疾病，類同於痴呆、四肢癱瘓和嚴重精神病。偏頭痛是一種慢性疾病，和高血壓、糖尿病一樣，需要患者終生進行合理藥物治療方案進行干預控制；2015年《中國腦血管病一級預防指南》指出，偏頭痛可使卒中風險明顯增加，口服避孕藥進一步增加風險，兒童頻繁的偏頭痛發作可引起語言能力和智力的下降。頭痛是一種癥狀（symptom），而偏頭痛卻是一種疾病（disorder），會反覆發作，如果不進行合理治療，在不遠的將來將嚴重影響到你的生活和工作質量，甚至會危及你的生命。

以前很多神經科醫生認為偏頭痛的患病率不高，門診中也沒有偏頭痛患者，長期以來偏頭痛僅作為小眾病而不被臨床醫生關注，直到2011年WHO「減輕頭痛治療負擔全球戰略」中國項目組偏頭痛流行病學調查數據顯示中國偏頭痛患病率為9.3%，即意味著每10個中國人就有接近1個人為偏頭痛患者。2013年中國解放軍總醫院於生元教授等在PLoSOne雜誌上發表文章的數據顯示，門診中以頭痛為主訴癥狀的患者中偏頭痛患者高達39.1%；同年於生元教授等在Headachepain雜誌上發表文章通過對國內多個研究中心數據調查顯示52.7%偏頭痛是未被診斷的，13.8%的誤診為神經性頭痛，9.4%被誤診為血管性頭痛等。針對亞洲8個國家144家醫院/診所門診調查顯示，2782名頭痛患者有66.6%是偏頭痛。

推陳出新中前行的偏頭痛診斷

在臨床上，以往曾將偏頭痛診斷為「血管性頭痛」、「神經性頭痛」或「血管神經性頭痛」。自1988年以後，國際頭痛學會（HIS）就不再推薦使用這些過時的、不準確的疾病名稱，而是將原發性血管性頭痛、原發性神經性頭痛或原發性血管神經性頭痛統一定義為偏頭痛。我國部分神經科醫生，尤其是基層臨床醫生，對於概念的變遷仍未更新，他們依然習慣性的將偏頭痛診斷為「血管性頭痛」、「神經性頭痛」或「血管神經性頭痛」，造成了偏頭痛的診斷存在大量漏診和誤診情況。

有鑒於此，中華醫學會疼痛學分會、國際頭痛學會中國分會已發布2011版《中國偏頭痛診斷治療指南》，2013年國際頭痛學會也發布了《國際頭痛分類2013第Ⅲ-β版》來進一步規範廣大醫生對偏頭痛的診斷和治療。相信在不久的將來，我國臨床醫生對偏頭痛的認知和診斷也將在不斷消除誤解過程中前行。

爭議中前行的曲普坦類藥物

目前在國際偏頭痛治療藥物市場，佔據最大份額的是曲普坦類藥物，其中已經有4個產品進入全球最暢銷處方葯500強名單。舒馬曲普坦是第一代曲普坦類藥物，但其最顯著的問題是生物利用度過低，其餘6種均為第二代曲普坦類藥物，這些藥物在藥效維持方面有了較大提高。

在國內市場，臨床使用最廣泛的是第二代曲普坦類藥物利扎曲普坦片，國內外指南一致推薦10mg為起始劑量，若頭痛持續，2小時後可重複一次。口服作用快速、頭痛消失率和療效維持率在所有曲普坦類藥物中最顯著，且與較舒馬曲普坦和佐米曲普坦比較，利扎曲普坦頭痛複發率更低，正逐步被廣大臨床醫生和偏頭痛患者所認可。國內外指南提醒，曲普坦類藥物應在頭痛的早期、足量使用，延遲使用曲普坦類藥物可使完全緩解率降低、頭痛複發和不良反應的比例增高。

儘管國產後的利扎曲普坦單片價格從200元下降到20元左右，但是對於偏頭痛急性發作的治療費用仍然存在爭議。部分臨床醫生依然習慣用「階梯法」用於偏頭痛患者的治療，即首選價格便宜的非甾體抗炎葯，無效才使用曲普坦類藥物。同時患者在不正確的引導下過量使用傳統止痛藥，造成肝腎功能的損傷，病情一誤再誤。據文獻顯示，每年中國有超過1000萬的患者由發作性偏頭痛轉化為慢性偏頭痛；另外90%以上的藥物過量性使用頭痛（MOH）均由傳統止痛藥和中成藥的濫用所致，使原本簡單的偏頭痛變得更為棘手，令患者長期痛不欲生。早在2000年美國JAMA雜誌已經指出，偏頭痛的治療應該根據頭痛的程度和對病人的影響程度來選擇治療藥物（即「分層法」），即針對中度和重度偏頭痛應該首選特異性治療藥物（例如：利扎曲普坦片）。國內外指南進一步指出，不同治療策略的致殘性研究（DISC）發現，分層法在2小時止痛率及每次殘疾時間方面均優於階梯法，且事後分析證明分層法最具藥物經濟性。當人們能在星巴克花費數十元品嘗一杯咖啡來享受片刻閑暇的時候，我們是否願意花上半杯咖啡的錢遠離偏頭痛的困擾呢？隨著國內經濟發展和國民衛生保健意識的增強，筆者堅信，我國廣大的神經內科醫生在偏頭痛急性治療領域會選擇更具藥物經濟學價值的偏頭痛特異性治療藥物，患者會選擇更有益自身長期健康的治療方案，爭議終究將在臨床實踐中銷聲匿跡，曲普坦類藥物對偏頭痛的治療價值終將獲得醫生和患者的認同。

即將入春的曲普坦類藥物

2015年，國務院辦公廳發布《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》，從文件內容看，其中婦兒用藥在招標中明確扶持，由湖北歐立製藥有限公司生產的苯甲酸利扎曲普坦片（歐立停）除了治療成人有或無先兆偏頭痛適應症，在2014年CFDA率先獲批6-17歲兒童/青少年的偏頭痛急性治療適應症。在今年多數省份開標後，新適應症的獲得會使歐立停的醫院銷售渠道銷量有更為樂觀的表現。此外，2013年揚子江葯業集團北京海燕葯業有限公司、2014年山東步長製藥股份有限公司先後獲得苯甲酸利扎曲普坦片的生產批文，醫藥大鱷們相繼湧入曲普坦類藥物市場競爭也預示市場孕育著無限發展潛力。2016年註定是醫藥界不平凡的一年，曲普坦類藥物經過數年產品導入期的陣痛，市場已經進入高速發展的成長期，閶闔春風起，蓬萊雪水消。筆者相信，2016年中國的曲普坦類藥物市場規模正逐漸和世界接軌。