膝關節半月板損傷與側副韌帶損傷治療

膝關節不協調的旋轉和屈伸運動，可引起半月板的損傷。由於傷力不同，損傷的程度可有差異。如半月板破裂傷，一般需外科手術治療；若損傷程度較輕，用按摩手法治療，適當配合功能鍛煉，多數病人可獲得較好效果。

【解剖生理】

膝關節有內、外兩個半月狀軟骨板，由纖維骨構成，有一定彈性。胚胎期，此軟骨呈盆狀，出生前１個月，軟骨中心軟化，在十字韌帶兩側裂開，逐漸形成內、外側兩個分離的半月板。在成人，僅半月板邊緣的一部分繼續殘留，呈新月形半月軟骨，其中心薄，周圍厚，上面凹陷，下面平坦，與脛骨連接不緊密。內側半月板與內側副韌帶和關節囊緊密相連，而且通過側副韌帶、關節囊與半膜肌相連（半膜肌的腱纖維交織進入關節囊內側部），由於其結構上的特點，內側半月板較外側半月板穩定。外側半月板前、后角之間的距離較近，呈「O」形，不直接與外側副韌帶接觸，故活動較靈活。半月板本身無血管組織，其血液供應幾乎完全來自緊連關節囊的凸起部。若半月板僅在關節囊的附著處部分撕裂，則可在良好的條件下癒合，若半月板內側部損傷，則修復困難。

半月板的存在，有利於膝關節的穩定及屈伸、旋轉活動，並可調解膝關節內的壓力、吸收或緩衝對膝關節的衝擊力量。一旦半月板受到損傷，膝關節即失去穩定性及正常的活動功能，出現一系列臨床癥狀和體征。

【病因病理】

本病多由外力所致。引起膝關節半月板損傷的外力因素，有撕裂性外力、研磨性外力和嵌頓性外力三種。

１．撕裂性外力　常發生於內側半月板。在膝關節半屈曲狀態的旋轉動作時，股骨牽動側副韌帶，韌帶又牽拉內側半月板的邊緣部，而使之產生撕裂。

２．研磨性外力　多發生於外側半月板。因正常的膝關節稍有外翻，故外側半月板負重較大，若為先天性盤狀軟骨板，因長期受到關節面的研磨，即使無明顯外傷，也可產生半月板分層破裂。

３．嵌頓性外力　亦常發生於外側半月板。在膝關節半屈位時內收著地，身體旋轉，迫使小腿突然外旋伸直時，外側半月板未能及時回到原位，被擠壓在股骨外側髁與脛骨上端外髁關節面之間，而產生嵌頓。

半月板損傷後，可出現不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。

【臨床表現與診斷】

１．病史　有典型的膝關節扭傷史。

２．癥狀　傷後局部瘀腫，膝關節彈響，活動受限制，疼痛、交鎖，但尚能勉強行走，局部（內、外側膝眼穴或國橫紋兩側）壓痛。患膝軟弱無力，邁步不穩，下樓梯時更為明顯。病久者，可出現股四頭肌萎縮。

（１）半月板撕裂　常見於內側半月板的外緣部（膝關節內側相當於半月板的關節囊附著處），局部多有輕微紅腫、疼痛，膝關節活動時痛劇。若前角破裂，伸膝時（股骨髁的關節面向後推擠半月板）引起疼痛。中部橫裂時，多在負重時痛劇；縱行破裂時（因股骨髁突入破裂部），膝關節不能屈、伸活動，常出現交鎖。時久者，病人多可找到解除交鎖的辦法，使劇痛緩解。半月板撕裂，時久不愈者，可出現股四頭解萎縮。

（２）半月板分層破裂　每當負重及研磨時疼痛。無明顯損傷史，系由過多地磨損或多次微細損傷而致病。臨床易誤診。

（３）半月板嵌頓　傷膝疼痛劇烈，呈半屈狀（不能伸直或全屈），膝關節被動過伸時疼痛增劇。傷膝伸直時，在髕腱兩側關節間隙處可觸及約１到３厘米的組織向外凸起，觸之鈍厚、壓痛明顯。關節腔內無明顯積液。

３．檢查

（１）研磨試驗　病人俯卧於床上。術者用一膝部壓在傷肢大腿後面，將傷膝屈曲九十度，雙手握足下壓，並作內、外旋轉動作，再由極度屈曲位慢慢伸直，使股、脛骨關節面與半月板產生磨擦。若在某個角度出現疼痛，則說明某部半月板有損傷。外旋時外側產生疼痛，則提示外側半月板損傷；內旋時內側產生疼痛，則提示內側半月板損傷；疼痛若發生於極度屈曲位，則說明后角損傷；膝關節屈曲九十度時疼痛，則說明體部撕裂；膝關節伸直位時疼痛，則說明半月板前角撕裂。反之，雙手托握足跟、足背，將小腿提起（使膝關節間隙增寬），旋轉小腿時產生疼痛，則提示有十字韌帶、側副韌帶損傷。

（２）膝關節旋轉試驗（麥氏征）　病人仰卧位，健則下肢伸直。術者一手握住傷肢足掌部，另手扶住膝部，使傷肢盡量屈曲，而後握足之手將小腿內收、外旋，然後緩慢伸直膝關節，內側疼痛或伴有響聲，則說明內側半月板損傷。反之，則為外側半月板損傷。

（３）X檢查　正、側位片，多無異常顯示，故對診斷意義不大，但可排除骨質病變。空氣或碘酒造影，有助於本病的診斷。

依據扭傷史及臨床癥狀、體征，一般可做出初步診斷。但急性期，因有創傷性滑膜炎，或同時伴有膝部其它組織損傷，可引起關節內積液、腫脹明顯，即使有典型交鎖癥狀或半月板明顯移位，也不易確定診斷。此時，應注意觀察，待腫脹消腿後再作複查，必要時藉助於X線片。

【治療】

手法治療本症的目的，在於使瘀腫消散，嵌頓解除，血活痛止，恢復功能。

手法操作如下

１．外側半月板損傷

（１）外旋過伸屈膝法　適用於外側半月板急性嵌頓，病人取仰卧位。術者立於傷側，一手握傷肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關節；繼而，立即將膝關節過度屈曲（此時，多有明顯的半月彈響或複位感覺），再緩緩伸直膝關節。

（２）迴旋伸膝按壓法　適用於外側半月板輕度撕裂傷，病人取仰卧位。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另一手拇指按壓外側半月板痛點，餘四指扶住膝內側，兩手協同動作，屈膝九十度，將小腿內收、外旋，並迅速外展、伸直膝關節；此時，按壓外側半月板痛點之拇指趁機向內按壓半月板前角，並順關節間隙擠壓半月板邊緣。偶可聞及半月板破裂處的閉合聲。

２．內側半月板損傷

（１）內旋過伸屈膝法　適用於內側半月板急性嵌頓。操作方法與「外旋過伸屈膝法」相似，但應在小腿被動內旋姿勢下過伸與過屈膝關節。

（２）迴旋伸膝按壓法　適用於內側半月板輕度撕裂傷。與外側半月撕裂傷手法操作相似，但應在屈膝姿勢下，使小腿外展、內旋、內收，同時將膝關節伸直，另手（拇指按壓於內側半月板前角，餘四指扶膝關節外側）複位方法相同。

３．結束手法

（１）揉搓推按屈伸法　雙手掌輕揉、搓傷膝關節兩側，以溫熱感為度。繼之，以雙手拇指沿關節間隙自前向後推理、按壓兩側半月板邊緣數遍；而後，術者兩手分別握拿傷肢踝部及膝部，由小幅度到大幅度的緩慢屈、伸膝關節數次。

（２）按壓俞穴止痛法　用拇指揉壓相應穴位，以達到止痛的目的。外側半月板損傷，取膝陽關、外膝眼、陽陵泉、氣沖等穴為主。內側半月板損傷，取曲泉、膝關、內膝眼、陰陵泉、沖門穴為主。

【注意事項】

１．術後繃帶包紮固定，休息２周。其間可用熱醋洗，每周２到３次，必要時，可外敷中藥（方劑附後）。

２．本手法對於急性半月板嵌頓或半月板邊緣輕度撕裂傷，療效較滿意。半月板粉碎性破裂傷，或伴有風濕性膝關節炎者，其療程一般較長，效果不甚滿意。若系粉碎性破裂傷，反覆出現關節交鎖者，經較長時間治療無明顯好轉；可考慮外科手術切除半月板。

３．外敷中藥處方

（１）一號外敷藥處方　白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續斷、千年健各五十克，土鱉、遠志、萆解、白芷各十六克，甘草９克（中年人可加檀香、三七、廣木香各十六克）。

用法及功效　上藥共研細末，用水調勻，然後加雞蛋清調敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止痛、續筋之功效。

（２）二號外敷藥處方　海桐皮、紫荊皮、羌活、獨活各３克，土鱉、木香、牛膝、續繼、兒茶各６克。

用法　上藥共研細末，蜂蜜調敷。適用於半月板損傷伴有韌帶撕裂者。

【解剖生理】

側副韌帶位於膝關節兩側，它與交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構。外側副韌帶呈繩狀，較堅韌，起自股骨外上髁外側，止於腓骨小頭，稱腓側副韌帶。膝關節伸直時，該韌帶緊張和髂脛束一起制止膝關節的內翻活動。內側副韌帶扁寬，呈三角形，基牘朝前，尖端向後，分為前縱部、後上斜部和後下斜部。前縱部起於股骨內上髁，向下斜行止於脛骨上端內側緣；後上斜部自前縱部後緣向後下，止於脛骨內側關節邊緣，並附著於內側半月板的內緣；後下斜部自前縱部後緣斜向後上，止於脛骨髁後緣和內側半月板的後緣。在膝關節完全伸直時，內側副韌帶最緊張，可阻止膝關節的任何外翻與小腿旋轉活動。在膝關節半屈曲時，則副韌帶鬆弛，膝關節不穩（小腿有一定的迴旋活動），容易遭受損傷。

【病因病理】

膝關節側副韌帶損傷，絕大部分發生於內側。正常的膝關節約有十度左右的外翻。膝關節外側易受外力的衝擊，使膝關節過度外翻而損傷內側副韌帶，使其發生部分或全部斷裂。有可因為膝關節在屈曲位時，小腿突然外展、外旋、或內收、內旋；或在足部固定時，大腿突然內收、內旋，或外展、外旋而發生膝部內側或外側副韌帶損傷。內側副韌帶的深部纖維與內側半月板相連，故在深部纖維斷裂時，有可能同時產生內側半月板撕裂，甚至並發交叉韌帶撕裂，或關節滑膜撕裂。側副韌帶撕裂後，膝關節的穩定性減弱。若治療不當，則斷裂的纖維回縮，形成疤痕連接，造成韌帶弛張無力，膝關節功能減退。

【臨床表現與診斷】

１．本病多有明顯外傷史，多發生於青年以後。

２．側副韌帶損傷後，傷側腫脹、劇痛，膝關節呈半屈狀，可勉強行走；韌帶完全斷裂時，皮下出現瘀血、青紫。由於明顯的疼痛、腫脹、影響膝關節功能活動。

３．交叉　可在股骨內、外髁或腓骨小頭上緣、脛骨上端內緣觸及壓痛點和腫脹區，有韌帶斷裂者，可摸到斷裂間隙及回縮的韌帶端。

側向運動試驗陽性。個別慢性損傷的病例，可觸及結節樣硬物，壓痛明顯。

X線檢查　早期可見膝關節內側或外側有輕度筋肉阻止腫脹陰影，並可排除撕脫性骨折或其它病變。

【治療】

１．原則　活血散瘀，消腫止痛防止粘連，恢復關節功能。

２．施術部位　傷側膝關節局部及其上、下。

３．取穴　陽陵泉（陰陵泉）、粱丘（血海）、足三里、風市（地機）、氣沖（沖門）。內側副韌帶損傷，取內側俞穴；外側副韌帶損傷，取外側俞穴。

４．施術術手法　推按、提拉、擠壓、撫摩。

５．時間與刺激量　視具體情況酌定。

６．手法操作　以右下肢膝關節內側副韌帶急性損傷為例，按下列手法施術。

（１）推按提拉擠壓法　病人取仰卧位，術者立於傷側，將傷肢踝部夾持於右腋下，右手掌托其小腿的後上部，拇指放膝關節內側副韌帶下部附著處；左手拇、食二指捏住髕上聯合腱的兩側屈、伸膝關節，當伸膝時左手拇、食二指向後推按股四頭肌聯合腱從部；屈膝時，向上提拉；同時右手拇指沿內側副韌帶自下向上擠壓、推按５到７次，將膝關節放於伸直位。

若韌帶斷裂，斷端回縮，可用一手拇指自韌帶附著處向斷端推理、按壓數遍，將其平復，加壓固定１到２周。應注意在傷膝伸直位施術手法。

（２）屈膝推擠撫摩法　病人取仰卧位，國部墊枕，將傷膝屈至一百五十度左右。術者立於傷側，左手扶膝外側固定。右手大魚際部由下而上沿內側副韌帶縱行推理數遍，而後用大魚際部在膝內側自後向前擠按數次；繼之，用一手掌輕輕撫摩傷處及其上下２負重。以活血散瘀，消腫止痛。

手法後，囑病人抬高傷肢。３日後可用中藥洗敷；慢性損傷，手法治療前、後可用重要洗敷。

７．洗敷方劑

處方　川烏、紅花、防風、土鱉、地龍、牛膝各９克，透骨草十六克，蜂房２個。

功能　溫通經絡，活血散瘀，舒筋止痛。

主治　筋肉阻止損傷。新傷瘀血、腫脹明顯者，待出血停止後方可洗敷。對陳舊性傷筋仍有效。傷後皮膚破裂者，禁用熏洗。

用法　用半臉盆水，放葯１付，煮沸後即用氣熏傷處，一邊加熱一邊熏十分鐘。去火降溫後，用毛巾洗敷傷處二十分鐘，毛巾熱敷時，用手拍打２到３日次，敷蓋後切忌在傷處移動，防止擦破皮膚。洗敷後，應避風寒。每日２次，２到３日１付。

【注意事項】

１．急性損傷或嚴重撕裂者，禁用彈撥手法，防止破裂阻止加重損傷。

２．慢性損傷觸及硬結者，可加彈撥、揉搓手法施術於傷處數分鐘。

３．囑病人逐步加強膝關節的屈、伸功能練習，以防止阻止粘連。

４．急性韌帶斷裂傷（大部分或全部斷裂），慎用手法治療，可做外科手術修補術。

【解剖生理】

膝部脂肪墊位於股骨髁下部、脛骨髁前上緣和髕韌帶之間。脂肪墊有脂肪阻止構成，它被關節囊的纖維層與滑膜層分別覆被，呈一鈍性的三角形結構。脂肪墊的中央較厚，向兩邊展開，並逐漸變薄，兩側緣超出髕骨之外約１厘米。脂肪墊處的滑膜有一些翼狀突起，其中的髕滑膜壁把脂肪墊固定於股骨。脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著於脛骨，有一部分半月板前角蓋住。脂肪墊有充填間隙、潤滑關節、加強膝關節的穩定作用。膝關節伸直時，髕骨和脂肪墊一起被股四頭肌拉向上方。以避免脂肪墊被嵌夾在股、脛關節面之間，並可防止其摩擦與刺激。

【病因病理】

本病可發生於急性損傷，如膝關節突然猛烈地過伸或旋轉時，脂肪墊未來得及上移，而被嵌夾於股、脛關節面之間，引起急性嵌頓性損傷。若股四頭肌力量較弱，肌肉收縮時脂肪墊向上移動不夠，在膝關節屈、伸活動時，脂肪墊可受到股脛關節面的擠壓，反覆的夾擠動作，則造成慢性勞損。或繼發於腰、臀部及膝部其它阻止損傷，造成膝部動力平衡失調。其主要病理變化為脂肪墊出血、水腫、變性和肥厚，甚至出現鈣化，脂肪墊與髕韌帶之間的纖維形成粘連，失去彈性，使伸膝活動受到限制。

【臨床表現與診斷】

１．病人自覺癥狀是膝前部疼痛或酸痛，當膝關節過伸時，髕腱深面及兩側疼痛加劇。因此，病人不敢伸直膝關節行走。有時疼痛可向後放散到國部、小腿及踝部。晨起時，膝關節瞳孔、發僵、無力。當脂肪墊嵌入股脛關節面之間時，則產生交鎖，疼痛更劇，休息後才能緩解。膝關節屈、伸活動不利或有緊張感。嚴重病例，膝關節不能伸直，足尖外撇，足底外側著地、跛行。

２．檢查　在髕腱兩側膝眼穴處觸摸，有豐滿隆起的肥厚與壓痛，伸膝時更著。髕腱上端後方壓痛明顯，尤其在被動伸直膝關節的過程中，拇指向關節間隙推擠脂肪墊時疼痛增劇。病程久者，關節腔可出現少量滲出液，股四頭肌萎縮，肌張力降低，膝關節鬆弛。

（１）髕腱鬆弛壓痛試驗　病人仰卧，傷膝伸直放鬆。術者一手拇指在髕腱處用力按壓，則出現疼痛。而後，囑病人用力收縮股四頭肌，使髕腱緊張，術者再用同等力量按壓髕腱，若壓痛減輕或消失，則為陽性。

（２）膝過伸試驗　病人仰卧位，傷膝伸直放鬆。術者一手掌壓髕骨，另手托握足跟向上扳，將膝關節過伸，若髕腱兩側疼痛，則為陽性。

（３）伸膝擠壓試驗　病人仰卧位，傷膝伸直放鬆。術者雙手拇指壓住髕腱兩側膝眼處，余指托握小腿後側，囑病人先將膝關節屈曲、再用力伸直，若膝前部疼痛，則為陽性。

（４）X線檢查　一般為陰性。在側位片上，偶可見到脂肪墊增厚，支架紋理增粗，或有鈣質沉著。

依據損傷使及其臨床癥狀、體征，即可對本病做出診斷。

【手法治療】

手法有加速血流，使出血、炎症吸收，肥厚、硬結消散，粘連松解，關節功能恢復之功效。手法操作如下：

（１）摩揉滾捏膝周法　病人仰卧位，傷肢膝關節微屈、國部墊枕。術者立於傷側，用雙手大魚際部或手掌摩揉膝部脂肪墊區和兩側及其上、下，以溫熱為度。繼而，用雙手掌指關節滾膝部脂肪墊區，小魚際滾其髕骨上、下部３到５分鐘；拇、食指左右、上下活動髕固，並沿髕骨兩側間隙上、下滑捏數次，多指捏提髕骨及股四頭肌下段數次，以達到活血消炎之目的。

（２）過屈伸膝點揉法　接上法。術者一手握拿膝部，另手握踝部，在伸膝位，先將膝關節充分屈曲，再使膝關節過伸，同時手掌用力按壓髕骨，一手拇指點揉撥刮髕旁脂肪墊區痛點２到３分鐘。

以上兩步手法，反覆３遍為１次治療。

（３）自動屈膝環轉法　囑病人彎腰、屈膝站立，雙手抱膝使其靠攏，做膝關節環轉活動，左、右各十五次即可。若病人不完成此動作，可在仰卧屈膝位施術「托足按膝迴旋法」，順時針、逆時針方向活動膝關節。

若系脂肪墊嵌入關節間隙，施用下面手法處理。

牽引迴旋屈伸法　病人俯卧位。術者立於傷側，一手按壓股後下端固定，另手握拿踝部，將膝關節屈曲九十度進行撥伸牽引，同時內、外旋轉小腿，過屈膝關節，再緩緩伸直，被嵌夾的脂肪墊即可解除。

【注意事項】

１．術後可配合中藥外敷、熏洗。加強股四頭肌收縮練習和膝關節功能鍛煉。

２．病程短、疼痛輕者，配合醋酸氫化可的松如普魯卡因局部封閉。病程超過半年以上，且疼痛嚴重的病例，經非手術療法無效者，可考慮外科手術處理。