《歐洲臨床營養和代謝學會指南：外科臨床營養》解讀

原文刊登於《中國實用外科雜誌》，2017,37（10），1132-1134

聲明：

本文經《中國實用外科雜誌》授權許可使用，不以商業利益為目的進行傳播，如需轉載請務必註明出處，對於商業性應用，如無本站明確許可，不得非法使用本站資源。

袁凱濤，石漢平

【摘要】 歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）於2017年6月發布了外科臨床營養指南。該指南從代謝和營養的角度指出手術病人的圍手術期處理應包括以下幾個關鍵方面：營養治療應全程貫穿於手術病人的圍手術期管理；避免圍手術期的長時間禁食；術後儘早恢復經口進食；如有營養不良風險應儘早開始營養治療；圍手術期良好的代謝調節（如血糖調節）；降低手術造成的應激性分解代謝和減輕對胃腸道功能的影響；術後盡量縮短氣道管理中麻痹性藥物的應用時間；促進蛋白質合成和動員肌肉功能的恢復。

【關鍵詞】 圍手術期；營養治療；指南；口服營養補充；腸內營養中

Interpretation for ESPEN guideline:clinical nutrition in surgery YUAN Kai-tao*,SHI Han-ping.*Center of Gastrointestinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Sun-YatSen University,Guangzhou 510080,China Corresponding author:SHI Han-ping,E-mail：shihp@vip.163. Com

Abstract:Theguideline clinical nutrition in surgery was elaborated by ESPEN (The EuropeanSociety for Clinical Nutrition and Metabolism) in June 2017.From a metabolicand nutritional point of view,theguideline highlight the key aspects of perioperative care include:integrationof nutrition into the overall management of the patient,avoidanceof long periods of preoperative fasting,re-establishmentof oral feeding as early as possible after surgery,startof nutritional therapy early,as soonas a nutritional risk becomes apparent,favorablemetabolic control e.g. of blood glucose,reductionof factors which exacerbate stress-related catabolism or impairgastrointestinal function,minimizetime on paralytic agents for ventilator management in the postoperative period,earlymobilisation to facilitate protein synthesis and muscle function.

Keywords: perioperative period;nutritional therapy;guidelines；oral nutritional supplement；enteral nutition

隨著臨床研究證據的不斷更新，為了對手術病人進行更規範合理的營養治療，歐洲臨床營養與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）於 2017年6月發布了外科臨床營養指南（以下簡稱指南）。該指南納入截至2016年10月的相關循證醫學研究，依照Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）和 Agency for Health Care Policy and Research（AHCPR）的標準對臨床研究結果進行證據分級，ESPEN 專家委員會進行投票推薦。該指南是對 ESPEN 手術和移植病人腸內營養指南（2006年版）、手術病人腸外營養（2009年版）以及德國營養醫學學會（German Society for Nutritional Medicine，DGEM）手術病人臨床營養指南（2013年版）的修改和更新。指南從代謝和營養的角度指出手術病人的圍手術期處理應包括以下幾個關鍵方面：營養治療應全程貫穿於手術病人的圍手術期管理；避免圍手術期的長時間禁食；術後儘早恢復經口進食；如有營養不良風險應儘早開始營養治療；圍手術期良好的代謝調節（如血糖調節）；降低手術造成的應激性分解代謝和減輕對胃腸道功能的影響；術後盡量縮短氣道管理中麻痹性藥物的應用時間；促進蛋白質合成和動員肌肉功能的恢復。現就指南主要內容進行介紹和解讀如下。

1圍手術期營養治療的主要概念及內容

1.1營養治療

廣義的營養治療是指通過口服（普通膳食或治療性膳食）、管飼腸內營養或腸外營養途徑提供營養或營養素來預防和治療營養不良。治療性膳食包括強化食品及口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）。醫學營養治療特指ONS、管飼及腸外營養。營養治療的適應證是預防和治療分解代謝和營養不良，維持手術病人圍手術期營養狀態，減少術後併發症的發生。手術病人不能經口進食或者長時間攝入不足時，即便未出現明顯的疾病相關營養不良（disease related malnutrition，DRM），也應儘早實施營養治療。

1.2術前營養治療

1.2.1營養代謝風險和DRM

既往研究結果顯示，手術病人術前營養狀態與其臨床結局密切相關，因而手術病人尤其將施行大型手術的病人，術前均應進行營養風險篩查和評估。隨著飲食結構和生活方式的改變，超重、肥胖人數在逐漸增加，僅參照世界衛生組織（WHO）制定的偏瘦標準［體重指數（BMI）＜18.5］較難發現DRM病人。施行腹部大手術的腫瘤病人通常伴有體重下降，主要原因是腫瘤病人體內代謝改變導致無脂體重（fat free mass，FFM）下降所引起。超重或肥胖的病人即便因為 DRM 出現體重下降，但 BMI並不低。因此，2015年ESPEN對營養不良提出了新的診斷標準，符合下述 3 條中的任何一條，均可以診斷為營養不良：（1）BMI＜18.5。（2）體重下降（與平時體重相比，任何時間的體重下降>10%或3個月內體重下降＞5%）及年齡特異性 BMI 下降（青年人，BMI＜20；>70 歲老人，BMI＜ 22）。（3）體重下降（與平時體重相比，任何時間的體重下降＞10%；或 3 個月內體重下降＞5%）及無脂肪體重指數（fat free mass index，FFMI）降低（女性＜15，男性＜17）。

1.3外科手術

外科手術尤其是腹部手術後發生腸麻痹阻礙病人早期經口進食。基礎研究表明，術中操作刺激、內分泌炎性因子是引起術後胃腸道運動障礙的主要原因。外科醫生應儘可能採用腹腔鏡等微創技術和輕柔的手術操作以減輕對病人的創傷打擊。圍手術期大量輸液導致組織水腫，是術後發生腸麻痹和胃排空延遲的主要原因。因此，外科醫生逐漸摒棄過去大量輸液的觀念，術中按病人手術情況放置空腸營養管，術後予早期口服營養補充或管飼腸內營養，加速胃腸道功能恢復並減少了術後併發症的發生。

1.4術後代謝管理

胰島素抵抗是機體為了抵禦飢餓而阻止葡萄糖氧化的一種自我保護反應，術後病人通常存在一定程度的胰島素抵抗。通過使用局部麻醉藥物進行持續硬膜外鎮痛，術前2~3 h口服碳水化合物等措施可減輕術後胰島素抵抗。病人術後功能恢復與經口攝入的耐受程度、胃腸道功能恢復密切相關，外科醫生應仔細觀察和記錄病人的恢復情況。C-反應蛋白（C-reactive protein， CRP）、白蛋白、CRP與白蛋白比值等指標在一定程度上可反映病人術後恢復情況。

2ESPEN指南的推薦意見

2.1圍手術期是否需要禁食

對於大部分病人沒必要在術前一晚即開始禁食，沒有特殊誤吸風險的手術病人允許口服清流食至麻醉前2 h，進食固體食物至麻醉前6 h。術前一晚和術前2 h口服碳水化合物可減輕病人圍手術期口渴等不適感，對於實施大型手術病人有助於減輕術後胰島素抵抗和縮短住院時間。術後盡量不中斷經口進食。大部分病人可在術後數小時內恢復包括清流食在內的經口進食。研究證實，術前一晚口服碳水化合物800 mL，術前 2 h口服400mL，並不增加病人的誤吸風險。鑒於臨床證據級別較低，ESPEN建議老年病人術後經口進食時應慎重考慮病人個體的耐受性和具體手術類型。

2.2營養治療的適應證

由於病人術前營養狀態與臨床結局密切相關，指南推薦施行大手術病人術前術後均應進行營養狀態評估。經過篩查和評估，有營養不良或存在風險的病人應接受營養治療。不能進食時間>5 d、經口攝入減少或攝入量不到推薦攝入量一半且時間>7 d的病人也應儘早開始營養治療。治療方式多選用 ONS。2016 年 ASPEN指南中建議，如果條件允許，腸內營養應在術後24 h 內實施。若口服和僅腸內途徑不能滿足攝入能量（<50% 的熱量需求）和營養物質的需求>7 d時，應採用腸內營養聯合腸外營養的治療方式。當病人需行營養治療，但存在腸梗阻等腸內營養禁忌證時，應儘早實施腸外營養。全合一的腸外營養輸注方式優於多瓶輸注方式。專家建議營養治療應按標準流程進行以減少併發症的發生。

2.3補充谷氨醯胺與免疫營養底物

目前，腸外營養中添加谷氨醯胺的研究多集中在擇期結直腸手術病人，研究質量和證據級別不高。多數專家認為，只有病人術後腸內營養供給不足，需要腸外營養補充時，可以經腸外途徑補充谷氨醯胺。但手術病人是否經腸外途徑常規補充谷氨醯胺尚無推薦意見。同樣，指南對於口服補充谷氨醯胺、單獨口服和靜脈輸注精氨酸也沒有明確推薦意見。已有 Meta分析研究結果顯示，腸外營養中添加ω-3脂肪酸等免疫營養素可減少術後感染髮生和縮短住院時間。考慮到個別研究存在方法學問題，指南對補充免疫營養底物均給予B級推薦，即：術後給予包含ω-3脂肪酸的腸外營養適用於腸內營養餵養不足，需要腸外營養補充的病人。富含免疫營養底物（精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸）的特殊配方只適用於有營養不良將行大手術的腫瘤病人。目前尚無圍手術期使用免疫增強營養配方與標準營養配方比較優劣的高質量證據。

2.4術前營養治療

對嚴重營養不良風險的病人實施大型手術（包括腫瘤切除手術）前應先給予營養治療，以 7~ 14 d為宜。2006年ESPEN指南指出滿足下述至少一項即定義為有嚴重營養不良風險:（1）6個月內體重下降10%~ 15%。（2）BMI＜18.5。（3）主觀綜合性營養評估（SGA）評分C 級或營養風險篩查評分簡表（NRS2002）評分＞5分。（4）血漿白蛋白＜30 g/L（無肝腎功能不全）。ESPEN專家一致認為，低蛋白血症是明確的影響外科手術的風險因素。低蛋白血症可反映疾病相關分解代謝和疾病的嚴重程度，但不能反映病人存在營養不良。在營養治療方式上，只要腸道功能允許，建議優先選擇口服或腸內途徑。專家建議，當病人日常飲食不能滿足自身能量需求時，不論其營養狀態如何，均應鼓勵病人進行ONS。對於所有營養不良的腫瘤病人、高風險的腹部大手術病人均應在術前給予ONS。肌肉減少症的老年病人是高風險人群。大部分專家認為可以優先選擇口服免疫營養補充製劑（包含精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸），術前連續使用5～7 d。術前的腸內營養或ONS應該在入院前實施，以縮短住院時間、降低院內感染髮生率。術前腸外營養治療只適用於有營養不良或存在嚴重營養不良風險，且腸內營養不能滿足能量需求的病人，並建議術前給予7~14 d。

2.5術後營養

2.5.1術後早期管飼獲益病人選擇

多項隨機對照試驗（RCT）結果證實，胃部分切除或全胃切除的病人術後經口攝入安全可行。對於不能早期經口進食、經口攝入不足（＜50%）且持續時間>7 d 的病人應儘早開始管飼（24 h 內）。特別注意以下幾種有較高風險的病人：接受頭頸部及胃腸道大手術的腫瘤病人、嚴重創傷包括腦損傷病人、手術時有明顯營養不良的病人。對於上述病人也應進行早期經口攝入或管飼。有管飼適應證的上消化道及胰腺手術病人應該放置鼻空腸管或穿刺空腸造口。

2.5.2術後營養配方

指南推薦大部分病人使用標準整蛋白配方即可。自製勻漿膳食容易結塊、堵塞管道且有發生感染風險，不推薦使用。

2.5.3術後管飼方法

對於有管飼指征的病人，儘可能在術後 24 h 內即開始進行。管飼開始時用低流速（10～ 20 mL/h），根據病人個體腸道耐受情況逐漸增加流速。達到目標攝入量的時間因人而異，通常需要5~7 d。嚴重頭部創傷等病人需要長期管飼（＞4周）時，建議行經皮內鏡下胃造口術（PEG）等。

2.5.4出院後營養治療

圍手術期接受營養治療，且口服營養仍不能滿足能量需求的病人出院前應常規進行營養狀態再評估，出院後繼續給予膳食指導等營養治療。研究發現，行食管癌、胃癌、胰腺癌等腫瘤根治術後的大部分病人出院後仍有體重下降，對這些病人出院後應進行密切隨訪，評估其營養狀態，給予膳食指導。多個RCT研究結果顯示，行胃手術、結直腸手術的病人和因骨折行手術治療的老年病人出院後給予ONS，可改善其營養狀態和生活質量。

3器官移植

3.1實體器官移植術前營養治療

營養不良常導致移植病人特別是已有心肺功能不全的病人原發疾病快速進展，損害其功能。大量研究結果顯示，營養狀態指標與移植病人的臨床結局相關。在長時間等待供體時，應改善移植病人的營養狀態。營養不良是影響器官移植臨床結局的重要因素。因此，專家建議，對實體器官移植病人術前應行營養狀態監測，若存在營養不良，建議增加口服營養補充或管飼營養。病人在等待供體時，應常規行營養狀態評估和有效的膳食指導。移植供體和受體的營養治療與施行腹部大手術病人的營養治療推薦相同。

3.2實體器官移植後的營養治療

專家推薦，心臟、肝、肺、胰腺移植術後24 h內早期進食或行腸內營養，即使是小腸移植，術後也應早期開始腸內營養，且術後1周內腸內營養的量應逐漸增加。必要時可聯合應用腸內營養和腸外營養，推薦對移植病人長期進行營養監測和有效的膳食指導。

4減重手術

2008年，美國對減重手術病人的圍手術期營養治療制定了臨床實踐指南，並持續更新。ERAS理念同樣適用於減重手術。減重手術病人術前的營養評估應包括維生素和微量元素缺乏的篩查。須注意，標準的腸內營養配方富含高糖，對減重手術後病人可能有引起傾倒綜合征的風險。專家強烈推薦減重手術後病人早期經口攝入。對於操作相對簡單的減重手術，不需要腸外營養。由於減重手術後需行再次手術的風險較高，因而可考慮術中預置鼻胃管和針穿刺空腸造口管。其他營養治療推薦與腹部大手術病人的治療推薦相同。

5總結