編者按本文節選自諶貽璞教授在丁香園的訪談錄。問
請問如何看待尿微量白蛋白定量和24小時尿蛋白定量相互矛盾的情況？前段時間，我們科有個腎病綜合征患者，尿微量白蛋白達8000mg/L以上，而24小時尿蛋白卻只有2.2g，還沒有達到腎病綜合征的診斷水平。謝謝！首先，你這兒給我的尿白蛋白資料是濃度，而尿蛋白資料是全日排泄量，兩者計量單位不同，之間無可比性。此外，尿白蛋白是收集任意一次尿標本檢測的？還是留取8或24小時尿標本檢測的？只有留取24小時尿標本同時做白蛋白及總蛋白檢測，兩者結果才有可比性。 如果用同一份24小時尿標本檢測白蛋白及總蛋白，前者的全日排泄量超過了後者的話，可以肯定地說化驗出了誤差。
答問
老年人的腎病綜合征治療很是棘手。收過一個大約50多歲的女性患者，臨床表現為NS，確診DM病史約3年，初開始以為是DN，後來腎穿刺提示MN，尿蛋白8g/d，腎功能正常。這種病人如何治療？患者未發現乙肝、LN、MM等繼發性疾病。對膜性腎病，可選用足量糖皮質激素（如潑尼松或潑尼松龍每日1mg/kg口服，最大劑量不超過每日60mg）聯合細胞毒藥物（常用環磷醯胺）治療，或選用較小量糖皮質激素（如潑尼松或潑尼松龍每日0.5mg/kg）聯合環孢素A或他克莫司治療。上述兩種治療方案之一無效時，可以換為另一種治療方案。一般而言，膜性腎病不提倡糖皮質激素單葯治療。 但是，你講的這位中年女性患者因為患有糖尿病，因此用糖皮質激素有所顧慮，這時可以單獨應用環孢素A 進行治療（起始用量每日3～4mg/kg，最大不超過5mg/kg），也常能獲得良好療效。他克莫司也有升高血糖副作用，也需慎用。
答問
青年男性，病理診為膜性腎病II期，應用激素後，蛋白尿明顯消退，1月後加用CTX每月1g衝擊治療，8周時進行激素減量，一直尿蛋白+~+—，有時尿蛋白陰性，患者無明顯不適，現CTX的療程如何掌握，4次後可以停用嗎？還是口服減量？1979年美國學者開始用環磷醯胺衝擊療法治療Ⅳ型狼瘡性腎炎腎間質病變重者，認為與常規環磷醯胺口服治療比較，衝擊治療在減輕狼瘡性腎炎腎間質病變、進而改善疾病預後上更有效。此後，這療法被不少臨床醫生擴大到原發性腎病綜合征（包括膜性腎病）的治療，不過這並未被指南推薦。 你講的這位青年患者用激素及環磷醯胺衝擊治療有效，則可繼續如此治療。並無環磷醯胺衝擊治療膜性腎病的規範方案，我想是否可參考上述美國學者治療Ⅳ型狼瘡性腎炎的方案進行？即環磷醯胺1g稀釋後靜脈點滴，每月1次，6次後改為每3月1次，再6次後停葯。僅供參考。
答問
膜性腎病的治療有效，究竟是治療有效還是自發緩解，有臨床標準碼？另外關於國人特有的雷公藤對於特發性膜性腎病以及其他原發性腎病綜合征的臨床運用，諶教授您的觀點如何？的確，膜性腎病有較高的自發緩解率，西方國家報道約1/3病例會自發緩解，國內尚無資料報道。膜性腎病患者在用藥期間病情緩解，這是藥物效果？還是自發緩解？無從鑒別。 我個人缺乏用雷公藤多苷治療膜性腎病的經驗，國內似乎也無高質量的臨床循證醫學試驗報道。
答問
您如何看待義大利方案治療膜性腎病？（1，3，5甲強龍衝擊3天後激素口服，2，4，6環磷醯胺口服），你用過沒有，效果如何？是不是膜性腎病的都可用，還是特定人群使用？上世紀80年代義大利學者Ponticelli提倡應用如下方案治療膜性腎病: 第1、3、5月用甲潑尼龍衝擊3天，再改潑尼鬆口服27天；第2、4、6月僅口服苯丁酸氮芥。我想你說的是這一方案。我在上世紀90年代用過，結果嚴重併發症很高，以後就沒敢再用。2012年KDIGO制訂的《腎小球腎炎臨床實踐指南》認為這一療法治療膜性腎病的證據強度屬於中等，並建議將苯丁酸氮芥改為環磷醯胺口服，可以減少副作用。
答問
膜性腎病完全按照指南來診療嗎，小於4g腎穿嗎，緩解率高嗎？謝謝。基於膜性腎病具有較高的自發緩解率，加拿大學者Cattran 建議: 尿蛋白少於4g/d、腎功能正常且無腎病綜合征併發症的膜性腎病患者，不要立即開始糖皮質激素及免疫抑製劑治療，先對症處理觀察半年，無效再予激素及免疫抑製劑。這觀點已被2012年KDIGO制訂的《腎小球腎炎臨床實踐指南》採納。 據我所知，國內不少腎內科醫師對此有不同看法，而且患者也很難接受這一方案。他們認為在小心避免藥物副作用的前提下，儘早實施激素及免疫抑製劑治療有何不妥？我個人認為這一觀點不無道理。
答問
是不是影響膜性腎病預後的是蛋白尿的水平而不是膜性腎病的分期，膜II或膜III預後不一定比膜I差啊，膜性腎病的分期並不是從膜I逐步進展到膜IV的啊？膜性腎病的病理變化是逐漸從Ⅰ期進展至Ⅳ期的，這毫無疑問。但是，不是每一個患者都一定進展，據西方國家報道，較快進展、病情穩定及自發緩解的病例各約佔1/3。治療療效差、持續性大量蛋白尿及合併高血壓都是影響膜性腎病預後的不良因素。
答問
膜性腎病的分期與預後的關係怎樣？與治療有相關性么？比如2期膜，蛋白尿3g/24小時，怎麼治；1期膜，蛋白尿6g/24小時，怎麼治？我們需要因為分期較高而用較強的方案么？臨床上經腎活檢證實的膜性腎病病例，多數處在Ⅰ、Ⅱ期，Ⅲ期已很少，Ⅳ期極罕見，就對Ⅰ至Ⅲ期患者的治療經驗看（Ⅳ期病例少缺乏經驗），疾病分期對治療療效似無影響，所以沒有必要「因為分期較高而用較強的方案」，指南也沒有這樣的推薦。
答問
對於腎臟病理診斷不典型膜性腎病，而臨床並未發現狼瘡、乙肝等常見可繼發此疾病的患者，如何治療，是否參考IMN？另外，腎病綜合征大量蛋白尿的診斷標準，是否應有一個尿量的限制？因臨床經常遇到嚴重低蛋白血症，並尿量少的患者，24小時尿蛋白定量不到3g。謝謝！你在這兒提了兩個問題，我分別予以回答：①你說的非典型模型腎病可以參考特發性膜性腎病的治療方案治療。②如果沒有檢驗誤差的話，24小時尿蛋白定量結果應該不受尿量影響。但是，臨床確實能見到你說的這種情況，它有如下可能：尿蛋白定量欠准，尿液計量不準或漏留尿標本，住院後患者卧床不起尿蛋白排泄減少。應仔細尋找原因。
答問
最近收到這樣一個病人，考慮腎病綜合征。女性，73歲，反覆顏面部、雙下肢浮腫2月。因患者拒絕行腎穿刺活檢不知其病理類型，患者有高血壓病史7年，糖尿病病史3年。均未正規服藥治療。眼底檢查未見異常。目前治療上未用激素，患者雙下肢重度浮腫，腹脹明顯，有腹水。老年人腎病綜合征與年輕人的腎病綜合征比較，繼發性腎小球疾病所佔比例明顯增多，包括糖尿病、腫瘤、澱粉樣變病等引起的腎病綜合征；而在原發性腎病綜合征中，又以膜性腎病最多，微小病變病次之。除了微小病變病療效較好外，其它腎病都比較難治。而老年人應用激素及免疫抑製劑治療時又十分容易出現感染等嚴重副作用，所以不應盲目治療。有條件時沒有禁忌證的患者均應先進行腎穿刺病理檢查，以指導合理制定治療方案。
答問
我是一名基層醫生，臨床遇到中老年腎病綜合征病人，臨床繼發性依據不足，應該行腎穿刺，但是很多病人不遠做活檢、有時也沒有條件做活檢明確病理。我們經驗性免疫抑制治療應該該如何選擇？與兒童腎病綜合征多由療效良好的微小病變病引起不同，中老年腎病綜合征，尤其合併腎炎綜合征者，可由多種療效反應及疾病轉歸不同的病理類型引起，因此治療方案迥異。所以應該提倡先進行腎穿刺病理檢查，再制訂治療方案。據我自己經驗，在腎穿刺工作開展很成熟的醫院，動員患者接受腎穿刺檢查並不困難，而尚無條件開展腎穿刺的醫院，最好也能轉到上級醫院去做。
答問
一名年青的微小病變的腎臟病患者，於激素治療後尿蛋白消失，但上級醫生除口服激素外，堅持用包括腎炎溫陽，腎肝寧，黃葵，百令等多種中藥長期口服（已經有兩個月了，每天口服中藥可達70粒），請教對於上述中藥，有無聯合的必要，有無長期用應用的成形的經驗，謝謝！從理論上講，中藥配合糖皮質激素治療有可能減輕激素副作用，並幫助鞏固激素療效，但是，我說的這中藥是由有經驗的中醫師按辨證論治原則處方的中藥。你列出的這些中藥是否都能達到上述效果，我並無經驗。而且，我還必須強調「是葯三分毒」，中藥西藥都有毒副作用，患者一定要去正規中醫院看病服藥，不要自己亂服偏方。
答問
在腎病綜合症治療中藥物如何減量，如膜性腎病，激素環磷醯胺治療有效，用到8克後，後續治療給什麼，我看過有給愛諾華或環孢素或硫唑嘌呤等，感覺很亂。請教老師。腎病綜合征一定要根據病理類型及臨床情況（如年齡，體表面積、有無相對禁忌證等）個體化地有區別地實施治療，如決定藥物用量大小，用藥時間長短及緩解期的治療藥物等。所以，你的問題我很難在這兒用幾句話回答清楚，只能一般而論地回答兩個問題：①治療有效病例的減停藥物原則：糖皮質激素、嗎替麥考酚酯、環孢素A及他克莫司都必須逐漸減量至停，突然停葯或減量過快腎病綜合征病情都會「反跳」，而環磷醯胺是講累積量，達到累積量（治療原發性腎病綜合征常為6～12g）後就可停葯，不需要逐漸減量。②病情緩解後的維持治療藥物選擇: 存在多種選擇，例如小劑量糖皮質激素（如潑尼松10mg/d）、小劑量環孢素A（如每日1mg/kg）,又如環磷醯胺到達要求的累積量後，改成硫唑嘌呤（國內較少應用）或嗎替麥考酚酯（0.5～1.0g/d）口服維持。當然要小心藥物副作用。
答問
教授您好，少量蛋白尿0.25g/24h，伴有血尿+++，是否有必要做腎穿，目前服用金水寶及VE保守治療，此種狀態，什麼情況下才能懷孕?生育期女性腎臟病患者何種情況可以妊娠？何種情況不宜妊娠？尚缺統一看法，各位臨床醫師掌握的標準也未必統一。一般而言，尿蛋白排泄量少於1 g/24h，無浮腫、高血壓及腎功能損害的患者，多能順利完成妊娠及分娩。如果事先進行腎穿刺檢查，病理變化很輕微，則進行妊娠更放心。但是這類患者從妊娠早期起即應定期去婦產科及腎內科檢查，需要在兩科醫師共同「保駕「下安全順利地完成妊娠及分娩。
答問
1.門診有個腎綜的女患者，25歲，激素依賴，減量至5-10mg激素時蛋白尿就複發，1-2g/24小時，因患者準備懷孕，不願意使用免疫抑製劑，請問這種情況下該怎麼治療？2.慢性腎炎、蛋白尿、血尿的病人我們常規使用黃葵及蟲草製劑，這些患者需要長期服用嗎？這裡也是兩個問題，關於中藥應用問題我在前面已作了一些回答，這裡就不再談了。至於這位患者是否適宜妊娠，只能談談自己看法，僅供參考。你講的這位患者原有腎病綜合征，呈激素治療依賴，目前尿蛋白量仍每日1～2g，我不認為很適宜妊娠，首先妊娠很可能加重腎病，使患者不能順利完成妊娠及分娩，而且如果母親有低蛋白血症或（和）持續服用激素的話，對胎兒發育也可能產生不良影響。
答問
2期膜性腎病，原蛋白尿2g/24小時，現妊娠1月余，已停用正清風痛寧、阿魏酸哌嗪及ACEI，複查蛋白尿5g/24小時，無水腫及高血壓、腎功能正常，目前服用白令膠囊，請問該如何治療，建議患者繼續妊娠嗎？關於腎病綜合征患者是否適於妊娠，前面我已談了自己看法。至於這位女性患者，現在已經妊娠，那麼是否應該終止妊娠？這又是另外一個問題了。此患者妊娠後尿蛋白量已增多（這很常見），但是尚無腫、高血壓及腎功能損害，我想尚可在婦產科及腎內科兩科嚴密監測下繼續妊娠。如果在繼續妊娠過程中，孕婦出現了嚴重高血壓或腎功能損害，或胎兒出現了發育異常，則應該經兩科醫師會診後終止妊娠。僅供參考。
答問
乙型肝炎相關性腎炎治療有何進展？謝謝2012年KDIGO發布的《腎小球腎炎臨床實踐指南》有關乙型肝炎病毒相關性腎炎的治療，除了推薦進行抗病毒藥物治療外，對腎病本身並無治療建議。我個人認為，若無病毒複製且肝功能正常的患者，如果有治療適應證的話，可以在監測病毒複製指標及肝功能情況下，應用激素（宜選潑尼松龍）及免疫抑製劑（不用可能傷肝的藥物，如環磷醯胺或環孢素A）治療；如果病毒複製但是肝功能仍然正常的患者是否可用激素及免疫抑製劑？看法並未統一，我個人認為，在用抗病毒藥物治療同時及嚴密監測肝功能變化前提下，仍可小心應用激素及免疫抑製劑；如果既有病毒複製又有肝功能損傷的話，只能進行抗病毒及保肝治療，不宜應用激素及免疫抑製劑。
答問
特發性膜性腎病三分之一的患者使用激素聯合免疫抑製劑治療也沒什麼效果，目前情況針對那沒有效果的三分之一患者如何治療，每天大量的蛋白丟失，嚴重的浮腫，特別是中老年病人免疫力低下，少部分病人嚴重感染，對於這部分患者是否可以考慮透析讓腎臟不再丟失蛋白改善全身情況？是有醫師有這樣的想法，希望通過血液透析使殘存腎功能儘快喪失，患者出現無尿後也就不再丟失尿蛋白，但是臨床上這種想法很難實現，首先倫理是否允許？而且患者無尿後也會對生活質量帶來很多問題，假若患者不能很好控制每日入量的話，又可能加重心臟負擔導致心力衰竭。我沒有這樣的治療經驗。
答問
少量蛋白尿，去年測定為0.14g/24h，今年測定為0.25g/24h，伴有血尿+++，是否有必要服用ACEI/ARB的藥物？少量蛋白尿（<0.5g>蛋白尿，尤其大量蛋白尿本身可以加重腎損害，因此應該治療，使尿蛋白排泄越少越好，但是你說的少量蛋白尿，尿蛋白排泄量已經<0.5g>
答問
腎病綜合症的病人，需要常規利尿呢？一般什麼情況下於速尿持續靜脈泵入，什麼情況下停葯？尿量減少水腫明顯的腎病綜合征患者都應給予利尿劑對症消腫。利尿劑使用有如下兩點注意事項：①不提倡將袢利尿劑加入輸液小壺「彈丸」式給葯，而建議最初從小壺給一負荷量，而後將藥物溶入葡萄糖液中持續靜脈泵注（如呋塞米先從小壺滴入40mg，而後以5～10mg/h速度持續泵入），如此能避免「彈丸」式給葯間期髓袢藥物濃度達不到利尿閾值時出現「利尿後鈉瀦留」（髓袢對鈉重吸收增強，出現「反跳」），從而增強利尿效果。②建議袢利尿劑與作用於遠端腎小管及集合管抑制鈉重吸收的口服利尿葯（如氨氯噻嗪、阿米洛利）聯合應用，因為應用袢利尿劑後，遠端腎單位對鈉的重吸收會代償增強，故對其抑制能增強袢利尿劑的利尿效果。
答問
在無低分子右旋糖酐情況下，除了人血白蛋白，能使用羥乙基澱粉擴容利尿嗎，為什麼？大約1/3的腎病綜合征患者，由於血漿膠體滲透壓減低水分滲漏至皮下及體腔，造成有效循環容量減少，這將顯著削弱利尿劑的利尿效果，因此需要先輸注膠體液擴容。臨床上常用的膠體液有兩種：一種是人體血漿或血漿製品如白蛋白，另一種是血漿代用品如右旋糖酐。由於人血製劑來之不易，而且難以完全避免過敏反應及血源性感染，因此應該嚴控使用。在多數情況下，血漿代用品完全能代替血漿製品做擴容治療，且擴容效果優於後者（低分子右旋糖酐擴容是血漿的1.8 ～1.9倍）。 在具體應用血漿代用品時應注意如下幾點：①要使用低分子量製劑：例如右旋糖酐40（分子量4.0萬道爾頓），這種分子量的製劑既能擴容，又能滲透性利尿。②要選用含葡萄糖而不含氯化鈉的製劑：以免增加患者鈉入量，影響利尿效果（糖尿病患者要同時給予胰島素以避免血糖增高）。③使用不宜過頻，劑量不宜過大：一般而言，可以一周輸注兩次，每次輸注250ml，短期應用，避免藥物腎損害。④尿量少於400ml/d的患者禁用，以免造成「滲透性腎病」出現急性腎損害。 羥乙基澱粉有3種製劑：706代血漿（分子量4.5～4.5萬道爾頓），萬汶（分子量13萬道爾頓），賀斯（分子量20萬道爾頓）。後面兩葯分子量過大，擴容效果好，但缺乏滲透性利尿療效，而且這3種藥物都只有含氯化鈉製劑，故不適用於腎病綜合征的擴容利尿治療。
答問
1.腎綜利尿劑使用的劑量和時機？什麼情況應停利尿劑？2.腎綜合併急性腎衰行血液透析治療脫水量如何設定？脫到干體重？這裡提了兩個問題，前一問題剛才已經詳細回答，現在回答後一問題。如何掌握腎病綜合征伴急性腎衰竭患者的透析脫水量？這要看是什麼原因導致的急性腎衰竭。如果是腎病綜合征本身引起的所謂「特發性急性腎衰竭」（常見於老年人微小病變所致腎病綜合征複發時），則需要脫水至干體重，以減輕腎間質水腫，幫助急性腎衰竭恢復；如果是附加因素（如缺血及毒物損害）引起的急性腎小管壞死，則不宜脫水過度，以免加重腎臟缺血影響腎病恢復。
答問
1 腎臟綜合征患者中，部分出現高凝傾向，抗凝治療的指證如何把握？
2 腎臟綜合征患者中，低蛋白血症比較常見，在什麼情況考慮輸注人血白蛋白以及血漿？其對腎臟的副作用如何？
你提的第二個問題前面已經回答，現在回答第一個問題。腎病綜合征的患者確實具有高凝傾向，需要密切關注，其防治原則如下：①凡是腎病綜合征患者都應該服用抗血小板製劑，目前多用小劑量阿司匹林；②當血漿白蛋白低於20g/L（膜性腎病可以放寬至低於25g/L）時，應該加用抗凝劑，現在多用低分子肝素皮下注射，也可口服華法林（要密切監測凝血酶原時間及INR，並注意其他多種藥物對其抗凝作用的干擾）；③當出現血栓栓塞併發症時，應儘快使用纖溶藥物治療，如尿激酶等。
答
責任編輯：小春
後記剛過去的珠海年會中，小編有幸聆聽了老人家的講座，關於老年腎臟病現狀及亟需開展的檢查，內容一如既往的詳實和實用；在汲取知識的同時，看到諶老的精氣神都很好，衷心祝諶老身體健康！
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