名老中醫經驗集-焦樹德2
| 挹神湯的組成：生石決明（先煎）七錢至一兩半（２１～４５克）、生牡蠣（先煎）四錢至一兩（１２～３０克），生地黃三至五錢（９～１５克）、杭白芍三至五錢（９～１５克）、白蒺藜三至四錢（９～１２克）、首烏藤三至五錢（９～１５克）、合歡花二至四錢（６～１２克）、酸棗仁三至六錢（９～１８克）、朱遠志二至三錢（６～９克）、條黃芩二至三錢（６～９克）、制香附一至二錢（３～６克）。挹神湯的方解：方中的生石決明、生牡蠣補養肝陰、潛降肝陽，收浮越之正氣，益陰清熱為君；生地、杭白芍補益真陰、滋水涵木、涼血生血、柔肝安脾為臣；首烏藤滋益肝腎，交合陰陽，合歡花安神解郁，酸棗仁益肝助陰，寧心斂汗，朱遠志交通心腎，白蒺藜散肝鬱、熄肝風為佐；香附為陰中快氣宣通、引血葯至氣分，增強諸葯活力，兼能理氣解郁，黃芩瀉肝膽火、養陰退陽為使。總之具有養陰柔肝、鎮肝潛陽、解郁安神、交通心腎之功效，對陰虛肝旺諸症，標本同治而以治本為主（本方對婦女更年期綜合征屬陰虛肝旺證者，療效亦佳）。挹神湯加減法：（１）若肝血虛，酌加當歸、何首烏、阿膠等。但不宜用辛香走竄、易動肝陽虛火之川芎。（２）若肝陽旺，肝陽上擾，酌加生赭石、明天麻、靈磁石等。（３）若兼見肝風，酌加鉤藤、白僵蠶、白蒺藜等。（４）若肝氣橫逆，酌加青皮、枳殼、香櫞等。（５）若肝氣鬱結，酌加柴胡、玫瑰花、厚朴花、佛手等。（６）若肝火旺，酌加龍膽草、蘆薈、青黛等。（７）若腎陰虛，酌加山萸肉、天門冬、女貞子、龜板膠等。（８）若腎陽虛，需溫養下元，可酌加紫肉桂、熟附片、巴戟天、肉蓯蓉等，但須結合補陰之熟地、枸杞、黑桑椹、敗龜板等同用，使命門之火有所依存。（９）若心火旺，酌加川黃連、蓮子心、竹葉、燈心、木通等。（１０）若心血虧伴有怔悸不寧，酌加丹參、麥冬、柏子仁、茯神等。（１１）若心腎不交，酌加靈磁石、磁朱丸、甘草、交泰丸等。（１２）若心脾兩虛，酌加白朮、龍眼肉、芡實米等。（１３）若需要增強安神作用，可酌加龍齒、紫石英、珍珠母等。（１４）若遺精、滑精，酌加金櫻子、蓮須、鎖陽等。（１５）若陽痿，酌加鹿茸、淫羊藿、陽起石等。（１６）若小便頻數，酌加覆盆子、五味子、益智仁、桑螵蛸等。（１７）若有腹瀉，酌加扁豆、訶子、山藥、肉豆蔻等。（１８）若便閉，酌加麻仁、郁李仁、歸尾等。總之，挹神湯以調肝為主，兼及心腎，臨證可以此為基礎，視臟腑之病理變化，加減化裁，靈活運用。第二卷３８六、診治高血壓，主張調理陰陽氣血祖國醫學無「高血壓」病名，據其臨床表現可分屬於「眩暈」、「頭痛」、「失眠」等病證之中。焦氏認為本病之病因病機，系肝、腎、心、脾正氣虛為本，風、痰、氣、火等邪氣盛為標，標本互為因果，風痰氣火相兼為害。從本虛來看，以肝陰不足、心脾兩虛，及腎虛較為常見。肝陰不足則肝陽上亢，可致肝風內動，風陽上擾；心脾兩虛則血不榮上，氣血不能奉養於腦，腎虛髓海不足，則可致腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見；脾虛中焦不化，清陽不升，可致痰濁上犯，即「無痰不作眩」之謂。從標實來看，由於以情志失調，如過喜、暴怒、憂思、驚恐等，皆可傷及肝、腎、脾，導致化火、生風、夾痰上擾，或肝陽過亢，或心火暴怒等；由於飲食不節傷害脾胃，致使中運不健，則成為生痰之源。但標本不能截然分開，在疾病的不同階段、不同證候中又有主次先後之分，在一定的條件下，二者又可互相轉化。焦氏指出，一般來說，在疾病初起階段，或青壯年患者，常表現為邪盛、肝旺，以標實為主，在中期由於邪正鬥爭、標本轉化等關係，又可出現正虛邪實、本虛標實，或上盛下虛等證。陰虛陽旺證是此期最常見的證候。後期則可出現陰陽俱虛、氣血俱敗之象。故主張早期治療。須知癥狀為標，病因為本，所以高血壓病之血壓升高和其它自覺癥狀都是臨床表現，是病之「標」，而導致產生自覺癥狀和血壓升高，以及引起脈象、舌象、氣色等出現異常為內臟陰陽盛衰和失調是病之「本」。所以診治高血壓病，著眼點應在於調整人體內部陰陽的失調，而不是專事降壓。但這並不排除標實證急之時，必須先治其標，然後再酌情治其正虛的一面。至於主次標本，比重多少，緩急輕重，都須分辨清楚，立法組方，必須權衡準確，才能取得良好效果。高血壓病的臨床癥狀頗多，須詳細辨證，焦氏歸納為以下四種：（一）肝陽上亢癥狀：頭痛、頭暈、頭脹、目赤、面紅、急躁易怒、口苦、便秘、尿黃赤、舌苔黃、脈弦數有力。予以苦寒直折、涼血瀉火、平肝熄風，方選龍膽瀉肝湯加減（龍膽草、黃芩、山梔、夏枯草、生赭石、澤瀉、車前子、草決明、苦丁茶、白蒺藜、赤芍、生大黃）。若肝火旺者，重用龍膽草、黃芩、山梔、生赭石、澤瀉；若兼氣鬱者，去赤芍、車前子，加香附、青皮、厚朴、鬱金、白梅花；若兼陰虛者，去山梔、車前子、大黃，加生白芍、生地、元參、生石決明。（二）陰虛肝旺癥狀：頭暈目花、頭重腳輕，或偏頭痛、煩躁易怒、失眠多夢，或面部陣陣轟熱，或兩手顫抖，下午手心發熱，午後及夜間口乾，舌質紅、苔薄白、薄黃或無苔，脈細數。予以養陰潛陽，柔肝熄風，方選天麻鉤藤飲加減（生地、生白芍、元參、生石決明、生牡蠣、生赭石、天麻、鉤藤、桑寄生、牛膝、夏枯草、菊花）。若尺脈沉弱、腰膝酸軟者，去夏枯草、菊花，加何首烏、女貞子、地骨皮；若頭暈目眩、頭重腳輕明顯、兩足無根者，去元參、菊花，加靈磁石（先下）、山萸肉、杜仲、澤瀉。（三）腎精虧虛癥狀：頭暈目花、頭部空痛、腦轉耳鳴、記憶減退、腰膝酸軟、精神萎靡、不能耐勞、舌質紅、第二卷３９脈沉細、兩尺弱。本著「欲榮其上，必灌其根」，予以滋腎填精，養肝熄風，方選杞菊地黃湯加減（生地、熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、潼蒺藜、白蒺藜、牛膝、鉤藤、桑寄生）。若偏於腎陰虛者，兼見五心煩熱、口渴夢遺、脈細數，酌加地骨皮、秦艽、鱉甲、龜板膠；若偏於腎陽虛者，兼見畏寒陽痿、腰以下發涼、足畏冷、兩腿無根、舌質淡、尺脈緩弱，酌加肉桂、紫河車粉（分沖）、淫羊藿、沉香粉（分沖），婦女更年期高血壓，表現為陰陽俱虛者，既有五心煩熱，面部轟熱，煩躁，脈細等陰虛證；又有畏冷足寒，腰膝酸痛，喜暖等陽虛證，可用二仙湯加減（仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母、牛膝、生地、熟地、桑寄生等），可酌加生牡蠣、珍珠母等。（四）痰濁上犯癥狀：頭脹、頭重，如裹如蒙，眩暈且痛，胸膈滿悶，嘔惡痰涎，少食多寐，舌苔白膩、脈弦滑。予以化痰降濁，調肝健脾，方選旋赭滌痰湯加減（旋復花、生代赭石、半夏、橘紅、枳實、竹茹、茯苓、黃芩、檳榔、瓜蔞、南星、天麻、鉤藤）。若便溏、遲消、倒飽、脈濡者，去枳實、黃芩、瓜蔞，加白朮、草蔻、炒苡米；若痰郁化火者，去半夏加竹瀝，改南星為膽星；若痰濁流注經絡，肢體麻木，半身不遂，言語謇澀者，可酌加菖蒲、鬱金、桑枝、絲瓜絡、地龍，改南星為膽星。以上四種證候常混合兼見，又可在一定條件下相互轉化，故臨證必須靈活運用。焦氏治療高血壓病，對頑固的頭痛、偏頭痛，常在辨證論治的應證方劑內，加用一些荊芥或芥穗（病情較輕者用荊芥，重者用芥穗），往往取得良效。認為荊芥（芥穗）可兼入血分（頭痛久者，多與血分有關），可引藥力上達頭部而發揮效果（風葯上達）；可疏散風邪、清頭目而治頭痛、頭旋、目眩，使頭部氣血流暢不滯則疼痛可減。對屬於肝陽旺的高血壓病，常在辨證論治的方劑中，加用澤瀉或與地骨皮同用。因為澤瀉能瀉肝腎濕熱、鬱火，並能起陰氣以召上亢之陽復返於下。肝經鬱熱不解者，又常有腎經虛熱上浮，故又配地骨皮清熱益腎，二葯合用肝腎兼顧，相得益彰。七、論脾胃病的五大特點和六種治法脾與胃在中醫臟腑學說中佔有重要地位，一向為歷代醫家所重視。焦氏深研《內經》理論及李東垣《脾胃論》，並於臨證的反覆運用中，形成了獨具特色的風格。脾與胃有著重要的生理功能。在陰陽五行學說中，脾胃屬土，脾為陰土，胃為陽土，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥；脾主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷；脾主升清，胃主降濁；通過受納、運化、升降，以化生氣血奉養周身，故又稱脾胃為「生化之源」、「後天之本」。人體臟腑、經絡、氣血、陰陽各種功能活動和相互之間動變制化均須依賴氣機不斷地上下、升降、出入、變化。脾胃居於中州，主運化水谷、升清降濁，是人體氣血、陰陽、升降的樞紐，故脾胃氣機的升降，關係到整個人體氣機的升降出入。作為醫者必須深刻認識和掌握脾胃之脾運、胃納、脾升、胃降、化生氣血、滋長精氣的生理功能，才能更好地認識疾病、治療疾病，以達到養生延壽的目的。 |
脾胃居於中州，以灌四旁，為後天之本，氣血化生之源，對於人體的生命活動，關係至大，所以引起脾胃發生疾病的機會也比較多，無論外感、內傷，皆易導致脾胃疾病。李東垣曾說：「百病皆由脾胃而生也。」可見如遇飲食失調，勞倦過度，或七情內傷，或六淫外襲，或誤治所傷等因，損傷脾胃升降、運化、受納等功能，使陰陽氣血失去平衡，則會釀成疾病。內傷諸因容易導第二卷４０致脾胃病，固不待言。而外感之邪也能導致脾胃病，並且還常因波及脾胃而使病情加重，這是脾胃病病因病機中的一大特點。脾胃病病因病機的另一特點是：肝腎心肺皆可影響脾胃而釀成疾病。其中尤其是肝，最容易影響脾胃，故臨床上經常可以見到肝胃失和，肝脾不和，木郁乘土等證候。葉天士說：「土主四季之末，寒熱溫涼隨時而用，故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃、肝之脾胃、腎之脾胃……」這一觀點在李東垣提出的肺之脾胃虛與腎之脾胃虛的基礎上有所發展和補充，開闊了後世醫家臨床辨證論治的思路和眼界。李東垣還指出過，脾胃受病不但能造成五臟六腑發生疾病，而且還能導致四肢九竅發生疾病，此病機特點是值得引起重視的。焦氏綜觀其要，概括了脾胃病臨床辨證的五大特點：１．元氣不足：脾胃是元氣的來源，元氣是人體生命活動的原動力，又是維持人體生命活動的基本物質，所以脾胃有病，就會產生元氣不足的證候。而元氣不足又可導致其它臟腑經絡發生病變。２．水濕不化：脾胃有病，水飲入胃，不能輸布，則可產生水濕停留不化，而出現泄瀉、心悸、小便不利、水腫、脹滿等證。３．食納乖常：脾胃有病則可引起飲食失常，或消谷善飢，或食納不進。４．痰濁阻滯：脾胃有病，升降失常，運化失職，可致濕聚生痰，痰濁阻滯，常可引起嘔、咳、滿、痞、喘、眩、暈等多種病證。５．木橫乘土：肝病最容易侵犯脾胃，稱為「木乘土證」，這是診治脾胃病時應該注意的，此證於臨床中並不少見。但是一定要注意，有肝陽亢盛而犯脾胃，有肝陰虛、肝陽旺而犯脾胃，有土虛木乘，有木郁害脾等等的不同，臨證必須深入辨證。焦氏指出，脾胃病的治療原則雖多，然歸納起來大致不外以下六種：１．昇陽：即指升發脾胃之陽，以補充元氣而生陰血，這是李東垣《脾胃論》中重要的指導思想之一。常用的益氣昇陽方劑有：補中益氣湯、調中益氣湯、昇陽益胃湯、昇陽除濕湯等。２．柔潤：脾乃太陰濕土喜剛燥，胃乃陽明燥土喜柔潤。葉天士在《脾胃論》的基礎上進一步發展出柔潤養胃的治則，補充了東垣的不足。常用方劑如：益胃湯、增液湯、沙參麥門冬湯等。３．和降：胃乃多氣多血之鄉，發病後每多實證，所以有「實則陽明」之說。胃為六腑之一，傳化物而不藏，以通為用，和降深契胃腑之生理功能，故為治療胃病的常用之法。在選方用藥時，要有走、有守、有動、有靜，達到通不傷正，補不滯邪。常用的方劑有：旋復代赭石湯、橘皮竹茹湯、通幽湯、增液承氣湯等。４．調肝：肝為風木之臟，又為將軍之官，其性急而多動，故肝病必犯脾胃，是乘其所勝之故。因而在治療脾胃病時，應常常想到調肝，以防其太過產生「木乘土」之弊。常用方劑為：四逆散、逍遙丸、越鞠丸、痛瀉要方等。５．祛濕：《素問·藏氣法時論》說：「脾苦濕，急食苦以燥之。」如果脾虛而水濕停留不化，則需用燥濕之劑治療。但還要注意的是脾既苦濕又苦燥，在應用白朮等辛溫燥濕之品時，要注意不可太過，或稍佐溫潤之品。李東垣在補中益氣湯中，用白朮佐以當歸，是深合經旨的。同時在運用苦溫燥濕劑時，一定要配以淡滲泄濕之品，並稍佐酸以制土之葯。常用方劑如：五苓散、防己黃芪湯、實脾飲之類。６．活絡：脾胃病長久不愈者，則可波及血分，如葉天士在論肝病犯胃時說：「初病在氣，久必入血。」所以在治療年久不愈的脾胃病時，或出現脘腹痛處固定，舌上有瘀斑、大便色黑等證者，第二卷４１需在調治脾胃中佐用苦辛通降、活絡行瘀之品。常用方劑如：丹參飲、失笑散等。焦氏非常強調脾胃學說的重要性，在治療咳、喘、痹等病證時，均不忘時時「注意調護脾胃」。焦氏認為李東垣的脾胃學說不但驗證了《內經》理論，而且又形成了具有獨創性的系統理論，對後世治療脾胃病，起了很大的指導作用。尤其是經過歷代醫家如：薛立齋、李士材、張景岳、葉天士等人的闡發、補充，比較全面、系統地總結出一套診治規律，為診治脾胃病提供了切實有效的方法。如遇到「胃虛則臟腑經絡皆無以受氣而俱病」的情況，倘若沒有脾胃學說作指導，而是見臟病治其臟，見腑病治其腑，見寒治寒，見熱治熱，其結果必然很難令人滿意。反之，如果運用脾胃學說指導，循其規律，把握主要矛盾，從脾胃論治，則往往效如桴鼓。還有許多疑難複雜的重病，也常常以脾胃功能的健全與否，作為判斷轉歸和採取治療措施的依據。掌握了脾胃學說的診治規律，不但對診治脾胃病有指導意義，而且對診治其它臟腑的疾病，也起到一隅三反的作用。名案評析焦氏從醫５０餘載，治癒許多疑難大病和危重證候，不但對功能性疾病療效卓著，對器質性疾患也有驚人療效。現從其大量驗案中選擇數例，介紹於後。一、肝臟特大早期肝硬化案史某某，男，３０歲，工人。病歷號：６９３５９。初診日期：１９６２年４月５日。病史摘要：１９５８年６月患肝炎。１９６１年８月因痢疾住入北京某醫院，發現肝大，肝功能異常，診為早期肝硬化。出院後，雖經治療，但肝功能一直不正常，肝大不消。近來因病情加重，特來就診。現症：胃脘脹滿，兩脅脹痛，有時刺痛，左側較重；胃脘部有一大積塊，如覆盤（肝大）；腹鳴、便溏，一日兩行；兩眼眶疼痛，經常鼻衄，周身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛；午後五心煩熱，夜難入睡，多夢；面色晦暗，舌質邊、尖絳紅，苔白，右脈弦滑、左脈弦。查體：心肺（－）；肝大，橫徑（左肋弓下緣和左胸骨旁線交點處與右肋弓下緣和右乳中線交點處）１２．５ｃｍ，豎徑（劍突下正中線）８ｃｍ，質較硬，表面光滑，壓痛（±）；脾未觸；腹水征（－）。肝功能化驗：血清蛋白總量７．２０，白蛋白３．８５，球蛋白３．３５。麝濁２０單位，麝絮（＋＋＋＋），谷丙轉氨酶２９０單位。辨證：肝臟腫大，與前人所載「脾之積名曰痞氣，在胃脘覆大如盤……」的論述一致，故診為「痞氣」積塊。再據兩脅脹痛，有時刺痛，兼見左手脈弦，知為肝經氣血郁滯。肝鬱犯脾，故見胃脹、腹鳴、便溏；脾胃氣血痰食久滯不化，故胃脘處形成積塊如覆盤；陽明之脈經眉棱骨近處而過，胃脘有積塊，經氣運行失暢，故目眶疼痛，右脈弦滑。中焦受克，運化欠佳，氣血生化不足；又久病入血，致血虛內熱，故經常鼻衄，午後五心煩熱，舌質紅絳，面色晦暗。正氣漸虛，而現身倦乏力，脊柱疼痛等象。綜觀脈症，辨為肝鬱犯脾，久生痞氣積塊之證。論治：痞氣為年積月累而成，非旦夕可去，若攻之太急，則反傷正氣，其積愈痼。今先調肝和中，佐以軟堅化積，疏達氣血，使積塊漸消。第二卷４２處方：生石決明１５克（先煎）、生牡蠣１５克（先煎）、焦神曲１２克、夏枯草９克、炙鱉甲１５克（先煎）、地骨皮９克、銀柴胡９克、烏賊骨９克、茜草根９克、三棱４５克、莪術４５克、海藻６克。方解：本方以生石決明、生牡蠣平肝潛陽，抑肝以利脾；以神曲助消化，健運中焦；以銀柴胡、地骨皮清虛熱，疏利肝膽以退午後煩熱；以烏賊骨、茜草根和血祛瘀，鱉甲、夏枯草、海藻軟堅散結，少佐三棱、莪術以消積塊。４月１２日診：上方服６劑，癥狀減輕，仍以原方稍事加減，又服２０劑。其間曾使用過香附、枳殼、赤白芍、山楂核等。同時加服「爛積丸」（北京中成藥，其組成是：黑丑、山楂、陳皮、枳實、青皮、大黃、莪術、三棱、檳榔、紅曲，醋和水泛為小丸），每日兩次，每次３克，晨起及睡前各一次，白開水送服。５月５日診：續用上方加重健脾和胃之品，再服２０劑，此後自覺癥狀日漸減輕，肝功能化驗各項均有好轉，肝大縮小，橫徑１１ｃｍ，豎徑６ｃｍ（橫徑漸向右縮，豎徑漸向上縮）。但「爛積丸」過於克伐，不適宜久服、單服，故改用「痞氣丸」隨證加減，配製丸藥長服。其處方如下：川黃連１５克、厚朴９克、吳萸４５克、白朮６克、黃芩６克、茵陳９克、茜草根３克、炮姜４５克、砂仁３克、人蔘３克、茯苓４５克、澤瀉３克、制川烏２４克、川椒２４克、巴豆霜１克、莪術６克、三棱６克、皂角３克、海藻６克、大腹皮６克、昆布６克、生牡蠣９克、焦神曲９克、枳實７５克。共為細末煉蜜為丸，每丸３克。每日２次，每次１～２丸。配製丸藥期間，仍服前述湯藥方。６月１６日診：上述丸藥方去大腹皮、川椒、川烏，加山楂核、紅花、木通，制丸藥續服。９月７日複診，服藥已百餘日，食納增加，精神、面色明顯好轉，唯偶感腹脹，偶有鼻衄發生，有時背部微痛，舌苔尚白，脈略弦。肝功能：血清總蛋白６８，白蛋白４０６，球蛋白２７４，麝濁９單位，麝絮＋＋＋，谷丙轉氨酶１４１單位（１３０單位以下為正常）。肝臟再見縮小，橫徑９ｃｍ，豎徑４ｃｍ。再加減前方，配製丸藥續服。處方如下：川黃連３０克、厚朴１５克、白朮９克、枳實３０克、人蔘９克、黃芩１８克、茵陳２４克、茜草根１５克、砂仁６克、茯苓１８克、三棱２７克、莪術２７克、皂刺７５克、生牡蠣２４克、昆布１５克、焦神曲３０克、炮山甲１５克、檳榔１５克、紅花１５克、香附２１克、巴豆霜１２克、山楂核１５克、烏賊骨１５克、桂枝１２克、澤瀉１２克、木通６克、炙鱉甲１５克，製法、服法相同。１２月２０日診：精神好，無病容，鼻衄止。但尚感腰酸，故於原方去木通，加杜仲２１克、牛膝１２克，仍製成丸藥續服。１９６３年８月６日複診：面色光潤，舌紅轉淡，舌苔白厚已退，脈象和緩，無明顯癥狀。肝功能恢復正常，肝大明顯縮小，橫徑７２ｃｍ，豎徑３１ｃｍ。遵「大積大聚，衰其大半乃止」的原則，宜調理中焦，健運脾胃，其所余積塊自能逐漸消散，故加服香砂養胃丸（由党參、白朮、茯苓、香附、砂仁、蒼朮、厚朴、陳皮、甘草、木香、山楂、神曲、麥芽、藿香、萊菔子、枳殼、半夏曲組成），每服６克，一日２次。待痞氣丸服完後，單服本方２～３周。９月１０日診：無自覺癥狀，精神好，體力佳，積塊變軟，並繼續縮小。肝功能檢查：血清總蛋白正常，麝濁５單位，麝絮（＋），谷丙轉氨酶１２４單位。囑服完上述丸藥後即可停葯，休息一、二周，試上半班。此後多次追訪，已全日工作多年，能勝任一般體力勞動，未有不適，肝病未再複發。［評析］《難經·五十六難》云：「脾之積，名曰痞氣。在胃脘，覆大如盤。久不愈，令人四腳不第二卷４３收，發黃疸，飲食不為肌膚。」本例脾大，實為肝之積，故診為痞氣。痞氣乃成年累月而成，非朝夕可去，故先擬調肝和中為主，意在調暢氣機，疏利氣血，健運脾胃。蓋人體氣血貴乎流暢，脾胃中氣貴乎斡旋，為軟堅消積奠定了基礎，故二診後增服「爛積丸」以消積塊。但爛積丸克伐太過，不宜單服久服，後又改用「痞氣丸」加減，製成丸劑，小劑量長期服用，最後以香砂養胃丸收功。本例治療特點始終不離肝脾二經，但前期以調肝為主，後期以理脾為重，此為其一。其二，唯恐傷正，不求強攻，但取緩圖，故以丸藥為主，小量長服。如《醫鏡》所言：「惟丸子入胃，徐徐而化，徑至所患之處潛消嘿（同默）奪，日漸損削，其塊自小。亦不宜消盡其塊，假如雞卵大者，消至如彈丸即止，不必再服。」其三，調養中氣是本例治療始終不易之法。蓋脾胃中氣乃後天之本，中氣健運，斡旋上下，氣血流暢，氣鬱、血瘀、濕阻無不迎刃而解。二、顱內佔位性病變案李某某，男，３８歲，農民，朝鮮族。病歷號：１６６３０９。初診日期：１９８７年８月下旬。１９８７年７月２３日勞動後感頭暈即赴醫院，但就診途中突然昏倒神志不清（無抽搐及二便失禁），經當地醫院診治約４小時後神志恢復。自此每逢用力或情緒不佳時即發生右側頭痛，呈陣發性脹痛，口苦，大便日一行、質干，睡眠尚可，納谷尚馨，無復視、噁心及耳鳴。曾經延邊神經精神病防治院做ＣＴ等檢查，診斷為顱內佔位性病變，考慮為膠質瘤或結核瘤。因患者不同意手術治療，雖經多種藥物等治療，病情始終未見好轉。１９８７年８月下旬，焦氏赴延邊地區講學支邊期間接診患者。主訴同前。望其舌尖紅，苔根部略黃，脈弦、兩寸較明顯。辨為肝鬱生風、痰血凝滯之證。治以調肝散郁、化痰消瘀之法。處方如下：白蒺藜１２克、當歸１２克、赤芍１２克、紅花９克、地龍６克、化橘紅１２克、半夏９克、白僵蠶６克、茯苓１８克、黃芪１８克、川芎１２克。１１月１１日診：服用上方７０餘劑後，專程來北京中日友好醫院複診。訴右側頭痛減輕，但勞累時仍有發作。面色紅，舌尖紅，苔根部黃厚，脈弦。診為肝陽上亢，氣血上逆，經絡失暢，血脈不通，治以平肝潛陽，活絡降逆。處方如下：生石決３０克（先煎）、生赭石３０克（先煎）、白蒺藜１２克、夏枯草１５克、生芥穗９克、蔓荊子１０克、赤芍１５克、紅花１０克、莪術３克、半夏１０克、化橘紅１２克、茯苓２０克、白僵蠶１０克、川芎５克。囑患者服２０劑後，去川芎，再服用６０劑。１９８８年３月２８日來京複診，偏頭痛基本痊癒，僅在過度勞累或感冒時偶有發作。但精神佳，氣色潤澤。ＣＴ複查提示：右顳葉後部皮層區結節狀佔位已消失。舌苔薄白，脈象沉略滑。為了鞏固療效，預防複發，原方加生地１８克、黃芩１０克、白芷９克、生牡蠣３０克（先煎），改生赭石３５克（先煎），囑服１５劑後改為隔日服一劑，再服１５劑即可停葯。［評析］本例經ＣＴ檢查確診為顱內佔位性病變，中醫雖無此病名，但其發病突然頭暈昏倒，右側頭痛（情緒變化時加劇），脈弦，其病在肝經可知。由於肝鬱化風，風邪夾痰上擾，故眩暈昏倒。又據其痛處固定不移，可知其病又與血分有關。因肝風上僭，痰血互結，脈絡不通，發為頭痛。上述二端為本例辨證關鍵。據此，其治療始終以調肝散郁、化痰消瘀為法，初以桃紅四物湯合二陳湯化裁進治，後以平肝潛陽、活絡降逆收功。第二卷４４本例治療用處方二則，服藥１８０餘劑。其一以白蒺藜苦溫辛散，宣肺之滯，疏肝之郁，破癥結，散癰疽，配當歸活血養肝，祛瘀血，生新血，共為主葯；赤芍、紅花、地龍、海藻破積消瘤，軟堅化痰為輔葯；化橘紅、半夏、茯苓化痰，療驚癇，配以黃芪溫分肉、散癰疽，助赤芍、紅花消散結聚，共為佐葯；取川芎辛竄入肝，行氣開郁為使葯。其二以生石決、生赭石鎮肝潛陽，白蒺藜、夏枯草、蔓荊子、芥穗瀉肝經風熱，半夏、茯苓、橘紅、僵蠶化痰祛風，赤芍、紅花、川芎、莪術活血消堅。但嫌川芎過於辛竄，不宜久服，故服２０劑後去之。如此大病，非學驗俱豐，辨證精確，有膽有識者，守方實為不易。「顱內佔位性病變」從肝論治非此一例。焦氏又曾治一男性患者，投以平肝熄風、化痰安神而愈，追訪１５年健在。亦屬名案之例。三、卵巢囊腫蒂扭轉案患者張某某，女，６７歲。病歷號：５２９１７。１９６１年４月１７日初診。問診：主訴下腹劇痛１０天。１０天來下腹部劇痛，稍偏右處有一大腫塊疼痛拒按。曾住入某市某醫院，診斷為「卵巢囊腫蒂扭轉」，需手術治療，因拒絕手術而來本院診治。訴下腹部劇痛，有腫塊、拒按，坐卧不寧，不能安睡，飲食減少，飯後脘悶脹，口乾不能多飲，夜間五心煩熱，大便乾結。望診：急性痛苦病容，坐卧不安，身體不敢自由轉側，神態疲憊。舌紅苔白。聞診：微有呻吟，言語聲低，氣息稍怯弱。切診：下腹膨隆，臍下稍偏右有一茄形腫塊，大如兒頭，拒按，較硬，壓痛（＋＋＋），腹肌緊張（＋＋），反跳痛（＋）。六脈均弦，關、尺較為明顯、稍數。體溫３７８℃。辨證：疼痛以小腹為主，腫塊波及右側少腹，知病在肝、胃二經。《內經》云：「肝足厥陰……是動則病，……丈夫潰疝，女人少腹腫，甚則嗌干……」，《金匱翼》也說：「婦人亦有疝氣，凡血涸不月，少腹有塊等症皆是，要不離乎肝經為病。」可見，病以肝經為主，再據《證治匯補》「凡疝久或積，盤附臍之上下左右，為症為瘕，作痛不已」的記載和病人腹痛如此急驟來看，本病屬於症瘕疝痛之疾。兩手脈弦既主肝經病，又主疝瘕積聚。如《脈經》所言：「診婦人疝瘕積聚，脈弦急者生。」四診合參診為症瘕疝痛。治法：暫施以行氣活血、調肝緩急。待疼痛減輕，正氣漸復後，再擬消塊除症之劑。處方：烏葯１２５克、當歸１２５克、白芍２５克、吳萸３５克、炒川楝子１２５克、荔枝核（打）９克、炒橘核９克、胡蘆巴６克、炒小茴香９克、青皮６克、木香４５克、乳香６克、沒藥６克、元胡末４５克（分兩次沖服），２劑。方解：本方用烏苓通氣湯和茴香橘核丸加減而成。方中以烏藥行腹部滯氣，順腎經逆氣，行氣治疝作為主葯。當歸、白芍養肝活血舒筋緩急為輔葯。橘核、小茴香、荔枝核、胡蘆巴、木香溫散肝、腎兩經滯氣，氣行則血行；乳香、沒藥、元胡活瘀舒筋、消腫定痛，從而調整機體功能，增強治療效果為佐葯。吳萸、青皮主入肝經，疏肝開郁、理氣破結為使葯。川楝子舒筋行氣為治疝要葯，因其性味苦寒，能清小腸、膀胱、肝、腎之熱，故既用為治疝痛之品，又作為預防溫葯致熱的反佐葯。４月１９日診：腹痛減輕，二便通暢，夜能安睡１小時以上。腹壁較前柔軟，症塊壓痛略有第二卷４５減輕，仍飲食不多，周身乏力，氣怯聲低。舌同前、脈略弦。化驗檢查：白細胞計數１９７００／ｍｍ３，中性粒細胞８２％，淋巴細胞１６％，嗜鹼粒細胞２％。仍守原法，前方去吳萸，加西洋參４５克（另煎兌入）、炙黃芪９克以扶助正氣。４月２４日診：服上方４劑後，腹痛消失，夜能安睡，食納增加，精神好轉，已能扶杖行走，小便正常，大便五日未行。腹部切診：腹壁柔軟，下腹稍偏右處，可摸到腫塊，約兒頭大小，稍能移動，壓痛（＋）。切脈：六脈略數，稍帶弦滑。舌苔白厚。化驗檢查：白細胞計數９２００／ｍｍ３，中性粒細胞７９％，淋巴細胞２０％，嗜酸粒細胞１％；尿糖（＋＋）。原方加減：人蔘６克、白朮６克、茯苓６克、炙甘草４５克、陳皮６克、川楝子９克、炒茴香６克、荔枝核９克、香附９克、炙黃芪１２克、乳香３克、沒藥３克、瓜蔞１９克（與元明粉１５克搗拌）、元胡末３５克（分沖）。５月３日診：諸症減輕，大便已通，行動自如，飲食倍增，面色較前活潤。尿糖（＋＋）。上方去瓜蔞、元明粉，加知母、生石膏、黃芩、丹參、青皮，清氣血之熱，兼治中消。５月８日診：諸症消失，面色潤，精神佳，腹部切診：下腹腫塊尚有蘋果大小，行動坐卧已無疼痛，亦無明顯壓痛。脈兩關尺仍略有弦象，舌苔薄白。改扶正消積，攻補兼施之法，用丸劑常服。於上方去黃芪加三棱、莪術、桃仁、紅花、檳榔、烏葯、白芍、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，共為細末，製為水丸如綠豆大，每次３～６克，日服２次，溫開水送下，長期服用。隨訪２年，腫塊消失，尿糖（－），能主持家務。［評析］本例雖以腹痛為主要表現，但右下腹有腫塊拒按，據《證治匯補》「凡疝久成積，盤附臍之上下左右，為症為瘕，作痛不已」及《金匱翼》「婦人亦有疝氣，凡血涸不月，少腹有塊等症皆是，要不離乎肝經為病」之論，故診為症瘕疝痛，病在肝經。其積塊偏在少腹，其脈現弦，也表明與肝有關。蓋肝為藏血之臟，喜條達而惡抑鬱，肝失疏泄，其氣血必郁滯不暢，肝絡不和而發病。但患者已年過花甲，雖有積塊疼痛拒按之實證表現，而又年老體衰、氣怯聲低之正氣不足，當屬虛中夾實之證。然痛急不可不治，正虛又不可不顧，故先擬行氣活血、調肝緩急、健脾益氣之法，待痛減正復，再投消塊之劑，甚為妥切。本例雖是腹中包塊疼痛，但與實性的瘀血積塊又有不同。由於蒂扭轉而血流不暢，並非血塊瘀積。故在用藥上不是一味活血化瘀、軟堅散結，而是以順逆氣、緩急迫為主，參照治疝的用藥特色，所謂「氣行則血行」是也，故葯後塊消而愈。四、腎結石案某男，６０歲，某國駐華大使。病歷號：６３０２０９。初診日期：１９８５年３月１２日。問診：訴陣發性左少腹疼痛月余，加重１０天。２０年前患者在法國查體發現尿結石，但無癥狀，故未治療。一月前突發左少腹陣發性疼痛，向會陰放射，２月５日Ｂ超檢查提示：左腎盂、腎盞分別可見０３ｃｍ和０４ｃｍ強回聲，後有聲影。診斷：左腎小結石可能性大，曾給予鎮痛消炎及中藥等治療。近１０天來，左少腹隱痛，溲後綿綿不休，陰莖內痛，尿意頻頻，但無熱感，尿色正常。尿常規：比重１０１６、ｐＨ值５５、蛋白（－）、尿糖（－）、紅細胞＋＋＋＋、白細胞０～１。望診：發育良好，營養佳，痛苦病容，舌邊、尖紅，舌苔微黃。聞診：言語、聲音、呼吸均正常。切診：腰、腹部切診，未發現異常。左脈滑沉細、右脈滑弦。第二卷４６辨證：素食肥甘，蘊而生熱，濕熱下注，腎膀熱郁，水結化石，發為砂石淋痛。《諸病源候論·石淋候》說：「腎主水，水結則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急……」今患者舌邊、尖紅，舌苔黃，知為熱證，脈滑主有濕邪，四診合參診為腎膀濕郁，久蓄生石，發為石淋。治法：益腎利濕，理氣滑竅，佐以化石。處方：川斷１２克、懷牛膝１５克、茯苓３０克、澤瀉２０克、冬葵子１５克、澤蘭２０克、海金砂２０克、雞內金１０克、金錢草５０克、車前子１５克（布包）、滑石塊１５克、焦檳榔１０克、白芍１２克、烏葯１０克。方解：本方以川斷、懷牛膝補益腎氣，以利膀胱氣化為主葯；以茯苓、澤瀉、金錢草、海金砂、雞內金清利膀胱濕熱，排石、化石為輔葯；以白芍緩腹部之急，烏葯順理膀腎逆氣，澤蘭利腰腎血分之濕，冬葵子、滑石滑竅通淋為佐葯；更以焦檳榔如鐵石之降為使葯，引氣下行以助結石順利排除。共奏益腎利濕，理氣通竅，化石排石之功效。３月１６日診：服藥３劑後，排尿時疼痛加劇，甚至痛出冷汗。尿常規：７～１０／ＨＰ、白細胞３～５／ＨＰ、尿蛋白（－）；查血尿酸、尿尿酸、血鈣均正常；尿培養：無菌生長。囑續服上方。續服４劑後，使館姚秘書來電：患者腹痛後小便排出結石數個，大者如綠豆，呈咖啡色。後經病理科檢查為草酸鈣結晶。此後追訪，疼痛未再發作。［評析］本例經Ｂ超檢查確診為腎結石，雖結石不大，但部位在腎盂腎盞，排出結石確有一定難度。可是患者僅服藥７劑後結石外排，如此神效，實為難得。其用藥除一般利水通淋、滑竅排石外，更用川斷、懷牛膝補益腎氣，以利膀胱氣化，有利於結石排出；又妙在使以檳榔之沉降，引其下行，對結石排出皆大有裨益，故取效甚速。五、肝結石案某男，６０歲，某國駐華大使。病歷號：６３１１６９。初診日期：１９８５年１０月１０日。問診：訴１５年來右脅經常隱痛不適，夜寐欠佳，多噩夢，但無噁心嘔吐及厭油膩食物，飲食及二便正常。４年前曾在法國作Ｂ超檢查，診斷為「肝內結石」。既往曾患「黃疸型肝炎」，已治癒。望診：發育良好，營養佳，腹平坦。舌質正常，舌苔白，根部微黃。聞診：言語、聲音正常。切診：腹軟，肝脾不大，脈象右沉弦滑有力，左沉滑略細。Ｂ超檢查示：肝右葉內可見一個０５ｃｍ強光團，後部有聲影。診斷：肝內小結石，余未見明顯異常。辨證：肝經濕熱蘊結。治法：疏利肝膽，清利濕熱，佐以化石。處方：用自擬燮樞湯加減。柴胡１０克、黃芩１０克、炒川楝子１２克、茯苓３０克、片薑黃１０克、皂刺６克、澤瀉２０克、豬苓２０克、雞內金１２克、鬱金１０克、生明礬２克、金錢草３０克、海金沙１５克（布包）、珍珠母３０克（先煎）、車前子１２克（布包）、土茯苓３０克。７劑。第二卷４７１０月１７日診：右脅隱痛減輕，舌苔尚白，根部黃苔已退，脈象沉滑略弦。前方去生明礬，加王不留行１０克，澤瀉改為２５克。１４劑，水煎服。１９８６年４月１７日診：服上方１４劑後，脅痛消失，飲食、大便均正常，睡眠好，唯小便有時混濁。又於上方去珍珠母，加焦四仙、紅花、白蒺藜；金錢草改為４０克、海金沙改為２５克，繼續服用。此後因下肢酸痛，曾加用威靈仙、牛膝等。４月２４日診：訴自我感覺良好，舌苔薄白，脈象和緩。４月１８日Ｂ超複查，提示：肝內回聲均勻，未見明顯強回聲。肝膽未見異常，肝內結石已消失。為鞏固療效，處方如下：柴胡１２克、黃芩１０克、炒川楝子１２克、茯苓３０克、炒雞內金１２克、澤瀉２０克、法半夏１０克、厚朴９克、炙遠志１０克、炒枳實１０克、金錢草３０克、藿香１０克、紅花１０克、焦三仙各１０克、土茯苓３０克。１４劑，隔日煎服一劑，服完停葯。１９８６年１２月在法國做Ｂ超檢查提示：肝內結石消失。［評析］本例以右脅疼痛為主症，《靈樞·經脈篇》云：肝之脈「布脅肋」、膽之脈「循脅里」、「過季脅」，可知其病是在肝膽二經。其脅痛已達１５年之久，知其已久痛入絡，肝絡不和故也。本證緣於肝鬱化熱，又濕邪內阻，因而濕熱郁滯於肝膽之經，故診為肝膽濕熱蘊結，結為砂石，滯於肝絡。燮樞湯系焦氏驗方，為燮理樞機而設，用之以疏利肝膽，並加清利濕熱之品，更用雞內金（俗稱「化石丹」），以利肝膽砂石排出。１５年痼疾，從此而愈，足見焦氏辨證論治之精確。六、急性球麻痹案李某某，女，３９歲，本院職工。初診日期：１９８８年６月４日，病歷號：０５２２１９。患者於５月因過度勞累又受了寒涼，即感進食吞咽困難，伴有說話聲音改變、鼻音重、無喉音、飲水時嗆咳。並感咽中有物梗塞不能咽下，亦不能吐出、噁心。右面頰緊皺，無發熱及疼痛。喉科檢查：下咽喉會厭可運動，右側梨狀窩變淺，少許唾液瀦留，右側皸裂固定，右聲帶固定於正中位，聲帶光滑。左側聲帶運動好、左梨狀窩正常。診為突發聲帶麻痹（右）、迷走神經運動障礙。神經內科檢查，診為聲帶麻痹。次日不能吞咽，飲水時則水從鼻孔流出，並有嗆咳。耳鼻喉科檢查見：右聲帶麻痹，軟齶右側下垂、上提功能差，右側咽反射遲鈍。診斷為球麻痹（右）。Ｘ線鋇餐檢查，診斷：咽部功能障礙。神經內科診斷為球麻痹。經核磁共振及Ｘ線拍片檢查，均未查出器質性病變。曾用西藥、針灸治療近一周，病情不見好轉，６月４日來中醫內科請焦氏診治。望其神情恐慌，舌苔薄白。聞其說話聲濁不清。訴吞咽困難、飲水從鼻孔出。診其脈象略滑。四診合參，診為風寒束閉，肺胃氣逆。治以宣肺開竅，和胃降逆，方擬麻杏二三湯合旋復代赭湯加減：生麻黃１０克、杏仁１０克、桔梗６克、旋復花１０克（布包）、生赭石３０克（先煎）、半夏１０克、蘇葉１０克（後下）、炒蘇子１０克、蘇梗１０克、菖蒲１０克、遠志１０克、蟬衣１５克、天竺黃１０克、生甘草５克、胖大海５克、炒黃芩１０克、山豆根５克。３劑水煎服。６月７日診：語聲較前略清晰，訴咽干，仍吞咽困難、飲水發嗆、不咳，舌苔薄白，脈象滑細略沉。守原方加減。處方如下：麻黃１０克、桔梗６克、荊芥１０克、薄荷５克（後下）、旋復花１０克（布包）、半夏１０克、生赭石３０克（先煎）、蘇子梗各１０克、茯苓１８克、連翹１５克、羌活９克、全蠍９克、白僵蠶１０克、刀第二卷４８豆子１０克、石蓮子１０克、生地１５克。４劑水煎服。６月１１日診：吞咽有好轉，已能小口喝水（大口喝水仍嗆），自覺心慌、腿軟、出汗。苔薄白、脈沉略細。上方去薄荷，加珍珠母３０克（先煎）、川斷１５克。７劑，水煎服。６月２８日診：已能進食，吞咽逐漸恢復正常，喝水不發嗆，但進固體食物時，仍有梗阻感。口唇及舌前部發緊，脈沉細略滑，舌苔薄白。上方加白芷１０克、木通６克。７劑。７月５日診：吞咽無異常，納食佳。唯感咽部似有痰欲咳出、舌苔薄白，左脈沉細，右脈沉滑略細。６月３０日耳鼻喉科檢查，發聲及吞咽均已好轉，右聲帶已恢復活動，咽反射亦已恢復。上方去木通、刀豆子，加厚朴１０克、香附１０克。７劑，水煎服。８月１６日診：停止治療已一個月，吞咽正常。陰天雖感咽部發緊不適，但飲水不嗆，飲食正常。近來尿黃，偶有淋瀝之感，舌苔薄白，脈沉細，右尺弱。上方生地改生熟地各１５克，加桂枝９克。７劑，水煎服。服完葯後４個月追訪，一直上班工作，飲食正常，吞咽功能良好，惟雨陰天時，偶感咽部不適，但無功能障礙。［評析］《靈樞·經脈篇》說：胃脈「循喉嚨入缺盆」，肺脈「從肺系橫出腋下」（李念莪說：肺系，喉嚨也），故喉嚨為肺胃之門戶。《素問·血氣形志篇》說：「形苦志苦，病生於咽嗌，治之以甘葯。」甘葯者，調理脾胃之意。今患者因操勞過度，有傷脾胃，胃氣滯而不行，又受寒涼，肺氣束閉，因而肺胃氣逆。胃氣上逆，故食不能咽下；肺失肅降，故飲水從鼻孔出，嗆咳，聲音重濁。痰阻咽喉之間，不能咯出，亦不能咽下。脈見滑象，是肺胃之氣逆亂，升降失職，故痰聚不除。胃脈行於面頰，因受涼而絡脈束閉，故見右面頰發緊發。因而治以宣肺開竅、和胃降逆，選用麻杏二三湯加桔梗以宣肺、化痰、降氣；旋復代赭湯鎮降和胃，並加蘇葉助麻黃而宣肺、助蘇梗而和胃；菖蒲、遠志開九竅；蟬衣宣肺出聲；黃芩清肺胃之熱；天竺黃清心胸熱痰；山豆根、胖大海清潤咽喉。二診後加刀豆子、石蓮子降胃氣、開口噤；羌活、全蠍，祛風止痙（稱「轉舌散」），並配白僵蠶增強祛風、化痰、散結以疏利舌本；加生地益腎生津而潤肺；加白芷入陽明經，芳香開竅；木通引濕熱下行、以利吞咽。基本痊癒後，去掉刀豆子、木通之苦降，加理氣疏肝之品而收全功。七、術後高熱、嘔血、便血案郭某某，男，４５歲，北京某醫院會診病例，病歷號２７６５，初診日期：１９８２年６月１４日。主訴：腹部大手術後，高熱咳嗽、嘔血、黑便９天。現病史：患者於１９８２年６月２日行腹部腫瘤再次手術，切除腫瘤結節１０餘個，大者２７×２４（ｃｍ），小者２５×２５（ｃｍ）。因腫物巨大，波及左腎和脾臟，因而同時切除了左腎和脾。術中為了減少出血，曾向腹腔灌入大量冰水，術後在床下放置冰塊。三天後，開始高燒不退，體溫３９℃以上。曾使用青黴素、慶大黴素、氨苄青黴素、新型青黴素Ⅱ、紅霉素、氯黴素等多種抗生素治療，非但高熱不退，又嘔血、便血，病情急危，於６月１４日應邀會診。現在症：發熱，惡寒，無汗，咳嗽，吐黃痰；心煩口渴，但不引飲，時有嘔逆，吐血不止，便血每日６～７次，不進飲食，小便淡黃，精神衰憊，形體消瘦（體重僅４０千克），氣短息微，說話無聲，幾近奄奄一息；舌質淡，苔黃膩，脈濡軟而數。化驗檢查：血色素１０３ｇ％，白細胞總數４１７００／ｍｍ３，中性９０％，淋巴１０％。大便常規：第二卷４９醬色稀便、潛血陽性。胸部Ｘ光拍片診斷為：兩側肺感染。腫物活檢診斷：（腹膜後）高分化平滑肌肉瘤、左腎間質性腎炎、腎盂腎炎、繼發性腎萎縮、脾瘀血。西醫診斷：腹膜後平滑肌肉瘤術後，合併兩側肺炎、消化道出血。辨證：正虛邪盛，內熱鬱閉，肺失宣降。治法：益氣清解，標本同治。處方：參蘇飲合麻杏石甘湯加減。生曬白人蔘９克（另煎兌入）、蘇葉１０克（後下）、桔梗６克、荊芥９克、杏仁１０克、生麻黃６克、生石膏２０克（先煎）、葛根９克、生甘草５克、白芨９克、茯苓１５克、生白朮９克、生藕節２０克、川黃連６克。另：犀黃丸１２克，每次３克，一日兩次，隨湯藥服。次日大便黑而頻數，嘔血多次，故於原方葯中又加入訶子肉１０克、芡實１０克、赤石脂１５克、禹餘糧２０克、藿香１０克、土炒白朮１０克、伏龍肝６０克（煎湯代水），煎好後兌入前湯藥內服用。囑病人溫覆取微汗。同時停用一切西藥。６月１６日診：體溫下降，得微汗，咳減輕，能進些米湯、藕粉，已不嘔吐，大便一日兩次，舌苔微黃，右脈數而稍洪、寸大於尺，左脈數而略細、寸脈較長（體溫波動於３９～３７４℃之間）。辨證：表邪已解，上焦尚有鬱熱，肺失清肅，元氣不振。治法：清宣肺熱，益氣扶元。處方：炙麻黃６克、生石膏３５克（先煎）、杏仁１０克、西洋參１０克（另煎兌入）、生甘草６克、銀花１２克、凈連翹１２克、葛根９克、茯苓１２克、生地１２克、黑元參１２克、生藕節１５克、蓮子肉１０克、犀角粉２克（分沖）、黃芩９克。３劑。另：生曬白人蔘６克，煎水頻服，每日１劑。６月１９日診：身熱漸退，體溫波動於３７９～３８３℃之間，咳嗽，咯少量白粘痰，痰難咯出，夜間咳多，食納不振，五心煩熱，胸脅苦滿，時有呃逆，二便尚調。舌苔黃少津，脈沉細數，雙尺脈弱，左尺尤甚。觀此脈證，知肺中鬱熱漸退，熱邪傷陰，肺失肅降，胃氣上逆。治以養陰清熱，佐以和胃降逆。以養胃湯合旋復代赭湯加減。
| 另：西洋參合生曬參各６克煎水頻服（二日量）。６月２１日診（來人代訴）：發熱及咳嗽均減，食納尚差，偶有呃逆，又加陳皮１２克、竹茹１０克、生薑３片、香稻芽１２克、玉竹６克、公丁香２克（後下）、柿蒂５個、蘇梗１０克。２劑。煎水，兌入前葯內服。８月４日診：諸症日漸減輕，體溫雖退，但有時下午仍寒熱往來、食欲不振，其間曾根據證情運用小柴胡湯（寒熱往來）、藿香正氣散（有舌苔厚、有感冒時）、益胃湯（消化欠佳時）、旋復代赭湯（呃逆）、六君子湯、苓桂術甘湯、五味異功散等，隨證加減或合併使用。８月２１日診：精神體力大增，語聲已接近正常，嘔吐、呃逆均已停止，每日能進食２５０克左右及４００多克牛奶，已能下床行走，但兩腿尚軟，口中唾液較多，不欲下咽，痔瘡出血，舌苔薄白，舌質略淡，脈象沉滑略弦數。據此脈證，知中焦漸和，但脾胃升發運化功能尚差，水谷精華未能充分布達，又濕邪中阻。再擬和中化飲，扶助中焦，以固後天之本，用六君子湯加焦三仙、杷葉、槐角、猥皮、升麻等調理。１０月１２日診：患者已能乘車來我院門診，體重增加到５５５千克。化驗血色素１２ｇ％，面色第二卷５０紅潤，精神佳良，語聲洪亮，中藥改為隔日一劑。但考慮到腹中腫瘤結節１０餘個，且第一次手術後，很快又複發，故另用小金丹，每日２次，每次１～２丸，解毒、活瘀、散結，以預防腫瘤複發。［評析］本例為大手術後並發肺炎，又合併消化道出血，屬危急重症。曾經多種抗生素及止血藥治療，病情仍無轉機。究其病因有二：一是手術耗傷氣血，正氣大虛；二是冰凍傷陽，外寒、內寒合邪，正虛邪入，傷及太陰。太陰肺經受邪，寒邪束肺，則寒熱咳嗽；太陰脾經受邪，則嘔逆不食，吐血便血。若早投辛溫、甘熱之劑，既外解表寒，又溫中祛寒，病情或許早有轉機。今里寒已從陽化熱，以致嘔血便血不止，而又表寒不解而寒熱無汗。故擬益氣清解，肺脾同治之法，切忌苦寒清熱之品，否則熱不退而陽氣已絕，生機危殆。古訓雖有「急則治標、緩則治本」之原則，但本例病情標本俱急，故二者同治。既寒溫並用，又攻補兼施。若先以解表，難免陰竭陽脫；若單治其里，又恐邪氣內陷，陰竭於下，邪閉於上。所以治標、治本都難以使病情步入坦途，故取「間者並行」之法，此系本案辨證論治之關鍵。因此，初用參蘇飲、四君子湯、麻杏石甘湯加減，次取黃土湯之意兌入，待熱退血止，後以六君子湯加味調理善後。八、下肢淋巴迴流障礙案黨某某，男，５５歲，工人。病歷號３４５３２。初診日期：１９８０年５月２３日。病史及現症：１９６６年始，左下肢浮腫１０餘年，此後漸至雙下肢均浮腫脹痛，麻木筋攣，步履艱難，因雙足浮腫脹大，不能穿鞋。近四年來病情加重，每到夏季即複發，逢雨天更重。西醫診斷為「下肢靜脈迴流受阻」，曾服多種中西藥物均不效，建議手術治療。舌苔薄白，六脈皆弦。約其每年夏季前來治療，連治三年。辨證：濕邪下注，絡脈郁阻，氣機不暢屬中醫腳氣病範疇。治法：降濁利濕行氣，佐以益腎。方葯：自擬「足消腫湯」加減。焦檳榔１２克、木瓜１０克、茯苓２０克、生苡米３０克、防己１０克、吳萸６克、蒼朮６克、炒黃柏１０克、桑寄生２０克。６月３日診：雙足及小腿浮腫、沉重感均減輕，舌苔薄白，脈沉細弦。上方茯苓改為３０克、蒼朮改為９克，繼服６劑。６月１７日診：頭暈及下肢浮腫均明顯減輕，足及小腿仍感發脹，上方改焦檳榔１５克，加紅花６克，服１２劑。１９８０年夏共服上述中藥６８劑，癥狀消失。１９８１年、１９８２年夏天均服上述中藥預防。追訪三年，未見複發。［評析］「足消腫湯」系焦氏根據《證治準繩》雞鳴散加減而成，原方組成為：焦檳榔１２～１５克、茯苓２０～２５克、木瓜１０克、蒼朮６克、紫蘇梗、葉各９克、生薏米３０克、防己１０克、桔梗４５克、吳萸６克、黃柏１０克、牛膝１２克。水煎服。方中以檳榔辛溫降氣，質重達下，破滯氣而行水為主葯；輔以茯苓、紫蘇散寒行氣，辟穢利濕；佐以生苡米、木瓜理脾行濕，舒筋活絡；蒼朮、黃柏、防己益腎祛水，吳萸溫肝腎，燥濕濁，桔梗宣肺氣而利水；使以牛膝引葯下行直達病所。適用於風寒濕之邪流注於小腿、足踝，而致足踝、小腿浮腫脹痛、沉重、麻木，筋脈攣急，行走障礙等症。包括西醫診斷的下肢淋巴或靜脈迴流障礙等引起的足踝及小腿部腫脹疼痛。本第二卷５１例因皆在夏季發病，故去掉紫蘇梗、葉辛溫發散之品。因病已１０餘年，久病可致虛，故用桑寄生補肝腎、壯筋骨、治腳氣、益下元之品，以易去牛膝。從用藥加減中，足以體現焦氏擅用辨證論治之一斑。醫論醫話一、漫談「陰中求陽、陽中求陰」「陰中求陽、陽中求陰」是張景岳在《新方八陣·補略》中提出來的。原話為「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭。」體現了《內經》「用陽和陰，用陰和陽」的思想和「陽病治陰，陰病治陽」、「形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味」、「陰陽俱不足者，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘葯」等治則，並變化運用和進一步發揮。補法是八法中的大法。補陰法、補陽法又是補法中的重要方法，比補氣法、補血法更為深入，更為複雜，更為困難。但氣血陰陽、陰陽氣血是密不可分的，所以張景岳說：「氣虛者，宜補其上，人蔘、黃芪之屬是也；精虛者，宜補其下，熟地、枸杞之屬是也；陰虛者，宜補而兼清，門冬、芍藥、生地之屬是也；此陰陽之治辨也。其有氣因精而虛者，自當補精以化氣；精因氣而虛者，自當補氣以生精。又有陽失陰而離者，不補陰何以救散亡之陽；水失火而敗者，不補火何以垂寂之陰。此又陰陽相濟之妙用也。」又說：「以精氣分陰陽，則陰陽不可離；以寒熱分陰陽，則陰陽不可混。此陰陽邪正之離合也。」張氏理論看來好像難以捉摸，實際上是中醫觀察疾病變化的客觀規律。用現代話說，就是具體矛盾具體解決，不能差半分毫釐。焦氏以一個深寓此意的故事強調這個道理。焦氏一位朋友特別愛吃某廚師做的炒油菜，於是向廚師請教烹飪方法，廚師告訴如何炒，回到家中親自按章做菜，總是做不出廚師的美味。復請教於廚師，廚師說：這次你仍動手，我來指導。看了炒菜過程均符合要求，唯油菜下鍋前不是菜洗後仍泡在水中，而是事先洗好空干。廚師又將油菜扔在水中，撈出立即下鍋，使水、油、菜互激，炒好品嘗，果然鮮味可口。炒菜的方法差一點，味道卻不同，真是「差之毫厘，失之千里」，何況用藥治病，補陰、補陽不亦同此理乎？因此，焦氏就補陰、補陽之法，舉出數個藥方進行分析，用以說明「陰中求陽、陽中求陰」之理。（一）小建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病》篇，治療「虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥」。本方主在補陽，但體現了陰中求陽、陽中求陰的原則。桂枝、白芍一陰一陽，調和營衛；甘草、飴糖一陰一陽，補和營衛；生薑、大棗一陰一陽，宣和營衛。全方又酸甘合化生陰，辛甘合化生陽。既符合《內經》「陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘第二卷５２葯」之旨，又合乎「勞者溫之」之治則。（二）八味腎氣丸出自《金匱要略》，原文是「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味丸主之」。本方體現了「善補陽者，必於陰中求陽」的精神。八味丸雖是補陽之劑，但在大量補陰之中來補陽。因熟地用量最大，而附、桂用量甚少，是陰中求陽。而且本方用藥成對成雙，有機配合，一補一瀉、一溫一涼、一走一守。山萸補，澤瀉則瀉；熟地溫、丹皮涼；山藥健脾、茯苓利濕；附子走而不守，肉桂守而不走……互相制約。說明了陰陽互根，陰陽互助，陰中求陽的道理。如油燈油將盡時，驟然加油，可使燈火淹滅，若一邊加油，一邊拔長燈捻，就可使燈越來越亮。（三）右歸丸張景岳方，治元陽不足。本方特點是：用大量熟地，中量當歸，其餘皆是一般用量。本方旨在補陽，治元陽不足，用附子、肉桂夾於大量補陰葯中，體現了「陽得陰助則生化無窮」的論點。 |
（四）左歸丸張景岳方，治真陰、腎水不足。本方特點是：用大量熟地補腎填精，用龜板膠滋陰。鹿角補陽，但熬成膠，又有益陰的作用。鹿角膠是為鼓動龜板膠更好地生陰而設，故本方偏於治真陰腎水不足。所以在大量補腎陰葯中，配以鹿角膠、枸杞溫性葯，溫性葯有升發作用，「陰得陽升則泉源不竭」。張景岳的左歸丸、右歸丸，充分體現了「善補陽者，必於陰中求陽；善補陰者，必於陽中求陰」的觀點，給後世以很大的影響。故「陽中求陰、陰中求陽」則是《內經》陰陽學說和調理陰陽治則的具體運用，是補法中補陰、補陽法的深入與發展。二、簡談「陰常不足」「陰常不足」是朱丹溪提出的學術觀點，見於「陽有餘陰不足論」（《格致餘論》）。其論曰：「人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有餘，血常不足。」其主要論據可概括為以下幾個方面：從天地而言，認為「天地為萬物之父母，天大也，為陽，而運於地之外；地居天之中，為陰，天之大氣舉之」。故天大地小，大者為陽，小者為陰，所以「陽常有餘而陰常不足」。從日月而言，認為「日，實也，亦屬陽，而運於月之外；月，缺也，屬陰，稟日之光以為明，人身之陰氣，其消長視月之盈缺」。日實為陽，月缺為陰，故「陽常有餘而陰常不足」。從男女而言，認為「男子十六歲而精通，女子十四歲而經行，是有形之後猶有待哺乳水谷以養，陰氣始成。……男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經斷，夫以陰氣之止供得三十年之視聽言動，已先虧矣」。因此，男子得健四十八年，女子得健三十五年而已，故「陽有餘而陰不足。」從臟腑而言，陽主外、主腑，陰主內、主臟，陽道實，陰道虛。《內經·太陰陽明篇》云：「陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。故陽道實，陰道虛。」本段經文雖是論述脾胃的，但胃屬腑，脾屬臟，腑滿而不藏，臟藏而不滿，故腑常實而臟常虛，說明「陽常有餘，而陰常不足」。第二卷５３從君相火而言，君火、相火乃人身生理之火，只宜平秘，不可妄動。若君火、相火妄動，則精液外泄，雖不交會，亦暗流疏泄。火動說明陽有餘，精泄則令陰精不足。以上從自然界到人體生理病理各個方面論述「陰常不足」的理論依據。雖然有人認為朱丹溪「陰常不足」的觀點，是從養生角度提出來的。但細究其理，對臨床醫療也是有指導意義的。從養生角度來說，「陰常不足」強調陰氣難成而易虧，指示人們要注意維護陰精。從醫療角度來說，這一觀點不能說對臨床醫療沒有指導意義。朱丹溪根據這個觀點創製了滋陰降火法及其一系列方劑，迄今仍為臨床所常用。再說「冬不藏精，春必病溫」，指出若不注意維護陰精，就容易誘發溫熱類疾病，對溫病學說注意養陰的觀點不無啟迪。雖然張景岳在《傳忠錄》中極力批評「陰常不足」的主張，其他醫家對此主張也提出異議，甚至有提出「陽常不足」觀點的。但張景岳只批評了「陽常有餘」的一面，不否定「陰常不足」的一面。故張氏的論點則是主張「陽非有餘，陰常不足」。從其《新方八陣·補陣》中可以看出，該陣共２９首方劑，其中補陰劑佔１５首，陰陽雙補劑佔１１首，補氣劑３首。而補陽劑中的右歸飲、右歸丸，也是在補陰的基礎「陰中求陽」，可見張景岳也是很注重養陰的。應當指出，古代醫家總結提出的「無形之陽易復，有形之陰難回」是有臨床根據的。同樣這句話既有養生上的意義，又有醫療上的價值。正因為「陰虛難回」，提示人們不能不注意保養陰精，後世溫病學家之所以注重養陰，除了陰精虧損是誘發溫熱病的基礎外，而溫熱病邪極易傷陰也是重要的一方面。由此看來，用「陰常不足」的理論指導臨床，確有一定的實用價值。但應當根據臨床實際情況靈活運用，切不可刻板拘泥，更不可用主觀偏見來對待，絕對肯定和完全否定都是不恰當的。三、論成方活用前人的方劑，皆為醫學理論和臨床經驗密切結合融彙集積而成，是留給後人的寶貴遺產，必須很好地繼承與發揚。前人的很多方劑組織嚴謹、配伍巧妙，直至今天，依法使用，仍有非常良好的效果，成為臨床上經常應用的方劑。但是，在使用這些方劑時，應注意到古今生活不同，社會環境不同，人體稟賦、飲食、居住、病因等，均有不同。故曾有不少醫家提出古方宜古不宜今而創製新方，並提出運用前人的方劑，不可固執不變，依樣葫蘆，呆板照抄。例如《成方切用》序言中說：「故方有宜古不宜今者，設起仲景於今日，將必有審機察變，損益無已者，……且病有標本先後，治有緩急逆從，醫貴通變，葯在合宜，苟執一定之方以應無窮之證，未免實實虛虛，損不足而益有餘，反致殺人者多矣。」徐靈胎也曾說：「欲用古方，必先審病者所患之證，悉與古方前所陳列之症皆合，更審方中所用之葯，無一不與所現之症相合然後施用，否則，必須加減。無可加減，則另擇一方。斷不可道聽途說，聞某方可治某病，不論其因之異同，症之出入，而冒然施治，雖所用悉本於古方，而害益大矣。」可見在臨床上運用前人的方劑時，既要學習與掌握前人關於方劑的法度規矩、嚴謹的組方理論和寶貴的臨床經驗，又要注意運用中醫理論按照辨證論治的原則，結合具體情況，進行加減化裁而靈活變通才能方證合宜，起死回生。今願結合以下幾方面，談談個人在臨床上學習與運用前人方劑的體會。第二卷５４（一）瓜蔞薤白白酒湯（《金匱要略》）全瓜蔞３０克、薤白１０克、白酒３０～６０毫升。取前二味用水約４００毫升，煎取１５０毫升。第二次再用水２５０～３００毫升，煎取１５０毫升，去渣，將兩次藥液，放入鍋中，兌入白酒，煎二、三沸，分兩次服。本方原為瓜蔞一枚、薤白半升、白酒七升，三味同煎，取二升，兩次溫服，可作參考。本方為張仲景《金匱要略》治胸痹的第一張藥方，主治胸陽不布，氣機痹阻，陰氣瀰漫上逆而致胸背痛，短氣，喘息咳唾，寸口脈沉遲，關上小緊數等症。關於「寸口脈沉遲，關上小緊數」的解釋，自古以來，各注家意見頗不一致。例如徐忠可從病機解釋，認為：「寸口主陽，因虛伏而不鼓則沉而遲；關主陰，陰寒相搏則小緊而數。」程雲來則認為「數字誤」。沈明宗則認為「遲下當有一若字」。他說：「然陽虛，則肺氣亦虛，痹胸中，故寸口脈沉而遲，乃言正氣虛寒之痹脈。若中上二焦陽氣未至，虛極，寒邪夾陰上逆，邪正相搏，而為有餘，則關上脈現小緊而數，即是寒實之證，法當行陽散邪，則胸痹得開。」諸家之注，都有一定的道理，可供臨床參考，要結合臨床病情靈活掌握，不可死於句下。胸痹的主要病機為上焦陽虛，陰氣上逆。正如仲景所說：「脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。」此方以瓜蔞寬胸降氣，消痰開結為主葯。薤白辛苦性溫而滑利，能通痹（閉）著之氣滯為輔葯。白酒味辛性溫，宣發助陽，通行營衛為佐葯，三葯合用，能助胸中陽氣，開上焦痹滯，使胸中陽氣布達，胸中大氣一轉，濁陰之氣下降，陽行痹通。諸症自然消除。本方加半夏１０～１２克，名瓜蔞薤白半夏湯。主治胸痹兼有不得卧，心痛徹背，舌苔白厚或白厚膩，脈象弦滑等症者。此證為痰濁壅盛所致，故加半夏除痰降逆。本方去白酒加枳實、厚朴、桂枝，名枳實薤白桂枝湯，主治胸痹有心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心諸症者，此證為客氣留結在胸中，不只上焦陽虛，而中陽亦虛。故陰邪得以留踞而上逆動膈所致。故加枳實除痞氣，厚朴開氣結，桂枝行陽兼疏肝，不但胸陽得暢而中焦亦調，諸症自除。《金匱要略》在本條中又說：「人蔘湯（人蔘、甘草、乾薑、白朮）亦主之。」觀人蔘湯之組成，實即理中湯中大意，對兼見中焦陽虛證者可隨證應用。總之，胸痹的虛，為胸中陽氣微而不振，故不必用補，而用宣通之法，陽氣宣暢布達則清陽盛、濁陰退而病除。所以，應認識到仲景用瓜蔞薤白的方劑，是以行陽為主，並非補陽。即使所談「人蔘湯亦主之」，亦是兼補中陽，不是補胸陽。由此可體會到仲景啟示後人，應認識到胸中大氣為全身之主，實為生死第一關鍵，特於胸痹篇獨發其精義，不可不知。
| 今人常以此方隨證加減，用於治療以胸、背疼痛為主要癥狀的疾病。如冠心病心絞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸肋神經痛等。常去白酒加半夏、紅花、赤芍、丹參、川芎等。焦氏治療冠心病、心肌炎等病出現心絞痛而心痛徹背、背痛徹心、心慌、短氣，脈見寸沉，關弦或寸關弦滑沉緊等，常以本方加減如下：瓜蔞３０克、薤白１０～１５克、半夏１０克、桂枝３～１２克、檀香６～９克（後下）、茯神木３０克、蘇梗１０克、紅花１０克、五靈脂９～１２克、蒲黃６～１０克、焦山楂１０克、赤芍１０克。隨證加減運用，每收良效。病情嚴重，服後效果不甚明顯者，如病人會飲酒，可在湯藥兌入黃酒２０～３０毫升。不會飲酒者，可在湯中兌入米醋２０～３０毫升。心絞痛發病頻繁，痛重者，可再加用蘇合香丸半丸至一丸，隨湯藥服，可提高療效。瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸（赤石脂３０克、烏頭１５克、川芎３０克、第二卷５５附子１５克、乾薑３０克，為細末。蜜丸）均能治療胸痹、胸背疼痛。但三方主治又有不同。瓜蔞薤白白酒湯主治已如前述。瓜蔞薤白半夏湯則主治胸痹之偏於痰濁壅盛，痹滯胸陽而心痛徹背、不得卧者。烏頭赤石脂丸則治陰寒之氣厥逆上干，格痹胸背經脈，亂其氣血而致心痛徹背、背痛徹心者。三方雖皆治胸痹，但主證、病機卻有種種不同，必須詳細辨證，隨證運用，決不可呆板硬套。對於痰熱結聚、滯塞胸膈而致心胸疼痛者，則不可用本方。前些年曾與中國醫學科學院首都醫院心內科協作進行急性心肌梗塞的治療與研究時，曾發現不少患者呈現胸痛、脘堵、舌苔黃厚且膩、大便秘結數日不行，脈象滑數有力的痰熱結塞之證。經用小陷胸湯（瓜蔞、黃連、半夏）合小承氣湯（厚朴、枳實、大黃）隨證配入紅花、丹參、檀香、焦三仙、焦檳榔等進行治療。病人隨著大便通暢，痰熱被滌泄舌苔化薄而心胸疼痛明顯減輕，余症亦隨之而安。此證如誤用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯等辛溫葯治療，則不但無效反可使病情加重或延誤。可見每個方劑都有它一定的主治範圍，必須按照辨證論治的原則去靈活運用。本方中之「白酒」，據《千金方》用「白酒」，後人考證「讀（再）」。即酢漿。「酢」字《辭源》引古人注中有「醋本字」之句。《金匱玉函要略輯義》說：「今用米醋極驗」。但今人有用醋者，有用黃酒者，個人臨床體會是：用醋效果最好，用黃酒也有一定效果，用白乾酒（半盅至一盅）未見療效。（二）旋復代赭湯（《傷寒論》）旋復花９克（布包）、生代赭石２４克（先煎）、半夏９克、人蔘５克（或党參９～１２克）、炙甘草５克、生薑９克、大棗４枚，水煎服。本方原為治療「傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者」而設。具有調補胃虛、和降逆氣、降濁升清的功效。傷寒病經過汗、吐、下各法的治療，雖然寒邪已解，但胃氣已虛，未能自和，升降失職而虛氣上逆，故出現心下痞硬悶者，雖時時噫氣而痞硬不得除。此為胃虛氣逆之證。宜用此湯降虛氣之逆而和胃安中，則證可愈。方中以旋復花下氣除痰，咸能軟堅而治心下痞硬（硬則氣堅）為主葯。虛則氣浮，代赭石下氣除痞逆之氣為輔葯。人蔘、大棗能緩中、補胃氣之虛為佐葯。甘草調和百葯補虛安中為使葯。諸葯共達補虛散痞、降逆安中之效，其病自除。後世醫家常用此方治療因胃失和降，胃氣上逆而致的嘔吐、反胃、噎膈、呃逆等病症。本方合大黃甘草湯隨證加減，治療神經性嘔吐，收到良好效果。例如１９６４年曾治一中年女性患者，患神經性嘔吐將近兩年，經北京各大醫院檢查，診斷相同，治療均未見效。每頓飯後，隨即把食物吐出，人體日漸消瘦，體重僅３５千克左右，大便干秘，數日一行，糞如羊屎，舌苔薄白，脈象細，辨證為中焦虛弱、胃氣上逆而致嘔吐，治以調中補虛，下氣降逆之法，方用本方合大黃甘草湯隨證加減。處方如下：旋復花１０克（布包）、生代赭石３０克（先煎）、半夏１０克、党參１２克、甘草３克、生大黃５克、當歸１０克、桃杏仁泥各９克、全瓜蔞３０克、生薑３片、伏龍肝６０克（煎湯代水）。以此方為基礎，有時稍有一些加減，連服４０餘劑，嘔吐全止，大便通暢，飲食正常，諸症痊癒，體重增加１５千克。旋復代赭湯合半夏厚朴湯隨證加減，治療梅核氣病，取得滿意效果。例如曾治一女性患者，第二卷５６自覺咽喉部有東西，似痰非痰，似物非物，咯之不出，吞之不下，咽喉堵悶不適，曾經大醫院耳鼻喉科詳細檢查，咽喉無異常發現，但久治不愈。查其舌苔較白微膩，脈象右手沉滑，左手稍帶弦意，診為梅核氣病，治以降氣化痰、佐以調肝和中之法，方用本方合半夏厚朴湯加減。處方如下：旋復花１０克（布包）、生代赭石３０克（先煎）、半夏１０克、厚朴１０克、蘇梗１０克、蘇葉１０克、茯苓１５克、香附１０克、烏梅２克、生薑３片、金果欖１０克。水煎服。以此方為基礎隨證加減，服用２０劑痊癒。旋復代赭湯合丁香透膈散或通幽湯加紫肉桂，隨證加減，治療反胃病，取得良好效果。例如患者胡某某，男，３９歲，中藥師，患潰瘍病合併幽門不全梗阻。近月余以來，飯後腹脹，胃內煩亂，每晚須吐出帶酸腐味的黃色稀粥狀物，有時還能看到未完全消化的食物，吐出後才能睡覺。食欲不振，下午煩熱，有時噫氣，腰酸腹墜，每月遺精二、三次，大便尚可，小便黃，舌質略紅，脈沉細無力。按其朝食暮吐，吐物中有未消化的食物，腰酸遺精，脈沉細諸症，診為脾虛中焦不化，腎虛、火不生土而致之反胃病。治以溫中降逆、佐助命火之法。處方如下：旋復花９克（布包）、生代赭石３０克（先下）、人蔘９克、清半夏９克、公丁香９克（後下）、廣砂仁３克、乾薑９克、紫油桂４．５克、單桃仁９克、紅花６克、炒白朮９克、焦三仙各６克、白芍９克、沉香粉１．５克（分兩次隨湯藥沖服），服藥７劑，嘔吐即止。後以此方為基礎，隨證加減（後來又加黃芪６～９克、補骨脂９克、升麻、柴胡各０．６～０．９。去公丁香、桃仁、焦三仙等）共進３９劑，諸症皆除，即改服附子理中丸、補中益氣丸、桂附地黃丸調理善後而愈。對有胃痛喜暖者，也可結合良附散方；大便乾結者也可加大黃甘草湯……總之，要辨證論治。生薑瀉心湯、半夏瀉心湯與本方，三方均用於治心下痞，但各有不同的適應證，要注意分辨。生薑瀉心湯主用於胃中不和而心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，如《傷寒論》所說：「傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利，生薑瀉心湯主之。」半夏瀉心湯則主用於邪在半表半里而誤下成痞，心下痞滿，不硬不痛，大便自通者。本方則主治胃虛氣逆而心下痞硬、噫氣不除者。心下痞證如兼有大便泄利，腹中雷鳴者，則不可用本方。（三）丁香柿蒂湯（《濟生方》）丁香６克、柿蒂６克、人蔘３克、生薑５片。水煎服。本方主用於治療久病、中焦濕寒而致的呃逆。呃逆有臟腑虛實之分。據清吳儀洛所說：「呃在中焦，谷氣不運，其聲短小，得食即發，為胃呃。呃在下焦，真氣不足，其聲長大，不食亦然，為腎呃。久呃則胃腎俱寒者為多。此病有因痰阻氣滯者，有因瘀血者，有因胃實失下者，此皆屬實。有因中氣大虛者，有因大下胃虛陰火上逆者，此皆屬虛。寒熱虛實，治法不一，古方以此方治寒呃。」可知本方以用於「久病則胃腎俱寒者」為適宜。本方用丁香辛溫、通肺、溫胃、暖腎，降虛逆之氣，祛胃腎之寒，與柿蒂苦澀降氣，共為主葯。輔以人蔘補元氣而使正氣展布，再以生薑開郁去痰而散寒。四葯合用主治虛寒證之呃逆。本方與《金匱要略》橘皮竹茹湯（橘皮、竹茹、人蔘、甘草、生薑、大棗），《濟生方》橘皮竹茹湯（橘皮、赤苓、枇杷葉、麥冬、竹茹、半夏、人蔘、炙甘草、生薑），三方均用於治呃逆，但本方主治久病胃腎虛寒所致的呃逆。《金匱》橘皮竹茹湯則主治久病體弱、胃有虛熱、氣逆不降所致的呃逆。《濟生》橘皮竹茹湯則主治熱病後胃熱、口渴、嘔噦不食、氣逆不降所致的呃逆。第二卷５７老人久病或大病之後，或重病患者，突然發生呃逆，連聲不止。中醫認為這是脾氣欲敗、正氣欲絕的危險癥狀，須要抓緊時間進行救治。對於這種情況，用本方合《金匱》橘皮竹茹湯重用人蔘（３０克左右）進行搶救，屢屢取效。兼有全身出虛汗者，可再加山萸肉３０克、五味子１０克。 |
急性閉塞性或開放性腦血管病人以及大手術後的患者，有時出現膈肌痙攣而呃逆頻頻不止，用本方結合旋復代赭湯、《金匱》橘皮竹茹湯隨證加減而取效。基本處方是：旋復花１０克（布包）、生代赭石３０（先煎）、半夏１０克、人蔘６～１２克、公丁香３～５克（後下）、柿蒂５～７個、竹茹６克、生薑３片。以此為主，隨證加減。前人另有一方在本方中加陳皮、半夏、茯苓、甘草、高良姜，亦名丁香柿蒂湯，治症相同，溫中降逆的功效更強。本方去人蔘、生薑，加竹茹、橘紅，名丁香柿蒂竹茹湯，也用於治療呃逆（少陽虛熱、中氣上逆作呃）。注意本方不能用於胃熱、胃實證的呃逆。（四）復元活血湯（《醫學發明》）柴胡９克、天花粉９克、當歸９克、紅花９克、桃仁９克、炙山甲６克、酒大黃６克、炙甘草６克，水煎服。兌入黃酒少許為引，以利為度。本方主治跌打損傷，砸傷，扭傷，從高處墜撲而致瘀血留滯，胸脅疼痛，疼不可忍等症。中醫認為人體遭受跌、打、砸、擠、壓、砍等傷害，皆可產生瘀血而致經絡瘀阻發生疼痛，除受傷處疼痛外，因經絡瘀阻的關係，別處也可發生疼痛。又因為肝內藏血，肝脈布兩脅，故無論傷在何處，也常常會因瘀血留滯肝經而發生胸脅悶、疼痛等症。本方以柴胡引葯入肝經為主葯。當歸活血、甘草緩急為輔葯。桃仁、紅花、山甲、花粉破瘀活血，為佐葯。大黃滌盪敗血，推陳致新為使葯。本方與七厘散（血竭、乳香、沒藥、紅花、硃砂、兒茶、冰片、麝香，共為細末）都能治療跌、打、損、傷、金刃刀斧等外傷所致的瘀血疼痛。但本方用於疼痛在胸脅之處者，七厘散則用於全身各處發生疼痛者，並可以用酒調外敷於腫痛之處。本方與活絡效靈丹（當歸、丹參、生乳香、生沒藥，水煎服）相比較，本方治症已如前述。活絡效靈丹則主治氣血凝滯，心腹疼痛，痃癖，肢體疼痛，內外瘡瘍等，近代也用於治療子宮外孕。內科臨床上，凡遇因瘀血所致諸病，常用本方隨證加減，每收良效。例如１９７３年曾治一中年婦女因山頂塌坍而被砸傷，四根肋骨骨折，胸椎兩節壓縮性骨折，並發血氣胸。經外科搶救後，遺有胃脘發脹、腹痛、腰痛，嘔吐一日七八次，晚間也吐，吐前打哈欠、流眼淚、打冷戰，小腹脹疼難忍，大便秘結，５～７天一行，乾燥如球，排便非常困難。右上肢麻木，睡眠不佳。一年半多以來，雖到處醫治，均未見效。查其舌上有瘀斑，唇色較暗，舌苔黃厚，脈象弦滑較細。四診合參，診為血瘀所致的腹痛、嘔吐、便秘。治以活瘀、降逆、潤腸、通腑之法，方用復元活血湯隨證加減：柴胡１５克、當歸１２克、紅花９克、桃仁９克、炙山甲６克、赤芍１２克、瓜蔞１２克、生大黃９克、劉寄奴１２克、生赭石３０克（先煎）、珍珠母３０克（先煎）、生甘草６克、芒硝６克（分兩次沖服）。共進１２劑，諸症著減，已不嘔吐，大便一日一行。以後在此方基礎上，隨證加減，調治４個月，完全治癒。此外還治療一例腹部手術後，因輸血漿而發生過敏性休克，用西藥搶救６天多。血壓不能升到正常範圍，須用很濃的升壓藥物，靜脈點滴來維持，後來又出現尿量太多，口舌生瘡，即請第二卷５８中醫參加搶救。診為少陰病，以麻黃附子細辛湯加味。又考慮到病在手術以後，必有瘀血留滯，即又結合復元活血湯之意，進行治療，很快痊癒。其藥方如下：麻黃３克、制附片３克、細辛２克、生熟地各１２克、桃仁１０克、紅花６克、當歸６克、酒大黃５克、木通５克、五味子６克、桑螵蛸１０克、西洋參１２克（另煎兌入）、連翹１５克。此方共進６劑（在服此方之前，曾服兩劑加有紫肉桂２克，以引火歸元）。如疼痛較重，痛處較多，可加乳香、沒藥、丹參、劉寄奴、澤蘭、雞血藤、鬱金、川芎等，隨證選用；也可用本方沖服七厘散０．３～０．７克（如無七厘散，可用雲南白藥或三七粉）。兼有攻串疼痛者為氣滯血瘀，可適加香附、木香、青皮之類以行氣活血。上肢痛可加桂枝、片薑黃。下肢痛加牛膝、澤蘭。腰痛加補骨脂、杜仲、川斷。胸部悶脹加枳殼、桔梗。後背疼痛加羌活、葛根。近代也有用此方隨證加減，治療肋間神經痛、肋軟骨炎、結節性紅斑、風濕性關節炎（有風濕結節者）等病的報導。孕婦及無瘀血者忌用。附原方：柴胡１５克、瓜蔞根９克、當歸９克、紅花６克、甘草６克、炮山甲６克、酒浸大黃３０克、桃仁５０粒（去皮尖研如泥）。除桃仁外，挫如麻豆大，每服一兩，水一盅半、酒半蠱，同煮至七分去渣，食前，溫服之，以利為度，得利痛減，不盡服。四、沙參、知母利弊一得沙參能補肺陰而生肺氣，故熱而氣虛者，用之可清熱補氣。沙參又為肺家氣分中理血之葯，因肺氣上逆而血阻於肺者，用之可清除血阻，使血脈通暢，且疏通而不燥烈、潤澤而不滯膩。凡熱傷肺氣，氣傷而血阻，血阻而擾心，心亂而有驚氣諸證，沙參皆能主之。外感風寒的咳嗽和肺中素有內寒的咳嗽均須忌用。古人雖然有「人蔘補五臟之陽，沙參補五臟之陰」的論法，但本品若與人蔘相提並論，則實為差之太遠，用者要心中有數。知母可潤腎燥。腎惡燥，燥則開闔不利而水濕蓄郁不行，本品能潤腎燥故對濕熱郁阻而肢體浮腫之證，有良效。知母性寒滑、下行，用於治熱，有熱去陰生之效。若用之太過，可致脾胃受傷，真陰暗損，因此葯並非滋陰補益之品。用之於祛邪則可，用之於扶正則不可也。五、竹瀝小議竹瀝味甘微苦辛，性寒，為祛痰要葯，能祛經絡四肢、皮里膜外之痰濁，是其特點。對肝風內動，風痰上擾，症見仆倒，不省人事，牙關緊閉，痰聲轆轆，半身不遂，言語失利等，可用竹瀝９～３０毫升（總入生薑汁二、三滴），隨應證湯藥沖服（不會吞咽者可用鼻飼法）。對小兒痰熱壅盛，上擾生風而致驚風抽搐，咬牙吊眼，口吐痰涎泡沫，可用本品清心胃痰熱，化痰熄風，常用３～６毫升灌服，或隨湯藥沖服。對肝氣鬱滯化熱，痰熱蒙蔽心竅而神明失常，或罵人打人，爬屋上牆，或獨自哭笑，自言自第二卷５９語者，可用竹瀝清熱化痰，滑腸通便，與鬱金、天竺黃、菖蒲、遠志、香附、生赭石、青礞石、膽南星、生鐵落、黃連、黃芩、大黃等同用，既可清熱滌痰，又可開竅寧神。對高熱性疾病在高熱階段突然出現神志昏迷，痰聲轆轆，譫語、煩躁者，可用本品配合牛黃、廣犀角、生地、元參、鬱金、黃連、連翹心、天竺黃、遠志、菖蒲等同用，豁痰開竅，清心寧神。在治療流行性乙型腦炎及流行性腦脊髓膜炎等病出現上述證候時，亦常用竹瀝汁送服抗熱牛黃散（安宮牛黃散）０．６～１．２克（常用鼻飼法），對祛痰、清熱、醒神都有幫助。白芥子、天竺黃、竹瀝皆能祛痰，然白芥子性溫，除皮里膜外之痰；竹瀝性寒，偏於除經絡之痰。至於天竺黃清心經熱痰，其性偏燥；而竹瀝也能清心經熱痰，其性滑利，三者同中有異，不可混用。由於竹瀝性寒滑，對腸胃虛寒之人，更不宜多用。所以臨床上使用竹瀝時，須加入生薑汁２、３滴（注意加入生薑汁須在服用前將鮮姜切碎絞汁滴入，不可在服前１～２天即預先加入，這樣常變酸味而失效），調勻後服用。這樣既能免除其寒滑之性，又能助其宣行通暢，更好地發揮療效。六、源堤歸壑湯方論焦氏有自擬的「源堤歸壑湯」，用於治療懸飲（滲出性胸膜炎胸腔積液），頗有佳效，屢用屢驗，救治多人。茲擇一例介紹其處方及其精闢的方論。處方：全瓜蔞３０克、川椒目６～９克、杏仁９克、枳殼９克、桑白皮１２克、葶藶子９克、廣橘紅９克、茯苓１５～２５克、冬瓜皮３０克、淡豬苓１５克、車前子（布包）９～１５克、澤瀉１２克、桂枝５克。水煎服。患者曹某，男，１８歲，農民。十多天來咳嗽、氣短，咳時牽引胸脅疼痛，尤以左側明顯，只能向左側卧，走路則喘，口乾不欲多飲，食欲不振，二便尚調。舌苔薄、淺黃，脈象沉細數。西醫學檢查：左胸叩診實音，心濁音界消失。心臟右移，在胸骨右側才可聽到心音，未聞雜音。胸部Ｘ線透視：左側滲出性胸膜炎、左胸腔積水，縱膈被迫右移。四診合參，診為懸飲。治以消飲逐水之法，用源堤歸壑湯稍事加減。處方：全瓜蔞３０克、川椒目９克、桑白皮１２克、葶藶子９克、廣橘紅９克、澤瀉１２克、豬苓１５克、茯苓１５克、車前子（布包）１２克、杏仁９克、枳殼９克。水煎服，５劑。二診時，諸症略減輕。上方去橘紅，加桂枝５克，冬瓜皮３０克，５劑。服藥後，小便顯著增多，曾有一夜排尿一大盆。５劑葯服完後，已不咳不喘，能平卧及向兩側卧，心臟聽診已複位。又服５劑，諸症消失，食慾增加，每日可吃５００多克，已能幹農活。仍投第二診方，前後共服２４劑。兩個月後Ｘ線胸透：胸水完全消失。以後追訪，體健，正在干農活。
| 方論：《金匱要略》痰飲篇中有「水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲」的記載；《諸病源候論》：「痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸府，結而成痰。」一般來說，痰飲源於腎、動於脾、貯於肺，治療痰飲要從肺、脾、腎入手。治肺是「導水必自高源」，治脾是「築以防堤」，治腎是「使水歸其壑」。所以要順氣、化濕、利水。對於水飲結積久者，還要兼用消飲破痰之劑攻之。前人有「治飲之法，順氣為先，分導次之，氣順則津液流通，痰飲運下，自小便而出」的經驗，又有「及其結而成堅癖，則兼以消痰破飲之劑以攻之」的主張。《金匱要略》中雖有治懸飲的「十棗湯」，但因其葯有毒性，攻力猛峻，不適於常服及體弱者。焦氏根據其多年臨床經驗，參《醫醇剩義》椒目瓜蔞湯方，加重其用量增減其藥味，組擬成源堤歸壑湯。方中用川椒目、瓜蔞、葶藶子、桑白皮逐水消飲；以杏第二卷６０仁、枳殼、橘紅順氣、降逆、化痰；茯苓、冬瓜皮，利濕健脾；又以澤瀉、豬苓、車前子，導水下行自小便而出。《金匱要略》中指出，治療痰飲「當以溫葯和之」，故又加桂枝助陽化氣以導利水飲從膀胱氣化而出。實踐證明，於方中加入桂枝後，患者的小便量明顯增多。本方採用了「導水必自高源」的精神，從治肺（順氣、消痰飲）入手，結合利水（治腎）、化濕（治脾），並運用「以溫葯和之」的經驗，屢用於臨床，均取得了滿意的效果。經驗方一、正顏湯組成：荊芥９克、防風１０克、白附子６克、白僵蠶１０克、全蠍１０克、白芷１０克、葛根１２克、紅花１０克、桃仁１０克、炙山甲６克、地鱉蟲６克、鉤藤２０克、蜈蚣３條。功能：散風活絡，疏解陽明。主治：中風病中絡證口眼歪斜，也適用於顏面神經麻痹等。方解：本方系牽正散加味而成。方中以荊芥祛血分之風（和／或用芥穗散顏面之風），防風疏散經絡之風，共為主葯；全蠍、蜈蚣熄風解痙，祛毒定驚，白僵蠶祛風解毒，白附子入頭面祛風化痰，白芷入陽明散寒通竅，鉤藤清心涼肝、熄風定搐，共為輔葯；葛根解肌活絡，專入陽明經，桃仁、紅花活絡行血，以達血行風自滅之旨，共為佐葯；炙山甲直達病所，通行經絡，為使葯。諸葯合用，共達散風活絡、熄風祛痰，以正顏面歪斜之功效。二、回陽固脫湯組成：人蔘１０～２０克、制附片１０～１５克、生龍骨２０克、山萸肉１５～２０克、生牡蠣２０克。急煎灌服。功能：大補元氣，回陽固脫。主治：中風脫證，氣虛陽脫，冷汗濕衣，四肢厥冷，脈象虛散或細弱。方解：本方乃參附龍牡湯加味而成。方中以人蔘大補元氣、益氣固脫為主葯；制附片回陽救逆，以復四肢厥冷為輔葯；龍骨、牡蠣收神潛陽，為佐葯；使以山萸肉斂汗益陰，補腎固脫。用於陽氣欲絕、神浮魂散、呼吸欲斷之危證。三、活絡復遂湯組成：桑枝３０～４０克、地鱉蟲６～９克、紅花１０克、桃仁１０克、皂刺６～９克、赤芍１０克、蜈蚣３～４條、鉤藤３０克、半夏１０克、化橘紅１２克、茯苓１５克、地龍１０克、川斷１５克、牛膝１５克、炙山甲９克。功能：祛風化痰，活血通絡。第二卷６１主治：中風病中經證。半身不遂，手足不利，肢體拘急僵掣，或肢體癱軟弛滯，脈弦滑，舌苔白者。方解：本方用桑枝通達四肢關節，祛風活絡，兼補肝腎；地鱉蟲破血逐瘀，通經活絡為主葯；紅花、桃仁、赤芍通經活絡，行血散瘀，皂刺消痰散結，深入病所，蜈蚣祛風解痙，鉤藤熄風活絡，共為輔葯；更以半夏、化橘紅、茯苓化痰祛濕、健脾和中，地龍活血通經，川斷、牛膝補腎壯腰膝，增氣力，共為佐葯；使以炙山甲活血通絡、直達病所。諸葯共奏祛風化痰，活血通絡之效。四、三合湯組成：高良姜６～１０克、制香附６～１０克、百合３０克、烏葯９～１２克、丹參３０克、檀香６克（後下）、砂仁３克。功能：疏肝和胃，理氣醒脾，溫經活絡。主治：長期難愈的胃脘痛（或曾服用其他治胃藥無效者）。胃脘喜暖，痛處喜按（但不能重按），大便或干或溏，舌苔白或薄白，脈象弦，或沉細弦，或細滑略弦，虛實寒熱癥狀夾雜並見者（包括各種慢性胃、胃及十二指腸球部潰瘍、胃粘膜脫垂、胃神經官能症、胃癌等所致的胃脘痛）。方解：本方乃良附丸、百合湯、丹參飲三方組合而成，故名「三合湯」。其中良姜辛熱，溫胃散寒，香附味辛微苦甘、性平，理氣行滯，利三焦、解六郁。二葯合用，善治寒凝氣滯胃痛。寒凝重者，重用高良姜；因氣滯而痛者，重用制香附。百合湯由百合、烏葯組成。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃鬱氣，肺氣降，胃氣和，則諸氣俱調；配以烏葯快氣宣通，疏散滯氣，溫順胃經逆氣。二葯合用，既能清泄肺胃鬱氣，又能防止百合平涼有礙中運。丹參飲為丹參、檀香、砂仁三葯組成。其中丹參味苦，性微涼，活血祛瘀，通經止痛。檀香辛溫理氣，利胸膈，調脾胃。砂仁辛溫，行氣調中，和胃醒脾。三葯組合，丹參入血分，檀香、砂仁既能活瘀滯，又能理胃氣。故本方對久治難愈，氣滯血瘀，正氣漸虛的胃痛，既能活瘀定痛，又能養血、益胃、醒脾、調胃；既理氣又調血，既主寒又主滯。用於治療心腹諸痛，既能治病，又能益人，功效比較全面。五、四合湯組成：高良姜６～１０克、制香附６～１０克、百合３０～克、烏葯９～１２克、丹參３０克、檀香６克（後下）、砂仁３克、蒲黃６～１０克（布包）、五靈脂９～１２克。功能：疏肝和胃，理氣醒脾，溫經活血，散瘀止痛。主治：同三合湯，但兼見胃脘刺痛，痛處固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜間痛重，脈象沉而帶澀，證屬中焦瘀血阻滯者。方解：本方系三合湯與失笑散合用組成，故名「四合湯」。方中蒲黃活血散瘀，五靈脂行血止痛，二葯合用，又合以丹參，對中焦瘀血阻絡的心腹疼痛有良好療效。四方（良附丸、百合湯、丹參飲、失笑散）合用，既可行氣滯，又可活血絡；既能祛邪，又兼益人，故對久治不愈之胃痛能發揮特有的效果。（龍瑞敏編）第二卷６２ |
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