《老年糖尿病診療措施的專家共識（2013年版）》解讀

心腦血管相關疾病是引起我國老年人死亡的主要病因，糖尿病和高血壓是主要的致病因素。2010 年國內文獻顯示，老年人中糖尿病合併症所致死亡數居總死亡數排名的前 5 位。糖尿病患者人均死亡損失壽命年為 5.4-6.8 人年。

但目前血壓和血糖的控制水平在老年人中仍不盡人意，主要可歸因於兩個方面：其一是老年患者病情的複雜和異質性，治療難度大；其二是老年患者治療和管理的水平參差不齊，其中重要的原因是管理理念的滯後。

在循證醫學中，由於缺乏老年人特別是高齡老人的研究數據，一些權威指南對老年患者的管理尺度放寬，藥物治療界點後置，幾乎失去了早期管理治療風險低、獲益大的機會。

一、我國老年糖尿病人群的主要臨床特點

1. 存在患病率、血糖水平、死亡率高和知曉率、診斷率、治療率不高的現象。受醫療條件、經濟條件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影響，「三高、三不高」的現象差距較大，總體農村差於城市。

2. 合併其他血管病變危險因素者達到 90% 以上，在此基礎上，與西方國家主要以心血管疾病所致死亡威脅不同，我國老年糖尿病患者同時面臨心腦血管病的死亡、致殘風險，合併高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血症，增加相關風險 3-4 倍。

3. 在總糖尿病人群中，老年患者占 38%-50%；其中 60 歲以下患糖尿病（老年前患病）和 60 歲以上患糖尿病（老年後新發）者大約各佔一半。

老年前患病者胰島β細胞功能相對較差，長病程者更多合併糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病；老年後新發病者胰島β細胞代償能力較好，胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌更常見，有條件應早查、早治，良好控制血糖。兩組人群高齡伴隨其他代謝異常及合併大血管病變風險相似，均需綜合評估和治療。

4. 步入老年期，每 10 年的生理變化很大，老年綜合征（智能、體能的缺陷，自傷和他傷防護能力的下降，跌倒和骨折風險的增加，認知障礙和抑鬱，尿失禁，疼痛，用藥過多等）的發生風險將隨年齡增加而增加。

二、老年患者管理優化的診療策略

1. 根據實際情況對患者作詳細的全面評估

包括患者的血糖控制水平、自身糖調節能力、是否合併其他代謝異常、有無糖尿病合併症和臟器功能損傷以及患者自我管理能力和醫療支持水平，為以後制定治療方案打下基礎。

2. 積極提倡「四早」原則

「四早」即早預防、早診斷、早治療、早達標。加強對糖尿病高危人群的防病知識的宣教。早改變其不良生活方式、早篩查發現異常、早開始治療，早達到預定目標值，才能早獲益。等血糖高於 7 mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1C）>7% 再開始管理，會失去保護患者 20% 胰島 B 細胞功能的機會。

已有研究顯示，在高胰島素血症 - 正常糖耐量（糖尿病代償性）時，可看到反映動脈硬化的指標脈搏波傳導速度延長。

3. 制定 HbA1C 個性化的控制目標

HbA1C 是國內外公認的血糖水平評估的金標準，但國內大多數醫院檢測 HbA1C 的方法未能與國際標準接軌，無法用本地醫院的 HbA1C 數據與指南中所述的標準相對應。故在「老年共識 2013」制定個性化 HbA1C 控制目標分層中，最優層目標採用了「正常人水平」，可根據各醫院實驗室檢測指標正常高限值做參考標準：

（1）HbA1C 控制到接近正常人水平：適用於新診斷、相對年輕、預期生存期 >10 年、無併發症及伴發疾病，降糖治療無低血糖風險，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促分泌劑降糖葯、治療依從性好的患者。

（2）HbA1C<7.0%：適用於預期壽命長於 10 年、低血糖風險小、預計治療獲益大、有較好醫療支持的老年糖尿病患者，相應空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L 和餐後 2h 血糖（2hPPG）< 10.0 mmol/L。

（3）HbA1C<7.5%：適用於預期生存期>10 年、較輕併發症及伴發疾病，有一定低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的 2 型糖尿病患者和 1 型糖尿病患者。

（4）HbA1c<8.0%：適用於預期生存期>5 年、中等程度併發症及伴發疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。

（5）HbA1C 的控制標準可放寬在 8.5%：適用於預期壽命 <5 年、完全喪失自我管理能力等情況，尚需避免嚴重高血糖引發的糖尿病急性併發症和難治性感染等情況發生，影響患者的有效生存期。消除糖尿是老年糖尿病患者治療的一個重要目標，有利於改善高血糖滲透性利尿和營養負平衡。

三、老年糖尿病降糖治療的措施

1. 強調重視基礎治療的重要性

缺乏糖尿病防治知識是血糖控制差的最主要原因。共識中指出，重視老年患者的教育和管理是提高糖尿病治療水平的重要舉措。糖尿病的基礎治療包括飲食和運動管理兩方面。營養管理是糖尿病治療中重要的組成部分，但目前總體管理水平尚待提高。

總熱量攝入超標和攝入不足的現象在老年患者中均存在，不良的飲食習慣是促成血糖波動大的重要影響因素，而不恰當的限制飲食也會給老年糖尿病患者帶來額外的風險。結合自身情況選擇適度的運動形式，對改善體質量、降低餐後血糖均有益。需作更多的一對一的個體化指導。

鼓勵和促進老年糖尿病患者進行居家自我血糖監測十分重要，對於失能的老年患者，加強家屬及陪護人員的糖尿病防治知識宣教，掌握預防低血糖、防跌倒等措施的要點，預防老年患者意外風險的發生。

2. 合理應用降糖葯

基於糖尿病發生髮展的病理過程，「老年共識 2013」在降糖藥物選擇的流程中將不直接影響胰島素分泌、低血糖風險小的降糖藥物放在基礎用藥欄目中突出安全性（圖 1）。降糖葯治療的主要不良反應是低血糖和體重增加，根據患者日常生活中的變化情況，適度的調整飲食、運動和降糖藥物劑量會有益於減少血糖的波動。

圖 1 老年 2 型糖尿病降血糖藥物治療路徑

作為「四早」原則中的早治療，包括在有條件的情況下及早啟用口服降血糖藥物，及時啟用胰島素治療，減緩自身胰島β細胞的消耗。生活方式干預後降糖藥物的界點是 HbA1C>7.0%，此為沿用國內外其他相關指南及專家的意見。

我國研究提示，HbA1C≥6.5% 時，即可確認糖尿病診斷，HbA1C≥6.0% 可確定為糖尿病前期。在生活方式干預後 HbA1C≥6.0% 時，有條件即可根據患者實際情況開始基礎降糖藥物治療。在基礎降糖藥物治療，甚至聯合胰島素促泌劑 HbA1C 仍 >7.0%，且空腹血糖也 >7.0 mmol/L 時，可及時聯合基礎胰島素，有助於平穩、有效降低總體血糖水平，低血糖風險較少。

格列酮類有增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風險，胰高血糖素樣肽 -1 受體激動劑缺少老年人應用的經驗，除特殊需求，二者不推薦在老年患者中應用，僅作為備選用藥。

「老年共識 2013」降糖葯選用流程圖（圖 1）中，在三線用藥和多次胰島素注射欄之間的箭頭標為雙向，並強調了在老年糖尿病患者中多次胰島素注射的推薦適應證，希望在適應證解除後，儘可能改為 1-2 次 /d 胰島素注射模式，以減輕老年人的操作負擔。

四、老年糖尿病的綜合管理和治療

1. 多代謝異常推薦控制標準

針對老年糖尿病患者多合併其他代謝異常的現象，「老年共識 2013」分別曆數了目前國內外指南推薦的各項代謝異常的控制目標（表 1），並強調了血管活性藥物在老年患者中應用的必要性和聯合用藥策略，仍以阿司匹林為一線抗血小板用藥。

2. 糖尿病相關大血管、微血管合併症的管理

「老年共識 2013」中強調了在綜合評估的基礎上，加強心、腦、外周血管病變的早查與早洽，注意心、腦梗死後的 3 級預防。老年患者腎損害和神經病變常為多因素致病，需要注意鑒別，採取病因施治。

3. 其他因素的管理

老年糖尿病患者還需關注骨質疏鬆和骨關節病變的正確治療，減少跌倒及骨折的風險。關注老年綜合征的評估和照護，注意聯合用藥時藥物問的相互作用等。

總體而言，老年糖尿病患者綜合治療的原則為早期評估、多因素分析、因人施治、權衡效益風險，全面控制危險因素。

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編輯： rabbit