膝骨性關節炎，一定要換膝嗎？

06-13

膝關節骨性關節炎是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。多患於中老年人群，根據疾病的不同階段，其癥狀可表現為膝關節晨起僵硬、紅腫疼痛、上下樓梯痛、彈響、關節積液，嚴重者引起關節畸形，不能正常行走等。嚴重影響患者的工作及生活。是臨床骨科常見病、多發病；隨著我國人口老齡化趨勢，膝關節骨關節炎的發病人數會不斷增加；如何正確處理這些承受膝骨關節炎病痛折磨的人群，是我們廣大骨科大夫的己任。基於對膝骨關節炎正確治療不了解，有部分患者以為膝骨關節炎的手術治療就是換關節。「醫生，我的膝關節骨關節炎，一定要換膝嗎？」這是我們在關節外科門診常常聽到的問題。

膝關節骨性關節炎的發病是一個不斷發展的過程，在不同的時期表現出不同的癥狀和體征，同時也需要採取不同的治療手段。本文嘗試結合筆者自己的臨床經驗，針對膝關節骨性關節炎在各個不同時期，如何規範化治療進行一一講述。

臨床上依據膝骨性關節炎的不同程度，分為五級：

0級：正常；

I級：關節間隙可疑變窄，可能有骨

贅；

II級：有明顯的骨贅，關節間隙輕度

變窄；

III級：中等量骨贅，關節間隙變窄

較明確，軟骨下骨骨質輕度硬

化改變，範圍較小；

IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨

面，關節間隙明顯變窄，硬

化改變極為明顯，關節肥大

及明顯畸形。

治療上，根據膝骨關節炎處於不同的階段，應採取相應的治療措施。

1、非藥物性治療

對於一部分早期膝骨性關節炎的患者，相當於我們分級中的0-1級，癥狀主要表現為膝關節晨起僵硬，僅有上下樓梯疼痛，可以先進行非藥物性治療，常用的手段有：

①健康保健：減輕體重，避免創

傷，減少上下樓，穿平跟軟底

鞋。

②合理鍛煉：有氧運動，如散步、

慢跑、大腿肌力鍛煉、游泳。

③物理治療：保暖熱敷、紅外線

等可增強關節局部血液循環，

減輕疼痛。

大部分這階段的患者經過上述的非藥物治療後，癥狀均有所緩解或者沒有進一步加重。

2、藥物治療

對於上述經過非藥物性治療，癥狀沒有得到明顯緩解的患者，或合併的髕股關節活動性疼痛的一部分患者，在堅持非藥物性治療的基礎上，增加藥物治療。

根據AAOS：膝關節骨關節炎循證醫學指南（第二版），推薦使用的藥物為非甾體類抗炎葯或曲馬多。而對我們國內大多數骨科醫生仍然堅持使用的氨基葡萄糖，已經不再推薦。同樣也不支持使用黏彈性補充療法（viscosupplementation）（如透明質酸鈉等，編者注）治療膝關節骨關節炎。不過根據國內廣大骨科醫生的使用及結合我們自己的經驗，對於早期的膝骨性關節炎，行關節內注射透明質酸鈉，對疼痛的緩解有一定的作用。我們建議的方案是堅持非藥物性治療的基礎上，服用非甾體類抗炎鎮痛葯，如雙氯酚酸、布洛芬或昔布類等，同時使用雙醋瑞因及氨基葡萄糖等誘導軟骨生成機製藥物。曲馬多在臨床使用過程中，患者比較容易出現嘔吐，患者的耐受性和依從性不佳，故我們不作推薦。

3、關節鏡治療

對於藥物治療癥狀不能很好緩解，活動時關節內有交鎖的患者，可以考慮行關節鏡手術治療，關節鏡手術治療膝骨性關節炎創傷小，見效快。儘管在AAOS：膝關節骨關節炎循證醫學指南（第二版）不推薦也不反對。但根據最新的文獻報道，認為「對於有臨床癥狀且影像學證實伴有半月板撕裂的骨關節炎患者，關節鏡手術和理療都有可能較好地改善功能、緩解疼痛」。根據國內三甲醫院同行和我們的臨床經驗，對於膝骨性關節炎並發半月板撕裂，特別是有關節內遊離體的患者，在關節鏡下對半月板進行修整，取出關節內遊離體，對癥狀的緩解效果明顯。

上圖為我科治療的一位58歲膝骨性關節炎並關節內遊離體患者，經關節鏡下清理及遊離體摘除術後，關節疼痛及交鎖的癥狀完全解除。

4、腓骨截骨術

腓骨上段截骨術是河北醫科大學第三醫院張英澤教授率先提出的膝關節不均勻沉降理論中採取的治療膝骨性關節炎的方法。該理念通過生物力學的研究證明：採用腓骨近段截骨術治療膝關節骨性關節炎，可恢復膝關節內側關節間隙糾正下肢力線，有效地減輕膝關節內側疼痛，改善患肢功能。適用於膝關節內側間室骨性關節炎，X線示膝關節內側關節間隙變窄，外側間隙相對正常的患者。這是我國骨科界在國際上率先提出的治療膝骨性關節炎的新理論，該技術操作簡單，手術創作小，術後恢復快，目前在國內局部地區已開展。不過要成為國際認可的理論體系，還有待全球範圍內多中心大樣本長周期的數據支持。

5、脛骨高位截骨術（HTO）

脛骨高位截骨術通過對脛骨上段內側作楔形活頁狀截骨，撐開改善力線後固定。是治療膝骨性關節炎比較經典的保膝手術，近十年來在臨床被比較廣泛應用。在AAOS：膝關節骨關節炎循證醫學指南（第二版）中列為有限推薦，建議醫生根據自己的經驗及患者的意願決定是否採用。隨著生物力學研究進展、手術技術進步、內固定材料發展及新型手術器械的發展，相信這個手術的臨床應用會越來越廣。據現有的文獻報道，脛骨高位截骨術使用得當，適應症選擇合理，術後膝關節15～20年的生存率可達到約85%左右。在臨床的應用中，我們的經驗是，要想獲得長久的關節生存率，適應症的選擇至關重要。首先要是內側間室骨關節炎的患者，患者年齡不大於65歲（女性60歲），膝關節活動度基本正常或接近正常，屈曲攣縮＜10°，內側脛骨近端角＜85°，經MRI檢查外側半月板和軟骨功能基本正常。

6、膝關節單間室置換

對於膝關節單間室骨關節炎的患者，除了上述的HTO手術之外，膝關節單間室置換也是一個理想的治療手段，單間室置換分為內側間室、外側間室和髕股關節間室，但根據膝骨關節炎的發病特點和臨床的治療病例，主要應用為內側間室的置換。膝關節單間室置換的臨床效果，根據英國納菲爾德健康中心的數據，其15～20年的生存率約85%～90%。單間室關節置換術的適應症主要包括膝關節前內側骨關節炎、膝關節剝脫性骨軟骨炎、膝關節特發性骨壞死。同時要求膝關節的穩定性要好，前、後交叉韌帶要完整，沒有內、外側副韌帶斷裂或功能不全等，膝關節活動度＞90°，屈曲攣縮畸形＜10°，內翻畸形＜15°，MRI檢查外側關節軟骨和股骨後髁關節軟骨要保留全層厚度。

7、全膝關節表面置換

全膝關節表面置換術是治療膝關節骨性關節炎的終極手術，同時是治療終末期（IV級）膝骨關節炎的經典方法，它的臨床應用統計已超過40年，目前在全球範圍內，每年的手術量超過30萬例，對於緩解疼痛，改善關節功能，提高患者生活質量有顯著作用。對於重度（終末期）及多間室膝關節骨性關節炎患者，其他有限手術不能解決問題時，全膝關節表面置換術是一個很好的選擇。近年來，隨著醫學科學、材料學、生物工程學技術的不斷進步，人工關節的假體更加接近人體的生理要求，使全膝關節表面置換術後的臨床效果更加貼近生活，是廣大關節疾病患者的福音。

膝關節骨性關節炎是一種持續進展的關節疾病，在不同的階段採用不同的方法進行針對性的治療，早期的非藥物治療可以貫穿病症的全過程，越早重視效果越好。切莫盲目治療或對手術的恐懼，中老年的患者，一旦出現關節的癥狀，請及早醫院找骨關節科醫生進行諮詢。