對黃芪建中湯及其類方的認識

經方古籍講述經典的故事......黃芪桂枝湯及其類方是指在藥物組成和功效方面與黃芪桂枝湯相似的一類方劑。試析黃芪建中湯的組成可以發現，黃芪建中湯的基礎方劑為小建中湯，而小建中湯的基礎方劑又為桂枝湯，正是基於這一共同組成特點，所以黃芪建中湯類方還包括了小建中湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加黃芪湯、桂枝加桂湯、瓜萎桂枝湯、當歸四逆湯、桂枝湯等方劑。上述方劑與黃芪建中湯的關係及功效如下：01小建中湯由於黃芪建中湯是在小建中湯方的基礎上加黃芪為君而成，因此首先對《傷寒雜病論》中論述小建中湯證的條文進行簡略的探討。在《傷寒雜病論》中張仲景運用小建中湯治療的疾病主要有以下五種：①療虛勞病 《金匱·血痹虛勞》篇中說：「虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。」從以上原文所說癥狀可知，《金匱》中所論小建中湯證病屬中焦虛寒，陰損及陽，陰陽兩虛的虛勞證，小建中湯方中以桂枝、生薑、甘草、大棗辛甘養陽以溫助中陽：芍藥、甘草酸甘化陰以滋養陰血；飴糖補脾益氣、緩急止痛。因而小建中湯具有溫中散寒，調補陰陽的作用，主要治療中焦陽虛所致的陰陽兩虛的虛勞病。②治療黃疸病 《金匱·黃疸病》篇中說：「男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。」清代學者尤在涇在其所著《金匱要略心典》中所說「小便利者，不能發黃，以熱從小便去也。今小便利而黃不去，知非熱病，乃土虛而色外見，宜補中而不可除熱也……如小建中湯之法也。」由此可知，本證患者之所以發黃，是因脾胃虛弱，氣血虧虛，血不外榮，而致肌膚失養進而形成萎黃證。治用小建中湯者，是從脾胃入手溫建中陽，開發生化之源，使氣血充盈，氣血外榮，則萎黃自退。由此可知，小建中湯可以溫助脾胃，生化氣血，從而起劍補益氣血的作用。③治療陽虛腹痛 《金匱·婦人雜病》篇中說：「婦人腹中痛，小建中湯主之」。《金匱要略講義》(五版教材)中解釋說：「婦人腹中癰，由於中焦脾胃虛寒所致者。症見腹痛喜按……面色無華，神疲納少，大便稀溏，舌質淡紅，脈細澀等，小建中湯治療，意在建中培土，使脾胃健運，氣血流暢，則腹痛自己」，可見，小建中湯具有溫助中陽，散寒止癇之效。④治療心悸 《傷寒論》第102條在論述小建中湯證時說：「傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。」清代醫家吳謙等在《醫宗金鑒》中說：「傷寒二、三日，未經汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表證，亦不可汗之。蓋心悸陽已虛，心煩陰已弱，故以小建中湯選建其中，兼調營衛也」，亦即小建中湯具有外和營衛，內補氣血之功。據以上論述可知，小建中湯具有溫建中陽、散寒止痛、調和陰陽、補益氣血等功效。』

02黃芪建中湯《金匱·虛勞病》篇說：「虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。黃芪建中湯是在小建中湯的基礎上，增加黃芪而成，故黃芪建中湯證除具有小建中湯證所具備的「虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥」等癥狀之外，又可見到神疲乏力，氣短懶言，自汗盜汗，身重或肢體不仁等症。因此黃芪建中湯具有益氣溫中，調和陰陽之效，主要用治中氣虛寒、陰陽兩虛的虛勞證。需要強調的是對於黃芪建中湯的認識，張路玉(張石頑，《張氏醫通》作者)指出本方所治病症「明系陽氣內奪之候」；徐靈胎亦認為本方主要用治「陰寒陽衰之虛勞者」，而不可專門用治陰虛火旺之候；五版教材《金匱教參》更特別指出：「黃芪建中湯臨床常用於胃脘痛，病機屬於脾胃虛寒者」。可見，本方雖然可以用治陰陽兩虛的證候，但因本方畢竟屬於甘溫扶剛之品，因而主要用治中焦陽虛，脾胃虛寒所致的脘腹疼痛、痞悶脹滿等症。03黃芪桂枝五物湯黃芪桂枝五物湯是由黃芪建中湯減甘草而成，是張仲景治療血痹病的主治方劑。《金匱》云：「血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。」黃芪桂枝五物湯主要用治血痹肌膚不仁之證。血痹肌膚不仁癥狀的形成，正如《素問·痹論》所說：「其(痹)不痛、不仁者，病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不痛：皮膚不營，故為不仁。」可見，血痹之出現肌膚不仁，是因營衛氣血不足，復感外邪，陽氣阻滯，血行澀滯之故，因而臨床症見肌膚麻木。治用黃芪建中湯者，方中以黃芪益氣補虛，桂枝、生薑、大棗溫陽通絡，芍藥養血通絡，全方具有益氣溫陽，通脈行痹之功。04桂枝加桂湯桂枝加桂湯是由桂枝湯加桂枝二兩而成，亦可看作為是由黃芪建中湯去黃芪、飴糖，加桂枝而來，為《金匱》中主治奔豚氣病的主要方劑之一。本方在《金匱》和《傷寒》中均有論述。《金匱·奔豚病》篇說：「發汗後，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一狀，與桂枝加桂湯主之。」《傷寒論》中更進一步說明桂枝加桂湯是在桂枝湯基礎上「更加桂枝二兩」組成。桂枝加桂湯證病機是由心腎陽虛，下焦寒氣上沖而致，癥狀可見自覺少腹逆氣上沖，心胸部憋悶、疼痛，甚者可致昏迷不醒等症。治宜溫陽散寒，平沖降逆。桂枝加桂湯方中重用桂枝為君，配伍生薑、甘草、大棗辛甘養陽，溫陽散寒；芍藥、甘草酸甘化陰，用陰和陽，且酸斂甘緩，緩和上沖之勢。其氣虛較甚者，可加黃芪培補脾氣。本方具有溫陽散寒，平沖降逆之效，故可用治心腎陽虛，寒氣上沖所致的各種癥候。05瓜蔞桂枝湯瓜萎桂枝湯是由黃芪桂枝湯去黃芪、飴糖。加瓜萎(天花粉)而成，主要用治柔痙。正如張仲景在《金匱·瘁濕喝病》篇中所說：「太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之。」柔痙之病機為素體津液虧虛，復感風邪，化熱傷滓，筋脈火養。主症為項背強急，角弓反張，口噤不開以及頭痛、發熱、汗出、惡風等表虛證。治用瓜蔞桂枝湯，方中天花粉(瓜蔞)養陰滋液，桂枝湯疏風祛邪，全方具有疏風解肌、養陰緩脈之效。06當歸四逆湯當歸四逆湯證可以看作是由黃芪建中湯去生薑、飴糖，加當歸、細辛、通草而成。《傷寒論》中說：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」本證病機為血虛寒厥，四肢失於溫煦，主症可見手足厥寒，脈細欲絕。兼症尚可見到手足疼痛，心悸，頭暈、口唇不華，月經後期，量少色暗，經行腹痛等症。治用當歸四逆湯。方中當歸、芍藥養血和營；桂枝、細辛溫經散寒：炙甘草、大棗補中益氣；通草通行血脈。合收溫經散寒、養血通脈，之效。若寒邪盛者，更加吳茱萸、生薑以增強溫經散寒之力。07桂枝湯桂枝湯是黃芪建中湯的基礎方劑，是黃芪建中湯的主要組成部分，亦可以看作是由黃芪建中湯去黃芪、飴糖而成。在《傷寒論》一書中，桂枝湯主要有兩種功效：一為疏風解肌，驅散表邪；一為調和營衛。①疏風解肌，驅散表邪 《傷寒論》第12條謂其：「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」而第13條更進一步強調了中風表虛證的主症為「頭痛，發熱，汗出，惡風」。②調和營衛，止汗除熱例如《傷寒論》第53、54條所說：「病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。」「病人臟無它病，時發熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。」此二條均論述營衛不和的發熱、自汗證治。08桂枝加黃芪湯桂枝加黃芪湯即是由桂枝湯加一味黃芪而成。張仲景在《金匱》中運用本方主要用治黃汗及黃疸兩種疾病。《金匱·水氣病》篇中說：「若身重……又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此名黃汗，桂枝加黃芪湯主之。」此條原文論述水濕郁表所致的黃汗病。病由水濕郁表而致，《內經》中指出：「其在皮者，當發其汗」，故以桂枝加黃芪湯發汗散邪，兼以固表，因而具有發散水濕的功效。又，在《金匱·黃疸病》篇中以桂枝加黃芪湯治療黃疸。原文云：「諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。」本條原文所論黃汗，系由濕邪郁表而致。據五行理論，濕邪對應於黃色，濕邪郁表，故膚色發黃。病邪在表，故當以汗解之，乃以桂枝加黃芪湯治療。方中桂枝湯發汗散濕，又慮及屢發其汗，表氣必虛，故加黃芪二兩以固其表。可見，桂枝加黃芪湯又具有發汗退黃之效。．由此可見，桂枝加黃芪湯具有發汗散邪(發散在表之水濕)的功效，故可用治邪氣在表的各種病症。小結綜上所述，黃芪建中湯類方具有溫中散寒、調和陰陽、溫補氣血、溫補中氣、通陽行痹、溫陽降逆、散邪止痙、溫經通脈，、疏風固表、和營止汗、和營除熱、發散水濕、發汗退黃等多種功效。公眾號 ID：jingfangguji經典 | 傳承 | 交流 | 分享
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