逐漸增大頸部腫物的13歲女孩
13歲女孩因一個逐漸增大的頸部腫物到本院兒科內分泌門診就診。8天前，該病人注意到頸部腫脹並有吞咽痛。2天後，她的初級保健師注意到該病人甲狀腺增大。血清促甲狀腺素水平為5.59 μU/ml（參考範圍0.28~3.89μU/ml），遊離甲狀腺素水平為0.88 ng/dl（參考範圍0.58~1.64ng/dl），以及總三碘甲腺原氨酸水平為159 ng/dl（參考範圍87~178 ng/dl）。抗甲狀腺過氧化物酶抗體水平為244 IU/ml（參考範圍<35 iu/ml），以及抗甲狀腺球蛋白抗體水平＞3000=""><40>
人被轉到本院的兒科內分泌單元，5天後在此見到了她。該病人報告其頸部發緊並偶爾噁心，但沒有呼吸或吞咽困難。她也沒有發熱或發冷的感覺，沒有體重、食慾、口渴程度、能級、毛髮或皮膚的改變，沒有心悸，沒有腹瀉、便秘、腹痛、嘔吐、尿頻，也沒有皮膚病變或肌肉骨骼癥狀。該病人是在（其母親）足月妊娠後出生的，沒有併發症。月經初潮發生在9歲，並且她的月經周期最近已變得規律，持續大約5天。她最近一次月經開始於16天前。她報告大約每月有1次偏頭痛並且每周有1或2次其他（類型）的頭痛，這些頭痛沒有使她從睡眠中醒來或發生在清晨。她按需服用治療頭痛的非處方鎮痛葯，並且沒有已知的過敏。她與其父母以及兩個比她小的同胞住在一起，在學校表現不錯。她的母親、外祖母、姨媽和表兄妹都患有甲狀腺功能減退症，她母親最近出現的一個甲狀腺結節正在接受評估。體檢時，該病人看起來不錯。身高 162 cm（這一年齡的第77百分位數），體重為59.4 kg（第88百分位數），以及體質指數（體重的公斤數除以身高米數的平方）為22.6（第86 百分位數）。血壓為126/66 mmHg，以及脈率為79次/分。沒有突眼，並且外眼運動正常。甲狀腺質硬並且左側可能有一個邊界不清的腫物。右葉測量值為4.5 cm以及左葉最大測量值為6.5 cm；左葉比右（葉）向側面旋轉的程度大。沒有增大的頸部淋巴結。該病人完全處於青春期，並且其餘的體檢和神經系統檢查結果正常。醫師開始（給該病人）使用左甲狀腺素（50 μg/d），並安排了甲狀腺超聲檢查。
（圖A）和左葉的矢狀面影像（圖B）顯示雙葉均增大。在右葉的後面見到僅一小部分正常的甲狀腺組織（圖A，箭頭）。兩葉瀰漫性異常並有不均勻回聲質地，有多個散在的小的高回聲灶（圖A 和B，箭）。矢狀面影像（圖C）顯示，在左頸動脈和（左）頸內靜脈側面有一個淋巴結（1.2 cm×0.5 cm×2.0 cm）（箭）。其微小鈣化的不均勻回聲質地與甲狀腺左葉的回聲質地完全一致。
病人最初評估後的第15天，她的母親打電話報告（該病人的）甲狀腺大小正在不斷增大。次日，甲狀腺超聲檢查顯示甲狀腺瀰漫性增大，左葉（5.9 cm×3.6 cm×2.7 cm）大於右葉（5.1 cm×2.1 cm×1.9 cm）。實質（回聲）不均勻。右峽部一個以囊性為主的病變有高回聲成分，並顯示極微量的多普勒血流。甲狀腺瀰漫地呈現出多發的點狀高回聲灶。甲狀腺兩側、兩側頸總動脈的側面以及左側鎖骨頭後都有很多淋巴結。在左頸總動脈的側面，有一個增大的淋巴結（1.2 cm×1.9 cm×0.5 cm），回聲質地與甲狀腺的回聲質地相似。
9天後，再次體檢顯示，甲狀腺已增大到最大的測量值，右葉為6 cm以及左葉為7 cm，並且觸診堅硬。可觸及小的頸部淋巴結。該病人有吞咽痛，但報告沒有體重改變、聲音嘶啞或呼吸困難。
鑒別診斷
馬杜斯米塔·米斯拉醫師：我知道該病例的診斷。這名十幾歲的女孩表現為快速的甲狀腺增大（甲狀腺腫）、輕度的甲狀腺功能減退以及自身免疫性甲狀腺炎的血清學證據。
甲狀腺腫的原因：
兒童甲狀腺腫的原因被列於表1。當甲狀舌管囊腫受到感染時，病人通常表現為頸中線囊性腫脹。有輕型激素生成障礙的病人，有可能時常在兒童期後期表現為甲狀腺功能減退和甲狀腺腫。然而，甲狀腺的快速增大（如該病例中所見）並不是任何一種情況的特徵。而且，任何一種情況都與自身免疫性甲狀腺炎的血清學證據無關。該病人有一個快速增大的堅硬（而非囊性）的甲狀腺腫物，而且抗體試驗為強陽性，使上述診斷不太可能。該病人沒有攝入致甲狀腺腫的食物史，也沒有攝入提示碘缺乏的不尋常或時尚的飲食史。膠樣甲狀腺腫通常發生在青春期女孩，但不伴有快速的甲狀腺增大或自身抗體。
甲狀腺炎
在炎症性病症中，沒有壓痛、發熱或疲乏，使這例病人不太可能是急性化膿性或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。慢性自身免疫性甲狀腺炎是青少年甲狀腺腫的一個常見原因，而且該病的臨床或血清學證據可見於所有兒童和青少年的1%~2%。這種病最常見於白人女孩，並與抗甲狀腺過氧化物酶和抗甲狀腺球蛋白抗體（水平）升高相關。它有可能與甲狀腺功能正常或者代償性或顯性甲狀腺功能減退相關。在慢性自身免疫性甲狀腺炎中，甲狀腺腫是堅硬和瀰漫性的，儘管它有可能時常不規則或甚至呈結節性。該病人有一個堅硬的甲狀腺腫，抗體試驗陽性，而且促甲狀腺素水平輕度升高，這些特徵提示是這種疾病。然而，吞咽困難和甲狀腺的快速增大是一個令人擔憂的問題，因為這些特徵中的任何一個都不是慢性自身免疫性甲狀腺炎的典型表現。（甲狀腺）結節的可能性也是一個令人擔憂的問題。
甲狀腺結節
慢性自身免疫性甲狀腺炎有可能因為促甲狀腺素誘導的腺泡組織增生或局灶性淋巴細胞浸潤，而具有一種結節性外觀，但也有可能出現真正的結節。在鑒別表觀結節與真正結節方面，超聲檢查評估是有價值的。此外，用左甲狀腺素進行替代治療後結節大小縮小令人安心（不支持癌症）2。然而，在開始使用左甲狀腺素後該病人的甲狀腺大小增大。甲狀腺快速增大可發生在囊性結節內出血、結節的出血性退化或伴發（甲狀腺）癌時。成人中大約5%的甲狀腺結節為惡性，而兒科病人中大約20%的甲狀腺結節為癌（報告範圍是2%~40%）3,4。該病人有癌症的其他危險因素，包括慢性自身免疫性甲狀腺炎2、促甲狀腺素水平升高（與癌症危險增加10 倍相關）5、（腫物）快速生長、頸部淋巴結異常以及上呼吸消化道的壓迫癥狀。在兒童中，男性和放療史也使癌症的發生危險增加。根據甲狀腺迅速增大和吞咽困難，以及病人在用左甲狀腺素治療時甲狀腺繼續生長的病史，我們非常擔心存在癌症。
甲狀腺癌
乳頭狀甲狀腺癌是兒童中甲狀腺癌的最常見類型，其後是濾泡狀甲狀腺癌和髓樣甲狀腺癌。退行發育性癌（未分化癌）、原發性甲狀腺淋巴瘤以及轉移癌通常見於年齡較大的成人，而很少見於兒童。在乳頭狀癌中，分化良好的變體以及濾泡狀變異體最常見，並與極好的預後相關（20年生存率＞90%），但它們通常表現為結節的緩慢增大，而不是甲狀腺的快速、瀰漫性增大。然而，與普通類型的乳頭狀癌相比，瀰漫性硬化型變異體與更大和更具侵襲性的腫瘤以及更高的局部和遠處轉移率相關。與典型的乳頭狀癌相比，在退行發育性癌和大B細胞淋巴瘤中，也更常見到一個快速增大的腫物。已有人報告，在多達75%有乳頭狀甲狀腺癌瀰漫性硬化型變異體的病人中6，以及在50%~90%有原發性甲狀腺淋巴瘤的病人中，抗甲狀腺抗體試驗陽性7,8。考慮到這例病人的年齡、存在抗甲狀腺抗體以及（腫物）快速增大史，最可能的診斷是乳頭狀（甲狀腺）癌的瀰漫性硬化型變異體，而由於她的年齡，原發性甲狀腺淋巴瘤和退行發育性癌不太可能。
我要求進行一次甲狀腺超聲檢查，並計劃一次後續的細針抽吸活檢。我們可以對影像進行回顧嗎？
蘭德希爾（Randheer）·沙伊萊姆（Shailam）醫師：甲狀腺的超聲檢查顯示，兩側腺葉瀰漫性增大，伴異常不均勻的回聲質地以及大量的高回聲灶，這些特徵符合微鈣化（圖1A和1B）。在甲狀腺左葉的側面存在一個外觀異常且回聲質地與甲狀腺相似的淋巴結（圖1C）。在峽部存在一個小的複合性囊性結節，並且有不能確定為癌的特徵。
大多數甲狀腺癌病例表現為一個可疑的結節，在該病例不存在這種結節。瀰漫性甲狀腺增大提示為一種良性病變，但在瀰漫性不均勻的甲狀腺中存在微鈣化並有一個外觀與甲狀腺相似的區域淋巴結（表明為相同病變所累及），引起我們對甲狀腺癌的擔心。乳頭狀甲狀腺癌有可能表現為微鈣化而沒有伴隨的腫物9。出於這一原因，我們建議進行一次活檢。
乳頭狀甲狀腺癌的瀰漫性硬化型變異體，伴慢性自身免疫性甲狀腺炎。
病理討論
皮特·M·薩多夫（Sadow）醫師：甲狀腺和相鄰淋巴結細針抽吸活檢標本的檢查顯示，右側甲狀腺峽部內有乳頭狀甲狀腺癌，以及左側頸部淋巴結內有乳頭狀甲狀腺癌的轉移灶（圖2A）。
淋巴結的術前細針抽吸活檢（圖A，巴氏染色）顯示增大、中空的細胞核，並偶爾有核內假包涵體（箭頭），診斷為轉移性乳頭狀癌。甲狀腺左葉的低倍放大影像（圖B，蘇木精和伊紅染色）顯示瀰漫性纖維化以及散在的生髮中心（箭頭）和沙粒樣鈣化簇（箭頭）。高倍放大下（圖C，蘇木精和伊紅染色）顯示有沙粒體（箭頭），同時顯示有突出核仁的惡性嗜酸瘤細胞，呈一個局灶性多邊形，以及鱗狀上皮化生的細胞間橋（箭頭）。右葉（圖D，蘇木精和伊紅染色）顯示慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，有大的生髮中心（箭）和散在的癌灶，大多數位於淋巴管間隙（箭頭），由於存在沙粒體而容易注意到。已轉移到淋巴結的癌（圖E，蘇木精和伊紅染色）看上去呈C形，在整個切面，周圍一連串的轉移灶以沙粒體為特徵（箭）。癌的甲狀腺外累及（圖F，蘇木精和伊紅染色）見於大血管（箭）和淋巴管間隙（箭頭），在甲狀腺周圍的脂肪組織中也存在沙粒體（頂部箭頭）。
治療討論
薩雷（Sareh）·帕朗吉（Parangi）醫師：在作出乳頭狀甲狀腺癌的診斷後，該病人被轉到我這裡。內分泌外科醫師的最初目標是切除整個原發性腫瘤和受累淋巴結，（採用這種策略）併發症最少，從而降低複發危險。在手術後，這例病人的疾病可根據手術檢查所見和病理標本進行分期。手術切除的腫瘤以及任何正常的周圍甲狀腺組織，如果需要還允許我們進行放射性碘治療，並允許長期監測。
術前評估
我對這例病人疾病的處理從體檢和超聲檢查開始。外科醫師實施的超聲檢查被用來仔細評估腫瘤的範圍以及任何受累淋巴結池的情況，並已顯示在多達40%的病人中改變了手術治療10。在該病例，超聲檢查證實存在雙側甲狀腺增大，伴有遍布腺體的微鈣化。在頸部下方兩側有多個增大的中央淋巴結，並且沿雙側頸內靜脈的兩側都有淋巴結，這使我們產生了疑慮。
磁共振成像（MRI）不常用於有乳頭狀甲狀腺癌的病人，儘管某些人主張在兒童中使用它，因為其咽後淋巴結的成像效果略好於超聲檢查。計算機體層攝影（CT，使用對比劑）通常不被用於術前的影像學檢查，因為碘負荷可延遲術後放射碘的使用，如果這是必要的。醫師在這例病人中既沒有實施MRI檢查也沒有實施CT檢查。纖維喉鏡檢查未被用於評估聲帶功能，因為在沒有吞咽困難的癥狀以及體檢時無明顯的聲音改變情況下，這類評估顯示沒有什麼價值11。在有乳頭狀（甲狀腺）癌的病人中，遠處轉移性疾病負擔通常在術前未得到評估。
手術治療
圍繞小的或複發危險低的乳頭狀甲狀腺癌的手術治療，存在相當大的爭論。美國甲狀腺學會共識指南12建議，對有＞1~1.5 cm乳頭狀癌的病人進行1次甲狀腺全切除術。雖然僅一項研究已顯示，對於＞1 cm的乳頭狀癌，甲狀腺全切除術與葉切除術相比具有生存益處13，但美國的趨勢是對乳頭狀甲狀腺癌病人進行甲狀腺全切除術14。在該病人，由於她存在甲狀腺的瀰漫性病變以及大塊結節性疾病，因此有甲狀腺全切除術的明確指征。
乳頭狀甲狀腺癌有通過淋巴系統播散的特性，這與濾泡狀甲狀腺癌相反，後者通過血源播散。乳頭狀甲狀腺癌通常首先播散到中央淋巴結（最接近甲狀腺，也稱為Ⅵ 區），然後播散到頸內靜脈周圍的同側淋巴結（Ⅱ區、Ⅲ區和Ⅳ區），並隨後播散到對側區室的淋巴結。無論是預防性的還是由於懷疑是乳頭狀甲狀腺癌，當進行廣泛的淋巴結清掃術時，多達40%的淋巴結被發現有隱匿性病變。儘管如此，淋巴結受累本身並不影響生存率，尤其是在年齡＜45歲的病人中15。美國甲狀腺學會共識聲明建議考慮切除中央淋巴結16,17。在這例病人需要解決頸部中央和側面區室的淋巴結，因為超聲檢查顯示兩個區室都有腫瘤累及。
與甲狀腺全切除術和淋巴結清掃術相關的危險
當由一名熟練且經驗豐富的外科醫師實施手術時，甲狀腺全切除術通常是安全的。主要的併發症是單側或雙側的喉返神經損傷和甲狀旁腺功能減退。一側喉返神經的永久性損傷可發生於1% ~2%接受由經驗豐富外科醫師實施的甲狀腺手術的病人中，但在其外科醫師沒有經驗的病人中，該發生率高達7%18。雙側神經損傷極為罕見。歸因於神經牽拉或擦傷的暫時性麻痹可發生於多達5%的病人中，但經常在6個月內消失。永久性甲狀旁腺功能減退（發生在甲狀腺手術後4個甲狀腺旁腺中沒有任何一個保有功能時）見於2%的病人。多達20%的病人發生暫時性甲狀旁腺功能減退。
淋巴結清掃術可增加對相鄰解剖結構損傷的危險。中央淋巴結清掃術可略微增加永久性甲狀旁腺功能減退和神經損傷的危險。頸部側面淋巴結的清掃術可構成以下額外危險：對胸導管的損傷（伴乳糜漏）以及霍納綜合征（頸動脈後交感神經鏈損傷所致）。橫貫該區的臂叢神經或重要腦神經的損傷也可發生，尤其是在有大塊結節性疾病的病人中19。
對這例病人的手術操作
在這例有頸部廣泛病變的病人中，在氣管導管中放置一種裝置以便術中監測喉返神經。在一項大型研究中，神經監測並未顯示與損傷率下降相關20，而其他的研究提示，它在複發性疾病手術中使用，在降低喉返神經永久性損傷的發生率方面可能有益21。這項技術已獲得部分普及，我發現它很有幫助並常規使用它。外科醫師經驗豐富和充分暴露神經，仍然是使喉返神經損傷最小化的關鍵。
我採用一種橫切口，因為它可使我進入需要切開的所有區室，並且因為遠期的美容效果好。當病人被麻醉和躺在手術台上時，使用超聲檢查來標記受累淋巴結的範圍，以便我能夠確定一個適合於清除所有潛在受累淋巴結的橫切口。分離帶狀肌，進行甲狀腺全切除術。識別並保留雙側喉返神經。甲狀旁腺組織的術中冷凍切片評估證實，我們已經鎖定了雙側上部甲狀旁腺，我將其自體移植到胸鎖乳突肌中，因為我認為它們在原位不能存活。正常的非腫瘤性甲狀旁腺組織是可以在體內被成功自體移植的少數幾個器官之一。成功自體移植的甲狀旁腺可在至少80%的時間裡發揮功能22。
我進行雙側頸部中央淋巴結清掃術（Ⅵ區）和雙側改良根治性頸部清掃術。夾閉胸導管，沒有放置引流管。許多外科醫師在淋巴結清掃術後放置引流管，但不使用引流管並未改變併發症的發生率或影響傷口的美觀23。此外，在兒科患者群中，拔除引流管可能多少有些創傷性。手術進行了大約11個小時。
病理討論
薩多夫醫師：位於頸內靜脈高位的若干淋巴結的術中冷凍切片評估顯示為轉移性乳頭狀甲狀腺癌24,25。被切除的甲狀腺重55.5 g（參考範圍是10~25 g，取決於病人的身材）。左葉的最大測量值為6.5 cm，右葉為6.0 cm，峽部為2.5 cm。在切片時，整個左葉堅硬並呈略帶粉色的棕褐色，而且沒有觀察到正常的甲狀腺實質。右葉和峽部由大體上外觀正常的甲狀腺實質組成。
顯微鏡下，整個左葉包含一個纖維化腫瘤（圖2B），後者含有均勻散布的淋巴樣濾泡，伴有反應性生髮中心，以及大的腫瘤上皮細胞簇，這些細胞有凹槽型細胞核，核膜不規則，核仁突出，並且有豐富的嗜酸性胞漿（嗜酸瘤細胞性），並含有大量的沙粒體（同心環型鈣化）（圖2C）。存在沙粒體與淋巴血管侵襲和淋巴結轉移相關26,27。肉眼觀察，右葉沒有值得注意之處，但在顯微鏡下，它受到腫瘤的瀰漫性累及，尤其是在淋巴管間隙內（圖2D），並含有突出的沙粒體。墨染手術切緣被腫瘤累及。在接受檢查的85個雙側頸前淋巴結中，30個含有轉移癌（圖2E）。腫瘤還存在於部分被認為是峽部周圍淋巴結的胸腺中。有腫瘤的灶性甲狀腺外蔓延，以及甲狀腺外淋巴管間隙的廣泛受累（圖2F），但沒有腫瘤直接蔓延到鄰近的器官中（腫瘤分期為pT3）28。由於陽性淋巴結局限於頸前，因此轉移灶被分類為淋巴結N1a期。累及頸側區室淋巴結、咽後區和縱隔（在此未作評估）的腫瘤，被列為淋巴結N1b期。按照美國癌症聯合委員會對各種解剖部位癌症進行分期的腫瘤淋巴結轉移（TNM）系統，在1例年齡＜45歲的女性病人中，這是一種臨床Ⅰ期病變（任何T，任何N和M0）27。
該病例的病理特徵是乳頭狀甲狀腺癌的瀰漫性硬化型變異體的特徵。這種癌經常存在於年輕的女性中，通常可累及整個甲狀腺或一側甲狀腺葉，沒有顯性的腫物，並且可產生瀰漫性纖維化以及散在的腫瘤灶。腫瘤經常有一種累及淋巴管間隙的乳頭狀結構，並含有大量的沙粒體；甲狀腺外蔓延和淋巴結轉移經常在診斷時就存在 29。緻密的淋巴細胞浸潤（如該病例中所見）常見，並且臨床和病理學鑒別診斷均有可能包括橋本甲狀腺炎29-31。腫瘤細胞有可能是嗜酸瘤細胞性的（如該病例），因此，在細針抽吸細胞學檢查時30，它們可能被誤認為是有嗜酸瘤細胞性改變（是橋本甲狀腺炎的典型特徵）的良性甲狀腺上皮細胞31。在該病人，已知她患有甲狀腺炎並有自身抗體，在檢查細針抽吸活檢標本後，作出乳頭狀甲狀腺癌瀰漫性硬化型變異體的診斷，是一件特別具有挑戰性的事。
對瀰漫性硬化型乳頭狀甲狀腺癌病例進行的分子遺傳學分析顯示，這些腫瘤有可能有RET/PTC 畸變，包括RET/PTC 易位。其他乳頭狀癌變異體中的大多數已知畸變可影響RAS-RAF-MAPK（促有絲分裂原活化蛋白激酶）途徑，並且最常見的突變是BRAF 32。檢出RET/PTC 畸變可能有助於瀰漫性硬化型乳頭狀甲狀腺癌的診斷和靶向治療。
治療討論
道格拉斯·S·羅斯醫師：我見到了這例病人並考慮在手術切除其甲狀腺癌後進行附加治療。雖然她有一個大的腫瘤，甲狀腺外侵襲，手術切緣局部陽性，以及頸部淋巴結轉移，但在TNM分期系統中該癌為Ⅰ期（共4期），在該期年齡被認為是主要的預後因素。在數項系列研究中33,34，有Ⅰ期甲狀腺癌病人的20年疾病特異性死亡率＜1%。MACIS（轉移、年齡、切除的完整性、侵襲和大小）評分系統也被廣泛用於評估預後：該病人7.7的評分與20年疾病特異性死亡率為 44%相關35。與典型的乳頭狀甲狀腺癌相比，乳頭狀甲狀腺癌的瀰漫性硬化型變異體與以下情況相關：更大的腫瘤，更多的頸部淋巴結和肺轉移，更高的淋巴結複發率，以及更高的死亡率36,37。在數項小型系列研究中，死亡率的範圍是0~7%，但隨訪（時間）僅為10年36-38。
放射性碘治療
該病人的病理學所見表明，需要進行放射性碘掃描以及任何殘留甲狀腺組織的消融，以完成分期和利於長期監測。由於有乳頭狀癌瀰漫性硬化型變異體的年輕病人的肺轉移危險增加，因此我進行了一次沒有使用對比劑的胸部CT檢查。避免使用放射性對比劑很重要，因為它可干擾放射性碘治療。這例病人的胸部CT掃描未顯示有轉移性病變，但許多年輕病人有肺部的轉移灶，這些病灶僅在放射性碘掃描時才可檢出，反映了一種低於CT成像敏感性的轉移微結節模式。
高水平的血清促甲狀腺素有助於將碘攝取到甲狀腺組織中，而且因此是放射性碘治療前所希望的。高水平（血清促甲狀腺素）可通過撤掉甲狀腺素或通過使用重組人促甲狀腺素來實現。在使用重組人促甲狀腺素或撤掉甲狀腺素後，使用放射碘對破壞甲狀腺組織同樣有效39。然而，人們還不確定在促進殘留癌的破壞方面，使用重組人促甲狀腺素後達到的短暫高血清促甲狀腺素水平，是否與撤掉甲狀腺素一樣有效。對於有Ⅰ期或Ⅱ期癌的病人，我通常使用重組人促甲狀腺素，但是由於該病人有轉移危險，因此我改為撤掉甲狀腺素。她的預處理放射性碘掃描未顯示有轉移性疾病。
甲狀腺球蛋白可被用來評估是否存在殘留的甲狀腺殘餘組織以及是否存在甲狀腺癌。然而，甲狀腺球蛋白的自身抗體可阻止用免疫測定法對其進行可靠的測定。因此，我們不能用甲狀腺球蛋白來評估該病人的殘留病變程度。
為了消除甲狀腺殘留組織，我們給病人使用了30~100 mCi放射碘。我們在有頸部或遠處轉移的病人中使用了較大的劑量，並在有腎功能不全的病人中或在兒科病人中使用了較小的劑量。考慮到該病人有廣泛的局部病變，局灶性陽性手術切緣，她的「成人」身材以及表觀缺乏轉移性疾病，因此她被給予了100mCi 放射碘，以消除（甲狀腺）殘留組織。一次治療後掃描證實沒有攝碘（iodine-avid）轉移灶。雖然並非所有的
甲狀腺癌轉移灶都可使碘濃聚，但有人報告，乳頭狀癌的瀰漫性硬化型變異體有攝碘肺轉移灶36,37。
在使用放射碘後，我們給該病人使用略微高於生理劑量的甲狀腺素，以便抑制血清促甲狀腺素水平，因為促甲狀腺素是持續性疾病的一種生長因子。抑制促甲狀腺素水平與下列病人轉歸較好相關：年輕病人（如這例病人），腫瘤最大測量值＞4 cm 或有甲狀腺外蔓延的病人，以及有Ⅱ期、Ⅲ期或Ⅳ期癌的病人40。在年齡較大的病人中，抑制性療法的不良反應（即，房性心律失常增加和骨密度下降）有可能需要調整左甲狀腺素的劑量。有低危腫瘤的較年輕病人，通常被給予可導致血清促甲狀腺素水平處於正常下限的劑量。該病人的促甲狀腺素水平被抑制到0.06 μU/ml。
超聲檢查是檢出頸前甲狀腺癌複發的最敏感成像技術。它也是長期隨訪的主要成像技術。如果該病人的抗甲狀腺球蛋白抗體滴度下降到可忽略不計的水平，則在用重組人促甲狀腺素刺激後測定的甲狀腺球蛋白水平，還將提供有關她癌癥狀態的關鍵信息。
米斯拉醫師：在手術後差不多2年，該病人沒有癥狀，並正在接受150 μg左甲狀腺素的替代治療。手術後她需要大劑量的骨化三醇，但那種藥物已被停用。手術後15個月，抗甲狀腺球蛋白抗體水平為22 IU/ml（參考範圍＜40 IU/ml），而且甲狀腺球蛋白水平檢測不到（＜0.2 pg/ml，參考範圍為4~40 pg/ml）。該病人有正常的鈣水平和甲狀旁腺素水平，並且在接受超聲檢查或放射性碘掃描時沒有癌複發的證據。
解剖學診斷
乳頭狀甲狀腺癌，瀰漫性硬化型變異體（≥12.0 cm），伴有慢性自身免疫性甲狀腺炎。
來源文獻Madhusmita Misra, M.D., M.P.H., Sareh Parangi, M.D., Douglas S. Ross, M.D., Randheer Shailam, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.A 13-Year-Old Girl with an Enlarging Neck MassN Engl J Med 2010; 363: 2445-54.December 16, 2010
來源：梅斯醫學
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