【兒童睡眠專題】兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷與治療

（本文作者為上海兒童醫學中心耳鼻喉頭頸科翟豐醫師，發表於上海兒童醫學中心呼吸科「呼吸天使」公眾號，轉載請註明作者和出處。）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（簡稱OSAS），是由於某些原因而致上呼吸道阻塞，睡眠時有呼吸暫停，伴有缺氧、鼾聲、白天嗜睡等癥狀的一種較複雜的疾病。兒童睡眠呼吸障礙中最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），也稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），以睡眠中間斷性上呼吸道部分或全部梗阻為特點。2002年對全國8城市28484名2-12歲兒童睡眠狀況的問卷調查顯示，兒童睡眠障礙癥狀發生率為27.1%。兒童OSAS發病率估計為2%。嬰幼兒OSAS的癥狀包括打鼾、無法仰卧睡眠、生長緩慢等；兒童期患兒除了打鼾、睡眠不安和張口呼吸等常見癥狀外，還有尿床、夜間多汗、睡姿異常、反覆呼吸道感染等表現，並可出現注意力不集中、多動、學習成績下降、神經行為改變、認知障礙等，長期發作可有生長發育遲滯、高血壓、心臟擴大、右心衰竭及肺心病等體征。OSAS不僅僅是呼吸系統疾病，而是涉及多器官、多系統、多學科的疾病。為了防止出現嚴重OSAS併發症，改善患兒生活質量，需要早發現、早診斷、早治療。1.兒童OSAS的病因包括哪些？理論上說任何引起兒童上氣道（從鼻腔到喉部）任何部位狹窄或者阻塞的因素都是病因。

其中最為常見的是腺樣體肥大伴/不伴扁桃體肥大。

其它常見原因還包括：1. 鼻腔阻塞性病變（鼻中隔偏曲、鼻竇炎/鼻息肉、肥厚性鼻炎、前後鼻孔狹窄、鼻腔腫瘤、異物等）；2. 舌部疾病（巨舌症，舌甲狀腺，舌腫瘤，口底蜂窩織炎等）；3. 小頜或者縮頜畸形（Pierre-Robin綜合征、Colin-Treacher綜合征等）；4. 喉部疾病（會厭囊腫、喉軟骨軟化、喉部腫瘤/畸形/炎症等）；5. 肥胖、上氣道組織黏液性水腫等全身疾病。2.兒童OSAS都有哪些臨床表現？1.首先是夜間癥狀：打鼾和呼吸費力，可為間斷性或者持續性。幾乎所有OSAS患兒有此表現。2.孩子由於夜間呼吸不暢，長時間處於缺氧狀態，白天可能會晨起頭痛、睏乏、口乾、定向力障礙、迷茫、易激惹等；學齡兒童表現為精力不集中、白日夢、乏力、成績下降。3.患兒還可能出現多動、智力低下、情緒不穩定、進攻性行為等行為問題。4.伴隨癥狀：低氧血症、高碳酸血症、體重低下、胃食管返流等。5.體征：張口呼吸、呼吸困難、鼻翼扇動、三凹征、吸氣時胸腹矛盾運動。6.病程長可有腺樣體面容：三角下頜、下頜骨後移、長臉、高硬齶、長軟齶等。

腺樣體面容，同一患者6歲和9歲的照片4.腺樣體肥大伴/不伴扁桃體肥大何時可以手術？只是單純的腺樣體肥大引起，超過一定範圍，那應該儘快手術。一般來說，鼻咽鏡直視下或者鼻咽側位片顯示腺樣體堵塞後鼻孔超過2/3，即可以考慮手術。

慢性扁桃體炎反覆發作或伴有扁桃體周圍膿腫；扁桃體過度肥大妨礙呼吸和吞食；慢性扁桃體炎引發腎炎、關節炎、風心病者。如果伴發鼻炎，則應先正規治療鼻炎（4-8周）。如通過治療，鼻塞，張口呼吸等情況明顯好轉，那可以暫緩手術；而如果治療後癥狀無好轉，那還是需要手術治療的；癥狀如果為季節性，反覆出現兩年以上的，需儘快手術。手術方式為懸雍垂咽軟齶成形術（UPPP）。通過去除部分肥厚軟齶組織、齶垂、多餘的咽側壁軟組織及肥大的齶扁桃體及腺樣體，達到擴大咽腔，解除齶後平面阻塞。

5.懸雍垂咽軟齶成型術後常見問題及處理措施 UPPP手術時機？最佳的手術年齡是3-6歲！！！6歲以上為學齡兒童，如果晚上睡眠差，會影響白天的上課，學習，導致注意力不集中，記憶力減退等問題。同時錯過了上頜骨第二次發育期，部分孩子出現了上下牙咬頜不齊，以後就需要進行口腔矯形了。3歲以下的孩子因為鼻腔狹小，鼻咽腔也比較狹小，鼻腔黏膜容易腫脹，手術以後癥狀改善的情況就不如大孩子明顯。但如果3歲以下的小兒在排除鼻炎的情況下，或是在用藥物治療一段時間後仍有明顯的憋氣，憋醒，睡眠情況很差，餵養困難，不長個的情況，是應該及早手術，否則一直處於缺氧狀態會加重孩子的心臟負擔，影響生長發育。 術後癥狀不緩解，複發？腺樣體是淋巴組織，只要手術中完全切除乾淨了，基本上是不會再長出來的，如果手術中有腺樣體組織遺留下來，那手術以後是會增生肥大。如果術後癥狀不緩解，原因可能如下：A上呼吸道阻力比較大，鼾聲存在，但若無憋氣、缺氧癥狀，對孩子生長發育則無影響；*注意術後一段時間因為創面腫脹緣故，打呼可能會持續。B鼻炎持續，鼻部黏膜腫脹，癥狀不緩解。所以手術後的持續鼻炎用藥不可或缺；C鼻咽部隆突（咽鼓管圓枕）腫脹。術後腫脹或代償性肥大堵塞部分後鼻孔。採用鼻咽側位片檢查往往會和腺樣體肥大混淆，需行鼻內鏡檢查直視術腔以求確診。但是隆突的下面是咽鼓管，是不能損傷的。積極採用藥物治療可以控制癥狀。 術後耳悶？術後因鼻咽部創面以及咽鼓管圓枕腫脹會堵塞咽鼓管咽口造成耳悶，可滴呋麻滴鼻液、噴內舒拿/輔舒良/雷諾考特以及口服沐舒坦/歐龍馬/桃金娘油予以治療，一般1-2周即可緩解。 術後出血？一般鼻咽部腺樣體消融術後創面出血較為少見，往往於術後24小時發生，出血量少時可以滴減充血劑，同時可以注射止血藥物，如果依舊無法控制，必要時需再次手術止血。扁桃體消融術後出血常見於術後1天內及術後約1周兩個時間點。前者主要原因是止血不徹底，而後者主要是因為創面偽膜脫落造成扁桃體出血。出血時一定不要將血液或者血塊下咽，而是要吐出來以便於觀察和評估出血情況；量少時可以採用腎上腺素棉球局部壓迫方法嘗試止血，如果反覆嘗試無效需再次手術止血。防止扁桃體術後出血的關鍵在於預防：首先全麻術後禁食6小時，之後要積極進食，術後3天吃如冰激凌、牛奶之類的冷流質（不含殘渣），切忌熱飲；術後2周建議食用稀粥、麵條這樣的半流質，不可食用硬質食物；術後不要用力咳痰或劇烈咳嗽、打噴嚏等。

翟豐，耳鼻咽喉頭頸外科學博士，耳鼻喉科專科醫師。曾赴美國耶魯大學耳鼻喉科訪學半年，參與完成國家自然科學基金、973子項目等多項國家及省部級課題，目前以第一作者發表SCI論文4篇，國內權威或核心期刊論文3篇。主要擅長小兒分泌性中耳炎、兒童OSAS、各種類型聽力障礙的診斷與治療。
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