【乾貨】多囊卵巢綜合征患者排卵障礙，怎麼辦？

06-13

排卵障礙是多囊卵巢綜合征(PCOS)患者不孕的主要機制之一，促排卵是治療 PCOS患者不孕的主要措施之一。PCOS患者促排卵的啟動閾值較高，閾值窗較窄：用藥量不足時可出現卵泡發育緩慢，而Gn增量過快、過多時容易多卵泡同時發育，增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠風險增減。那究竟如何科學有效地對PCOS患者進行促排卵治療?

一線措施

1、克羅米酚(CC)

CC是一線藥物，主要用於有一定內源性雌激素水平的無排卵者。50mg/片，半衰期為5-7天。CC作為PCOS一線促排卵治療，CC的起始劑量一般為50mg/d，最大劑量為150mg/g。

(1)常規用法

月經3-7天，CC 50mg/d*5天，根據卵泡發育情況酌情加用HMG(尿促性素)。如果誘導排卵失敗，可逐步增加CC用量，最大劑量150mg/d*5天。

一般可通過黃體期血孕酮水平、基礎體溫或B超等方式評估是否誘導成功。B超監測、HCG(人絨毛膜促性腺激素)扳機、黃體支持並非必須，可根據患者個體情況使用。

(2)其他誘導排卵方案

組A：CC 150mg * 3天 HMG

組B：CC 100mg * 5天 HMG

克羅米酚促排效果評估

CC 50mg/d可使50%PCOS患者出現排卵，100mg/d可使74%患者出現排卵。但臨床上依然有15%的患者存在CC抵抗。

CC誘導排卵治療，周期排卵率75%-80%，每個排卵周期的妊娠率約22%，前6個月的累積活產率為50%~60%，之後增加不明顯，一般推薦CC治療不超過6個月。

何為CC抵抗?

150mg/d*5天，無優勢卵泡生長。20%左右PCOS患者CC點，原因有：循環中LH或T0過高;胰島素抵抗或高胰島素血症;肥胖。

單獨CC誘發排卵失敗，可考慮下述處理：

延長CC時間，加用促性腺激素(Gn)、胰島素增敏劑，肥胖者控制體重;

來曲唑;

採用二線促排卵藥物——Gn或腹腔鏡卵巢打孔術(LOD)。

CC成功誘導排卵3~4個周期仍未孕，建議進一步檢查或治療。

2、來曲唑

來曲唑也是促排卵一線藥物。通過阻斷雌激素的產生，降低機體雌激素水平，可解除雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋抑制作用，導致Gn的分泌增加而促進卵泡發育。在卵巢水平阻斷雄激素轉為雌激素，導致雄激素在卵泡內積聚，從而增強FSH受體的表達並促使卵泡發育。

半衰期：30-60個小時。來曲唑促排卵優勢在於可使單優勢卵泡發育;無抗雌激素作用;可用於CC抵抗患者。

二線措施

1、促性腺激素(Gn)

Gn應用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風險，因此作為第二線治療。

克羅米酚無效者可考慮Gn誘導排卵，Gn推薦使用小劑量(37.5~75U/d)。與常規劑量Gn不同，小劑量Gn誘導排卵，單卵排卵率約70%，每個排卵周期的妊娠率約為20%，多胎妊娠率5.7%，OHSS的發生率<>

低劑量FSH遞增方案的使用原則

推薦Gn的起始劑量為37.5~75U/d;堅持起始劑量持續的時間7-24天，如有優勢卵泡，保持劑量不變，若卵巢無反應，遞增劑量不大於起始劑量的50%，最大應用劑量為225U/d。使用該方案時必須嚴密監測卵巢反應，以降低併發症;該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風險。

FSH遞增方案示意圖

2、腹腔鏡卵巢打孔術(LOD)

PCOS的手術治療，傳統的卵巢楔切術已被放棄，目前手術方式二腹腔鏡下電凝或激光卵巢打孔術。

通過破壞產生過多雄激素的卵巢間質，以期達到糾正PCOS患者的內分泌紊亂狀態。腹腔鏡下卵巢打孔術可以誘導單卵泡排卵，避免OHSS和高序多胎風險。術後無需特殊卵泡監測，適用於客觀條件限制，無法進行B超監測者。

這作為CC抵抗患者除Gn外的另一選擇，但也存在副作用包括術後粘連和對正常卵巢組織的損傷，且治療效果持續有限。

手術適應症：CC抵抗;因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔;隨診條件差;不能進行Gn治療監測;BMI≤34千克/平方米，促黃體生成素(LH)>10U/L。

輔助措施

除了藥物治療和手術治療外，還可採取多種輔助措施綜合治療PCOS。

1、生活方式的調整

(1)飲食運動

目前缺乏PCOS飲食調整、運動的大樣本RCT研究，尤其缺乏正常體重PCOS患者飲食調整、運動對內分泌及代謝影響的研究。

一般推薦所有PCOS患者每日攝入量1200-1500千卡(PCOS肥胖患者推薦每日攝入量減少500~1000千卡)，同時每周5天中等強度有氧運動(如：快走)30分鐘。

(2)行為療法

給予PCOS患者以支持，減少患者的心理壓力;

糾正不良飲食習慣，鼓勵患者改善自身環境以減少進食刺激並增加運動機會;

鼓勵患者設定減重目標，並隨訪患者減重情況;

組織患者使用「減肥藥物」「瀉藥」達到減肥目的。

2、輔助用藥

(1)胰島素增敏劑

胰島素增敏劑包括二甲雙胍、噻唑烷二酮類(吡格列酮、羅格列酮)。在FDA藥物分類中，二甲雙胍屬於B類藥物，藥品說明中並未將妊娠婦女列為適用人群;噻唑烷二酮屬於C類藥物，不能用於妊娠婦女。在2008年SHRE關於PCOS不孕治療共識中建議發現妊娠後即停二甲雙胍。

(2)口服避孕藥

從以下方面改善患者身體代謝狀況：

有效降雄：治療後T、FT明顯下降;

改善內分泌：治療後抗苗勒管激素(AMH)、LH明顯下降;

改善代謝：降低BMI;

改善促排卵療效：治療後促排卵，累積排卵率和活產率均顯著高於直接促排卵的PCOS患者。

注意：避孕藥使用的禁忌症及慎用情況。

(3)維生素D

補充維生素D是否能改善PCOS胰島素抵抗等代謝指標仍有爭議，因為維生素D為脂溶性維生素，肥胖PCOS患者補充維生素D後，主要被脂肪組織儲存，無法有效提高外周血維生素D的濃度。

也有研究表明，通過控制體重，脂肪組織內被儲存的維生素D被釋放，從而達到提高血中維生素D濃度的效果。

併發症

促排卵也會帶來諸多併發症，診治策略的制定需考慮諸多因素。

1、增加多胎妊娠及相關母嬰危險

多胎妊娠和分娩增加了母嬰併發症：流產、早產、胎兒宮內發育遲緩、妊娠高血壓綜合征、宮縮乏力、手術產及產後出血的發生率和危險性。胎死宮內、低體重兒、新生兒窒息的發生比例也明顯升高。

2、增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)

Gn類或CC+Gn類葯促排卵過程中，過多卵泡排卵發育時注射HCG後有發生嚴重危及患者生命的OHSS的可能，表現為腹脹、腹痛、腹水、胸水、休克、血栓栓塞、肝腎等多臟器功能衰竭等。OHSS重在預防。

3、對卵巢儲備有可能造成影響，但目前缺乏研究。

總結

在治療始終，醫生要充分告知患者相關風險並簽署相關知情同意書。首選一線治療方式，根據患者情況調整治療方案，謹慎增加藥物劑量。除此之外採取必要的輔助措施，儘可能減少多胎妊娠及OHSS的發生。

文章來源：婦產科學