慢性心力衰竭診斷與治療

慢性心力衰竭（CHF）是指由於任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎症等) 引起心肌結構和功能的變化，最後導致心臟泵血能力下降不能滿足機體代謝的需要。主要臨床表現為呼吸困難、無力和液體瀦留。據我國的流行病學調查，在過去的40年中，由於老齡化、心血管危險因素增加，我國心衰引起的死亡增加了6倍，患病率 0.9％，約500萬患者，男 0.7％ 女 1.0％，女性多於男性，可能與女性風心病較多有關，分布區域城市多於農村，北方多於南方，與高血壓的分布一致。我國心衰病因：冠心病45.6％，風心病18.6％、高血壓12.9％ 。病人的死亡原因主要為：泵衰竭 59％、心律失常 13％、猝死 13％。早在1995年，歐美國家發布了慢性心力衰竭診斷與治療指南，隨後在1997年至 2012年進行了5次修訂。我國 2001年首次發布慢性心力衰竭診斷與治療指南，並在2007年進行了修訂。 慢性心力衰竭的病理生理機制是由多種危險因素如心肌梗死、心律失常導致心肌損傷，初始的心肌損傷使心排量降低、心室充盈壓升高，促使多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活（SNS、RAS、ET），使血管阻力增加、心率加快、心肌重構。在慢性心衰的發展過程中，內源性的神經內分泌和細胞因子激活起了非常關鍵的作用。故心衰治療的關鍵除了糾正病因外，抑制神經內分泌過度激活是重要的環節。 2012年 ECS根據近年的臨床實踐再次對指南進行了更新。其主要內容包括：1.擴展了鹽皮質激素（醛固酮）受體拮抗劑（MRAs）的應用範圍 ；2.竇房結抑製劑伊伐布雷定的新適應證 ；3.CRT適應證由心功能Ⅲ級調整為Ⅱ級，但QRS間期的要求更為嚴格,最好≥150ms；4.對有存活心肌的患者積極進行血運重建；5.心室輔助裝置應用適應症增寬 ；6.瓣膜病的經皮介入治療 一 慢性心衰診斷流程 慢性心力衰竭根據左室射血分數是否降低分為射血分數降低性心衰(HF-REF)和射血分數保存性心衰(HF-PEF), 射血分數降低性心衰的診斷須滿足3個條件即：心衰的癥狀、體征及LVEF降低，而射血分數保存性心衰的診斷除癥狀、體征外,LVEF基本正常,但須伴有左室肥厚,左房增大,舒張功能異常的超聲檢查證據。 1、原發心臟病診斷: 心臟病的診斷主要依據病史及體格檢查、心電圖、X線胸片、二維超聲心動圖及多普勒超聲（EF％）。特殊檢查還包括:核素心室造影及核素心肌灌注顯像、冠狀動脈造影、有些病人需要心肌活檢，據此判定心臟病性質及程度。 2、心衰嚴重性評估方面: 評估包括心功能狀況（NYHA分級）、液體瀦留情況（短期體重變化）、運動耐量、血BNP檢測⑴及心臟同步性檢驗。 ⑴、心功能不全的程度判斷: 按 NYHA心功能分級 I級：日常活動無心衰癥狀; II 級：日常活動出現心衰癥狀;III級：低於日常活動出現心衰癥狀; IV級：在休息時出現心衰癥狀 ⑵、液體瀦留評估: 液體瀦留對決定利尿劑使用十分重要,如短期體重↑，為液體瀦留可靠指標,應每天測量體重，並作詳細記錄，當體重↑＞10％,可見顯性水腫。 ⑶、運動耐量評估：採用6 min 步行試驗評估病人運動耐量簡單易行、安全方便。在平直 走廊儘可能快行走，測定 6min 的步行距離，如＜150m、為重度心衰，150-425m、為中度心衰，426-50m為輕度心衰。 ⑷、生化指標評估: 血BNP是監測病人心衰敏感而可靠的指標,BNP的數值與心衰程度呈正相關，當BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大。 如BNP 100～400pg/ml，還應考慮其他原因,如BNP＜100pg/ml，初步排除心衰。NT - proBNP 是BNP激素原分裂後無活性的N-末端片段，更準確。如NT- proBNP＜ 300pg/ml可排除心衰，NT-proBNP＞1200pg/ml可診斷心衰。血漿BNP水平往往與心力衰竭程度呈正相關，高水平BNP預示嚴重心血管事件，包括死亡的發生。心衰經治療血漿BNP水平下降，如NT-proBNP回降至＜200pg/ml，提示預後較好。 心衰和肺部疾病均可表現為呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心源性。 ⑸、心臟同步性檢測：心臟同步性對心衰的影響近年受到關注，心臟收縮失同步可加重病人 的心功能不全。房室不同步，P-R延長，左室充盈下降，雙室不同步及室內不同步，QRS＞120ms，尤其是QRS＞150ms， CLBBB對心功能影響更大。 二、 慢性心衰分期： 心力衰竭的發展可分為四個階段：階段A：有引起心衰的危險因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等，但無明顯的心臟結構改變；階段B；在此基礎上，出現心臟結構改變，如心臟擴大等，但無心衰癥狀；階段C：在階段B的基礎上，出現心衰癥狀；階段D：癥狀明顯，需用正性肌力藥物。應明確病人的心功能分期，個體化進行治療。 三、慢性心衰的藥物治療 1.血管緊張素轉換酶抑製劑（Ⅰ類、A級） 目前指南建議全部慢性心衰患者須應用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應用。階段A人群也可應用。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體瀦留亦可單獨應用。ACEI與B受體阻滯劑合用有協同作用。ACEI與阿司匹林合用並無相互不良作用，對冠心病患者的利大於弊。但對ACEI曾有致命性不良反應（如嚴重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。另外如患者雙側腎動脈狹窄，血肌酐水平顯著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]，高血鉀症(>5.5mmol/l)；低血壓(收縮壓<90 mmHg)，經處理待血流動力學穩定後再決定是否應用ACEI。左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)者慎用。 血管緊張素轉換酶抑製劑應從小劑量開始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達 到最大耐受量即可長期維持應用。起始治療後1－2周內應監測血壓、血鉀和腎功能，以後定期複查。肌酐增高<30％為預期反應，不需特殊處理，但應加強監測。肌酐增高>30％-50％為異常反應，ACEI應減量或停用。應用ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，並立即應用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應停用ACEI。 2.β受體阻滯劑 （Ⅰ類、A級） 所有慢性收縮性心衰、NYHA II-Ⅲ級、病情穩定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA I級的患者(LVEF<40％)，均須應用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 NYHA IV級心衰患者需待病情穩定(4天內未靜脈用藥、已無液體瀦留並體重恆定)後，在嚴密監護下由專科醫師指導應用。推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。 3.利尿劑 利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體瀦留的藥物。所有心衰患者有液體瀦留的證據或原先有過液體瀦留者，均應給予利尿劑。階段B患者因從無液體瀦留，不需應用利尿劑。利尿劑須早期應用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數小時或數天內即可發揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數周或數月。 利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用（Ⅰ類、C級），襻利尿劑應作為首選。噻嗪類僅適用於輕度液體瀦留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類指證、B類證據）。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100 mg／d已達最大效應，呋塞米劑量不受限制。 出現利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯合使用；或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100～250 ug/min)。 4.鹽皮質激素(醛固酮)受體拮抗劑應用的拓展 MRAs不僅適用於心功能Ⅲ-Ⅳ級患者，也適於心功能Ⅱ級患者，特別是急性心肌梗死後心力衰竭患者。新指南建議：MRAs適用於已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然持續存在癥狀（心功能II-IV級）、LVEF≤0.35的所有心力衰竭患者。起始劑量為螺內酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。在RALES研究中，醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相對風險降低30％，心力衰竭住院相對風險降低35％ 5.其他藥物 治療心衰的其他藥物包括：洋地黃類藥物（Ⅱb類、B級）、硝酸脂類藥物（Ⅱb類、B級）、ARB類藥物。ARB類藥物仍作為ACEI類藥物不能耐受的替代藥物。 6. 依伐布雷定： 依伐布雷定是竇房結If通道的阻滯劑，可減慢竇性心率，且不誘發氣道痙攣。對心肌收縮力無影響。SHIFT研究結果：對於心功能II~IV級，竇性心率≥70次/min，LVEF≤0.35，12個月內曾經心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在傳統抗心力衰竭治療基礎上，加用依伐布雷定較安慰劑治療，平均隨訪23個月，使心血管死亡或心力衰竭住院的複合終點事件減少18％ (P < 0.0001)。心力衰竭住院率下降26％。另一項隨機對照研究（BEAUTIFUL）證實了依伐布雷定的安全性。指南建議：竇性心律且LVEF≤0.35的心力衰竭患者，在充分的β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRAs治療的基礎上，心率仍大於70次/min，心力衰竭癥狀持續存在（心功能II~IV級），建議加用依伐布雷定（IIa類，B級）。 7. 舒張性心衰的治療 舒張性心衰多見於老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，並常有冠狀動脈疾病或房顫。治療應積極控制血壓（I類，A級），控制房顫心率和心律（IIb類，C級），應用利尿劑（I類，C級），ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（IIb類，C級）。地高辛不推薦應用（IIb類，C級） 四.心衰合併心律失常 1.合併室性心律失常：β受體阻滯劑用於心衰可降低心臟性猝死率（Ⅰ類、A級），可用於持續或非持續性室性心律失常（IIa類，C級）。抗心律失常藥物僅適用於嚴重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級），對無癥狀、非持續性室性心律失常不建議常規或預防性使用除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （Ⅲ類，A級）I類抗心律失常葯應避免使用（Ⅲ類，B級）。ICD預防心源性猝死 2.竇速：使用伊伐布雷定（IIa類，B級）減慢竇性心率 3.合併房顫: 治療的主要目標是控制心室率及預防血栓栓塞合併症（I類，C級）.藥物應選擇β受體阻滯劑、洋地黃製劑或二者聯合可用於心衰合併房顫患者的心室率控制（I類，A級）。胺碘酮可用於復律後維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（I類，C級） 應根據CHADS2評分選用華法林抗凝治療（I類，A級） 五. 心衰非藥物治療 1. 心室再同步化治療（CRT） 2012年CRT（D)治療新指南（ACCF）/（AHA） 。Ⅰ類指征包括：1.左室射血分數（LVEF）≤35％、2. 竇性心律 3. QRS間期≥150 ms。4. 左束支傳導阻滯（LBBB）、 5.心功能分級Ⅱ、Ⅲ級或可活動的Ⅳ級癥狀的患者。 CRT（D)治療指征Ⅱa級包括： ⑴、CRT可用於LVEF≤35％、竇律、QRS間期為120-149 ms、LBBB 、NYHAⅡ、Ⅲ級或可活動的Ⅳ級癥狀的患者。 2、CRT可用於LVEF≤35％、竇律、QRS間期≥150 ms的非 LBBB特徵. NYHAⅢ或可活動的Ⅳ級癥狀的患者。證據水平：A ⑵、如有以下情況CRT可用於房顫LVEF≤35％的患者：①需要室性起搏或其他符合CRT標準的患者；②房室結消融或藥物性 。心率控制使得在CRT下能達到接近100％室性起搏 ⑶、CRT可用於LVEF≤35％、正在安裝新器械或進行器械置換其預期需要顯著（>40％）的室性起搏患者 六. 冠狀動脈血運重建術 新指南對冠狀動脈血運重建術的推薦更加積極，建議：1. 顯著左主幹病變、預計生存>1年的心絞痛患者應選擇 CABG，以減少過早死亡風險（I類，C級） 2. 伴前降支狹窄的兩支病變或三支病變、預計生存>1年的心絞痛患者亦應選擇CABG（I類，B級）3. 上述患者中不適合CABG的，可考慮選擇經皮冠狀動脈 介入治療（PCI）替代CABG（IIb類，C級） 4.無心絞痛癥狀及存活心肌的患者不宜選擇CABG及PCI（III類，C級）。 七. 心室輔助裝置 既往心室輔助裝置主要用於等待心臟移植期間的短期的橋接過渡治療，隨著器材及技術的發展，目前可以作為不適合心臟移植的終末期心力衰竭患者的長期終末治療方法。 1. 符合心室輔助裝置適應證的等待心臟移植的終末期心力衰竭患者建議植入左心室輔助裝置或雙心室輔助裝置（I類，B級） 2. 儘管最佳藥物和器械治療，預期生存>1年，不適合心臟移植的終末期心力衰竭患者可選擇植入左心室輔助裝置（IIa類，B級）。 八. 心臟移植： 5 年生存率70％~80％，但受供體來源影響，目前我國心臟移植的病人較少。 總之，慢性心衰是各種心臟疾患導致心臟泵血能力下降，治療需綜合改善病人的誘發因素、血流動力學紊亂及神經、內分泌異常。最終改善病人預後。
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