第十六單元　甲狀腺疾病

細目一：概　述

　　一、甲狀腺的解剖　　1.大體解剖：　　甲狀腺可隨吞咽上、下移動。臨床上常藉此而鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。　　2.血液供應　　甲狀腺主要由兩側的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈供應，有時尚有甲狀腺最下動脈。甲狀腺豐富的靜脈網匯成三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈。　　二、中醫病因、病機　　甲狀腺疾病屬中醫「癭病」的範疇，癭作為病名，本病分為氣癭、血癭、肉癭、筋癭、石癭五種。　　

細目二：單純性甲狀腺腫

　　【臨床表現】　　1.甲狀腺腫大：早期，甲狀腺呈對稱、瀰漫性腫大，腺體表面光滑，質地柔軟，隨吞咽上下移動。後期在腫大腺體的一側或兩側可捫及單個或多個結節。　　2.壓迫癥狀：單純性甲狀腺腫體積較大時可壓迫氣管、食管和喉返神經。　　3.結節性甲狀腺腫：持續年久，可逐漸發展成結節性甲狀腺腫，而繼發甲亢或發生惡變。　　【實驗室檢查】　　1.基礎代謝率（BMR） 正常或偏低。　　2.血清中蛋白結合碘（PBI） 正常或偏低；TSH增高或正常；甲狀腺球蛋白（TG）升高；T₃可增高，T₄正常或下降，T₃/ T₄比值上升。　　【診斷與鑒別診斷】　　1.診斷要點　　2.鑒別診斷　　⑴甲狀腺腺瘤 甲狀腺有單個或多個光滑結節，不伴有甲狀腺腫大。　　⑵亞急性甲狀腺炎 甲狀腺常不對稱腫大，質硬而表面光滑，疼痛，常始於甲狀腺的一側，很快向腺體其他部位擴展。甲狀腺攝¹³¹I量顯著降低。　　⑶慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 甲狀腺瀰漫性腫大，質地較硬；甲狀腺自身抗體滴度較高。　　【治療】　　1.西醫治療　　⑴藥物治療：以適量甲狀腺激素製劑，以抑制過多的內源性TSH分泌，補充內生甲狀腺激素的不足，從而達到緩解甲狀腺增生的目的。常用製劑：①干甲狀腺製劑②左旋甲狀腺素（L－T₄，優甲樂）　　年齡較大和長期患結節性甲狀腺腫者治療前宜作TRH（促甲狀腺釋放激素）興奮試驗或TSH濃度測定，若TSH極低或無反應，提示甲狀腺已有自主性功能，不宜用本葯治療。　　⑵手術治療：有下情況之一者，可考慮手術切除治療：①巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；②甲狀腺腫大引起壓迫癥狀者；③胸骨後甲狀腺腫；④結節性甲狀腺腫繼發功能亢進者；⑤結節性甲狀腺腫疑有惡變者。為防止術後殘留甲狀腺組織再形成腺腫及甲狀腺功能低下，宜長期服用甲狀腺激素製劑。　　2.中醫治療　　⑴辨證論治　　①肝鬱脾虛證　　　　治法：舒肝解郁，健脾益氣　　方葯：四海舒郁丸加減　　【習題】　　患者，女，27歲。發現頸部瀰漫性腫大3個月，診斷為"單純性甲狀腺腫"， 伴四肢睏乏，善太息，氣短，納呆體瘦。苔薄，脈弱無力。治療應首選（　）。　　A.海藻玉壺湯　　B.四海舒郁丸　　C.逍遙散　　D.柴胡疏肝散　　E.二陳湯　　【答疑編號921160101】　　答案：B　　②肝鬱腎虛證　　治法：疏肝補腎，調攝沖任　　方葯：四海舒郁丸合右歸丸加減。　　⑵專病專方：藻葯散　　

細目三：甲狀腺炎

　　一、亞急性甲狀腺炎（略）　　二、慢性甲狀腺炎　　慢性甲狀腺炎（chronic thyroiditis）主要包括：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、慢性侵襲性甲狀腺炎。80%以上的病例為女性。　　（一）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎　　慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）又稱橋本（Hashimoto）甲狀腺腫或橋本病（Hashimoto』s disease），是一類自身免疫性疾病，是各種甲狀腺炎中最多見的一種，也是甲狀腺腫合併甲狀腺功能減退最常見的原因。　　【習題】　　甲狀腺腫合併甲狀腺功能減退最常見的原因是：（　）　　A.急性甲狀腺炎　　B.亞急性甲狀腺炎　　C.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎　　D.單純性甲狀腺腫　　E.慢性侵襲性甲狀腺　　【答疑編號921160102】　　答案：C　　【病因】略　　【病理】　　組織學顯示甲狀腺濾泡廣泛被淋巴細胞和漿細胞浸潤，並形成淋巴濾泡及生髮中心，這是本病的特異表現。　　【臨床表現】　　本病起病緩慢。無痛性瀰漫性甲狀腺腫，質硬，表面光滑，多伴甲狀腺功能減退，甲狀腺球蛋白抗體與甲狀腺微粒體抗體均呈陽性；基礎代謝率低；甲狀腺攝¹³¹碘量減少；針吸活檢可見淋巴細胞成堆。　　【診斷】　　甲狀腺腫大、基礎代謝率低，甲狀腺攝¹³¹I量減少，結合血清中多種抗甲狀腺抗體可幫助診斷。抗甲狀腺抗體測定對本病的診斷有特異價值。疑難時，可行穿刺活檢以確診。　　【治療】　　常用甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療。　　1.甲狀腺激素替代療法：三碘原氨酸（T₃）或甲狀腺片，成人多需終生服藥。　　2.免疫抑制治療：強的松，不宜長期應用。　　3.手術治療：甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀者及合併惡性病變者應手術治療，手術後大多繼發甲低需長期服用甲狀腺製劑。　　（二）慢性侵襲性甲狀腺炎（了解即可）　　

細目四：甲狀腺腫瘤

　　甲狀腺腫瘤分良性和惡性腫瘤兩類，良性多為腺瘤，惡性多為癌。屬中醫「肉癭」、「石癭」範疇。　　一、甲狀腺腺瘤　　甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常見的甲狀腺良性腫瘤。本病多發生於40歲以下的婦女。約佔甲狀腺疾病的60%，有惡變傾向，惡變率在10%左右。本病屬中醫「肉癭」範疇。　　【病因病理】　　1.西醫病因病理：了解即可　　病因不明。　　按形態學可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。　　⑴濾泡狀腺瘤：多見，約佔甲狀腺腺瘤的90%。　　⑵乳頭狀腺瘤：有惡變可能，應注意與乳頭狀腺癌區分。　　2.中醫病因病機　　⑴肝鬱氣滯：情志抑鬱或惱怒傷肝，致肝鬱氣滯，疏泄失司，肝旺侮土，脾失健運，痰濁內生，氣痰互結，積於喉下，發為肉癭。　　⑵痰凝血瘀：體虛外邪侵入或痰氣互結於喉下，脈絡受阻，日久致氣血運行不暢，淤滯喉下發為本病。　　⑶肝腎虧虛：頸部為任脈所主，督脈之絡所轄。任督之脈繫於肝腎，痰氣互結於此，久則耗損氣血，傷及肝腎之陰。反之肝腎不足，肝失所養，肝旺氣滯，侮土生痰，痰氣互結於喉下發為本病。　　【臨床表現】　　多以頸前無痛性腫塊為首發癥狀，質韌有彈性，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，多為單發，隨吞咽上下移動。當乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂發生囊內出血時，腫瘤可在短期內迅速增大，局部出現脹痛，觸痛。　　【診斷與鑒別診斷】　　根據典型的臨床表現診斷不難。　　【治療】　　1.西醫治療　　手術治療的應用是因甲狀腺瘤有引起甲亢（發生率約為20%）和惡變（發生率約為10%）的可能，原則上應早期切除，行包括腺瘤的患側甲狀腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除標本必須立即行冰凍切片檢查，以判定有無惡變。　　2.中醫治療　　⑴辨證論治　　①肝鬱氣滯　　證候：頸部腫塊不紅、不熱、不痛，伴煩躁易怒，胸脅脹滿，舌白脈弦。　　治法：舒肝解郁，軟堅化痰　　方葯：逍遙散與海藻玉壺湯加減。　　②痰凝血瘀　　證候：頸部腫物疼痛，堅硬，氣急氣短，吞咽不利，舌質暗紅有瘀斑，脈細澀。　　治法：活血化瘀，軟堅化痰　　方葯：海藻玉壺湯與神效瓜蔞散加減。　　【習題】　　患者，男，27歲。發現頸前腫塊3個月，診斷為「甲狀腺瘤」，局部時有發脹，胸悶，有痰難咯，舌暗紅有瘀斑，脈細澀。治療應首選（　）。　　A.八珍湯　　B.海藻玉壺湯　　C.逍遙散　　D.柴胡疏肝散　　E.二陳湯　　【答疑編號921160103】　　答案：B　　③肝腎虧虛　　證候：頸部腫塊柔韌，常伴性情急燥，易怒，口苦，心悸，失眠，多夢，手顫，月經不調。舌紅，苔薄，脈弦。　　治法：養陰清火，軟堅散結　　方葯：知柏地黃丸與海藻玉壺湯加減。　　二、甲狀腺癌　　甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，好發於女性。臨床特點是頸前正中或兩側出現質硬、表面高低不平腫塊，不隨吞咽動作而上下移動。本病屬中醫「石癭」範疇。　　【病因病理】　　1.西醫病因病理　　甲狀腺癌的病因尚未明了，了解即可　　甲狀腺癌的病理類型可分為：　　⑴乳頭狀癌：約佔成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見於30～45歲女性，生長緩慢，惡性程度較低，但較早即出現頸淋巴結轉移。約80%腫瘤為多中心性，約l／3累及雙側甲狀腺，此特點對計劃治療十分重要。預後較好。　　⑵濾泡狀腺癌：發生率僅次於乳頭狀癌，約佔20%，常見於50歲左右中年人，常為孤立性結節，有侵犯血管傾向，33%可經血運轉移到肺、肝和骨及中樞神經系統。頸淋巴結侵犯僅佔10%，因此病人預後不如乳頭狀癌。　　⑶未分化癌：約佔15%，多見於70歲左右老年人。預後很差。　　⑷髓樣癌：可分泌降鈣素。　　2.中醫病因病機 了解即可　　【臨床表現】　　1.甲狀腺腫塊　　通常表現為甲狀腺結節，多為單發。甲狀腺內腫塊、質硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現。腺體在吞咽時上下移動性小。　　2.壓迫癥狀　　晚期可壓迫喉返神經、氣管、食管，出現聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難；　　頸交感神經節受壓引起霍納（Horner）綜合征（表現為患側上眼瞼下垂，瞼裂狹窄，瞳孔縮小，眼球凹陷及面無汗等）。　　3.轉移及擴散　　遠處轉移多見於扁骨（如顱骨、椎骨、盆骨）和肺。以頸、肺、骨骼的轉移癌為突出癥狀而就醫時，應想到甲狀腺癌的可能，仔細檢查甲狀腺。　　4.其他　　髓樣癌常有家族史，癌腫可產生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。　　【實驗室檢查】　　1.放射免疫測定血漿降鈣素，對髓樣癌有診斷價值。　　2.放射性同位素檢查　　大約70%的甲狀腺癌表現為冷或涼結節。　　3.影像學檢查　　⑴X線檢查：甲狀腺惡性腫瘤鈣化率高，細小的砂粒狀鈣化是惡性腫瘤的特點。　　⑵B型超聲波檢查：可檢測甲狀腺腫塊的形態、大小、數目，可確定其為囊性還是實性。　　4.穿刺細胞學檢查與病理切片　　【診斷與鑒別診斷】　　1.診斷要點　　根據甲狀腺發現硬而固定的腫塊，與周圍器官粘連。局部淋巴結腫大或出現對周圍器官的壓迫癥狀時，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。血清降鈣素測定可協助診斷髓樣癌。　　2.臨床分期　　甲狀腺癌的臨床分期可依據原發灶的局部生長情況（T）、區域淋巴結的轉移情況（N）和遠處轉移的有無（M）三個方面來分期：　　Ⅰ期：T_0－1N₀M₀。T₀癌灶在甲狀腺內尚不可捫及；T₁僅一個小結節，尚未致甲狀腺變形；N₀頸淋巴結不可觸及；M₀無遠處轉移。　　Ⅱ期：T_0－2N_1－2M₀。T₂甲狀腺內一個結節，已導致甲狀腺變形，或已有多個結節；N₁同側頸淋巴結已腫大；N₂對側頸淋巴結亦已腫大。　　Ⅲ期：T₃N₃M₀。T₃腫大的甲狀腺已粘連固定；N₃同側或對側頸淋巴結已固定。　　Ⅳ期：T_XN_XM₁。T_X無法對原發腫瘤作出估計，N_X無法對區域淋巴結作出估計；M₁有遠處轉移。　　【習題】　　按照國際抗癌協會的TNM分期法，M₁表示（　）。　　A.有遠處轉移　　B.未發現原發腫瘤　　C.未發現遠處轉移　　D.無法明確腫瘤體積　　E.未發現區域性淋巴結　　【答疑編號921160104】　　答案：A　　3.鑒別診斷　　【治療】　　1.治療原則　　除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法是手術，並輔助應用核素、甲狀腺激素及放射外照射等治療。　　2.西醫治療　　⑴手術治療　　包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除範圍目前仍有分歧，因此具體手術方式了解即可。可根據腫瘤臨床特點來選擇手術切除範圍：　　①甲狀腺乳頭狀癌：其惡性程度低，癌灶尚在腺體包膜內，且無頸淋巴結腫大者，作患側腺體全切加峽部及對側腺體大部分切除，不需行頸淋巴結清除術；如已有頸淋巴結腫大者，則應同時清除患側的頸部淋巴結。　　②甲狀腺濾泡狀癌：早期手術切除的原則與乳頭狀癌相同。如有頸淋巴結轉移，多數已有遠處轉移，頸廓清術意義不大，應作甲狀腺全部切除後用放射性碘治療。　　③未分化癌、鱗狀細胞癌：一般不宜手術治療。通常採用外放射治療。　　④髓樣癌：應積極採用手術切除或同時清除頸部淋巴結。　　⑵內分泌治療　　甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌術後應常規給予甲狀腺素，對預防複發及轉移灶的治療均有一定療效，但對未分化癌和髓樣癌無效。一般用干甲狀腺素製劑　　⑶外放射治療　　主要用於未分化型甲狀腺癌。　　⑷放射性核素治療　　對乳頭狀腺癌、濾泡狀癌，術後應用適合與45歲以上病人、多發性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。　　⑸化學治療　　分化型甲狀腺癌對化療多不敏感，使用有害無益。　　3.中醫治療　　⑴氣鬱痰凝證　　證候：頸前腫塊無痛，堅硬如石，生長較快，表面高低不平，膚色不變，伴性情急燥或鬱悶不舒，胸脅脹滿，口苦咽干，納呆食少，舌質淡暗，苔白或膩，脈弦滑。　　治法：理氣開郁，化痰消堅　　方葯：海藻玉壺湯和逍遙散加減　　【習題】　　患者，男，50歲。多年存在的頸部腫塊突然迅速增大，質變硬，吞咽時上下移動受限，伴胸肋脹滿，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦。其證型是（　）。　　A.熱毒蘊結　　B.痰鬱氣結　　C.瘀血內阻　　D.毒熱未盡　　E.氣鬱痰凝　　【答疑編號921160105】　　答案：E　　⑵氣血淤滯證　　證候：腫塊增長快，堅硬如石，表面不光滑，活動度差或消失，疼痛，或有皮膚青筋暴露，伴形體漸瘦，神疲乏力，或有音啞。舌質紅，有瘀斑，苔黃，脈弦數。　　治法：理氣化痰，活血散結　　方葯：桃紅四物湯與海藻玉壺湯加減　　⑶瘀熱傷陰證　　證候：腫塊堅硬如石，推之不移，局部僵硬，形體消瘦，皮膚枯槁，聲音嘶啞，腰酸無力。舌質紅，少苔，脈細沉數。　　治法：養陰和營，化痰散結　　方葯：通竅活血湯與養陰清肺湯加減