內分泌科臨床路徑（5個）

1型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、1型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為1型糖尿病（不伴急性併發症）（ICD-10：E10.2- E10.9）（二）診斷依據。根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），《WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南》（2007年）1.達到糖尿病診斷標準。2.具備1型糖尿病特點：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。（2）空腹或餐後的血清C肽水平低或缺乏；可出現免疫標記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導（1A型）；（2）特發性（1B型）。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），《WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南》（2007年）1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運動療法。4.自我血糖監測、低血糖事件評估。5.體重、尿酮體監測及併發症檢測。6.胰島素強化治療及聯合口服藥物治療。（四）標準住院日一般為≤20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性併發症）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規+酮體、大便常規；（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐後2小時、睡前、必要時0點、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細胞自身抗體（ICA、GAD），口服糖耐量試驗和同步C肽釋放試驗(病情允許時)；（6）併發症相關檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期複診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經傳導速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。2.根據患者病情可選的檢查項目：（1）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β細胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動態血糖監測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；（2）相關免疫指標（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1.胰島素治療方案選擇及劑量調整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續皮下胰島素注射。2.口服降糖葯：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑製劑（18歲以下不宜使用）。3.對症治療。（八）出院標準。1.治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨於穩定。2.患者得到基本技能培訓並學會自我血糖監測。3.完成相關並發病的檢查。4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。（九）變異及原因分析。1.出現急性併發症（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。2.合併妊娠或伴有增加控制血糖難度的合併症，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素製劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。4.出現嚴重的糖尿病慢性併發症（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經系統併發症、皮膚病變、糖尿病足），或合併感染，導致住院時間延長、住院費用增加。二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為1型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤20天時間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 開化驗單□ 上級醫師查房與病情評估□ 初步確定治療方案□ 監測血糖譜或行動態血糖監測□ 上級醫師查房□ 完成相關科室會診□ 複查相關異常檢查□ 注意病情變化□ 確定胰島素注射方案，調整胰島素劑量□ 上級醫師查房，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項和複診日期重點醫囑長期醫囑：□ 內科護理常規□ 二級護理□ 糖尿病飲食□ 全天血糖譜□ 初步設定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎劑量及餐前胰島素劑量臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規及尿酮體□ 肝腎功能、電解質、血脂□ 糖化血紅蛋白、胰島β細胞自身抗體□ 併發症相關檢查□ 胸片、心電圖、腹部及婦科B超□ 血氣分析、態血糖監測（必要時）長期醫囑：□ 同前□ 調整胰島素劑量□ 降糖葯臨時醫囑：□ 口服糖耐量試驗和同步C肽釋放試驗□ 加測凌晨0AM，3AM毛細血管血糖（必要時）併發症相關檢查□ 免疫指標、其他自身抗體、內分泌腺功能評估（必要時）□ 併發症的相關處理出院醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 糖尿病及其併發症宣教□ 胰島素注射方法培訓□ 血糖監測培訓□ 營養及運動培訓□ 病情觀察□ 指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名2型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、2型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為2型糖尿病（ICD-10︰E11.2-E11.9）進行高血糖控制及血管併發症篩查。（二）診斷依據。根據《WHO 1999年糖尿病診斷標準》，《2007年版中國糖尿病防治指南》（中華醫學會糖尿病分會，2007年）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食時間大於8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖負荷後2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項。（三）治療方案的選擇及依據。根據《2007年版中國糖尿病防治指南》（中華醫學會糖尿病分會，2007年）等1.一般治療：（1）糖尿病知識教育；（2）飲食治療；（3）運動療法。2.藥物治療：（1）口服降糖葯治療；（2）胰島素治療。（四）標準住院日為≤14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導致的血糖升高。3.達到住院標準：符合糖尿病診斷標準，並經臨床醫師判斷需要住院治療。4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院後所必需進行的檢查項目：（1）血常規、尿常規（包括酮體）、大便常規；（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐後2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態血糖監測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；（3）肝腎功能、血脂、電解質、血粘度；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；（6）胸片、心電圖、腹部B超。2.併發症相關檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經傳導速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。3.根據患者病情需要可增加以下檢查項目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸；（2）24h動態血壓監測，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影；（3）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：口服降糖葯、胰島素或胰島素類似物。2.針對伴發疾病治療的藥物：降壓藥、調脂葯、抗血小板聚集、改善微循環藥物等。3.對症治療藥物：根據患者情況選擇。（八）出院標準。1.患者得到基本技能培訓並學會自我血糖監測。2.降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨於穩定，無低血糖事件發生。3.完成相關併發症的檢查並開始對症治療。4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。（九）變異及原因分析。1.出現急性併發症（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。2.合併妊娠或伴有增加控制血糖難度的合併症，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素製劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。4.出現嚴重的糖尿病慢性併發症（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經系統併發症、皮膚病變、糖尿病足），或合併感染，導致住院時間延長、住院費用增加。二、2型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年 月日 出院日期：年 月 日標準住院日：≤14天時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作□ 詢問病史與體格檢查、完成病曆書寫□ 血糖監測□ 完善項目檢查□ 糖尿病健康教育□ 營養治療和運動治療□ 藥物治療□ 上級醫師查房，確定進一步診療方案□ 向患者家屬初步交代病情□ 上級醫師查房，確定進一步的檢查和治療□ 完成上級醫師查房記錄□ 調整降糖治療方案□ 根據相應回報的檢查結果調整或維持降壓、調脂治療方案□ 併發症相關檢查與治療重點醫囑長期醫囑：□ 內科疾病護理常規/糖尿病護理常規□ 一/二級護理□ 糖尿病飲食□ 糖尿病健康宣教□ 毛細血糖測定×7/天有急性併發症者□ 記24小時出入量□ 每1-2個小時測血糖□ 建立靜脈通道□ 吸氧、重症監護（必要時）臨床醫囑：□ 血常規、尿常規（包括酮體）、大便常規□ 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；□ 心電圖、胸片、腹部B超□ 併發症相關檢查□ 根據情況進行動態血糖、血壓監測等檢查項目□ 靜脈補液（必要時）□ 對症處理□ 必要時請相關科室會診長期醫囑：□ 糖尿病護理常規□ 根據情況調整護理級別□ 糖尿病飲食□ 口服降糖葯或胰島素的調整□ 降壓藥、調脂葯及其他藥物（必要時）調整□ 併發症相關檢查與治療臨床醫囑：□ 根據病情複查相應檢查主要護理工作□ 協助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教□ 執行醫囑□ 觀察病情並及時向醫師彙報□ 危重病人的特殊處理□ 糖尿病護理常規□ 執行醫囑病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房：併發症、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調整□ 完成上級醫師查房記錄□ 請相關科室協助治療□ 確定出院日期□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者交待出院後的注意事項，血糖血壓的監測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預約複診日期□ 將「出院總結」交給患者□ 如果患者不能出院，在「病程記錄」中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：□ 糖尿病護理常規□ 二～三級護理□ 運動及飲食治療□ 降糖藥物的調整□ 其他藥物的應用及調整□ 併發症治療方案及藥物的調整長期醫囑：□ 根據病情下達出院醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診主要護理工作□ 糖尿病護理常規□ 執行醫囑□ Ⅱ級預防教育□ 進行胰島素治療者教會患者正確的注射方法□ 正確的血糖測定方法及記錄方法□ 告知患者低血糖的可能原因及處理原則□ 協助患者辦理出院手續□ 出院指導：Ⅱ級預防教育，複診時間及注意事項病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤臨床路徑（2009年版）一、嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）（二）診斷依據。根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）1.高血壓，並具有嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤典型的癥狀，部分病人血壓正常，且無癥狀。2.血壓監測提示為陣發性高血壓、陣發性高血壓加重或持續性高血壓。3.血或24小時尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產物增高，發作性高血壓患者發作日4小時尿CA或其代謝產物較對照日4小時尿CA或其代謝產物高3倍以上。4.影像學檢查發現腫瘤病灶。5.131I或125I MIBG同位素功能顯像陽性。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）1.控制血壓及對症治療。2.手術切除腫瘤。3.同位素治療。（四）標準住院日（內分泌科）為≤28天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規＋潛血；（2）肝腎功能、電解質、血氣分析及腫瘤標誌物；（3）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發試驗和/或抑制試驗；（4）胸片、心電圖、動態血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）靜脈分段取血測定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產物；（2）131I或125I MIBG。3.酌情行併發症的相關檢查。（七）選擇用藥（術前）。1.腎上腺素能受體阻斷劑。2.鈣通道阻斷劑。3.血管緊張素轉換酶抑製劑。4.血管擴張劑。5.兒茶酚胺合成抑製劑。6.鎮靜劑。（八）出院（轉科）標準。1.癥狀減輕、好轉。2.滿足手術條件。（九）變異及原因分析。1.病情複雜、嚴重、臨床表現不典型，造成診斷和治療困難，延長住院時間。2.伴有其他系統合併症，需要特殊診斷治療措施，治療和住院時間變異。3.出現影響本病治療效果的併發症，治療效果不佳，延長住院時間。二、嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1）患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期： 年月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日：≤28天時間住院第1天住院第2-7天住院第2-4周主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 完善檢查□ 上級醫師查房與病情評估□ 初步確定治療方案□ 上級醫師查房□ 完成第一天所開檢查及評價檢查結果□ 手術前藥物準備及評價藥物準備效果□ 外科及相關科室會診，制定腫瘤處理方案，明確轉科時間□ 完善術前檢查□ 轉科重點醫囑長期醫囑：□ 內分泌護理常規□ 一級護理□ 低鹽飲食普食□ 「嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤常規治療」（參見相關治療須知）□ 24小時動態血壓監測臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規＋潛血□ 肝腎功能、電解質、血氣分析及腫瘤標誌物□ 血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發試驗和/或抑制試驗□ 胸片、心電圖、動態血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI□ 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤定性檢查、定位檢查及併發症的相關檢查（必要時）長期醫囑：□ 內分泌護理常規□ 一級護理□ 普食□ 「嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤常規治療」（參見相關治療須知）長期醫囑：□ 內分泌護理常規□ 一～二級護理□ 普食□ 「嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤常規治療」（參見相關治療須知）臨時醫囑：□ 藥物準備2周及4周時檢查□ 體重□ 血糖（譜）□ 24小時尿兒茶酚胺□ 血壓監測□ 超聲心動（必要時）□ 血常規□ 尿常規主要護理工作□ 入院宣教護理評估□ 正確執行醫囑□ 高血壓及體位性低血壓護理□ 正確執行醫囑□ 高血壓及體位性低血壓護理□ 正確執行醫囑□ 完成轉科病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名庫欣綜合征臨床路徑（2009年版）一、庫欣綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為庫欣綜合征（ICD-10：E24），入院行定性、定位診斷。（二）診斷依據。根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）1.臨床表現：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等。2.血尿皮質激素水平增高和/或晝夜節律消失。3.小劑量地塞米松抑制試驗不能抑制。4.影像學檢查提示。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）1.經蝶垂體手術：適用於臨床診斷庫欣病的患者。2.腎上腺佔位切除手術：適用於臨床診斷腎上腺病變包括腺瘤、腺癌、結節性增生的患者。3.異位ACTH綜合征原發病灶手術：適用於臨床診斷異位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者。4.腎上腺全切術或大部分切除術：適用於臨床診斷ACTH依賴性庫欣綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上腺可緩解患者的臨床癥狀，為繼續隨診尋找病灶爭取寶貴時間。（四）標準住院日為≤20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E24庫欣綜合征疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間定性檢查和定位檢查≤20天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血脂、凝血功能、腫瘤標誌物、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖；（4）垂體、腎上腺CT或MRI。2.定位檢查：鞍區MRI（平掃+動態增強）、雙腎上腺CT（平掃+增強+三維重建）、胸部或其他部位CT檢查（必要時）。3.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）血氣分析、肺功能；（2）血ACTH（2-3次）；聯合小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗；血皮質醇晝夜節律測定、24小時尿遊離皮質醇測定及過夜地塞米松抑制試驗。4.若病因仍不明確，根據病情可選擇：（1）岩下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描（必要時）；（2）必要時進行有關併發症的檢查：骨密度測定等；（3）除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關激素的檢查；（4）垂體-腎上腺軸其他激素的術前評估：生長激素、甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必要時）。（七）選擇用藥。繼續使用患者既往基礎用藥，並根據患者的個體情況予以降壓、控制血糖、補鉀、控制感染、營養支持等治療。（八）出院（轉科）標準。1.癥狀減輕、好轉。2.滿足手術條件。3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。（九）變異及原因分析。1.有影響本病治療效果的合併症，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、住院費用增加。2.不能耐受手術的患者，可能需要病灶的放療和/或化療，導致住院時間延長、住院費用增加。3.若出現化驗結果和臨床情況不符合時，需重複檢查，導致住院時間延長、住院費用增加。4.若合併MEN，則根據受累腺體的情況決定手術治療的先後順序，導致住院時間延長、住院費用增加。二、庫欣綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為庫欣綜合征（ICD-10：E24）擬明確定性、定位診斷患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤20天時間住院第1天住院第2-20天住院第20天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 完善檢查□ 上級醫師查房□ 上級醫師查房□ 完成定性、功能、病因及定位診斷的各項檢查□ 完成相關併發症的檢查□ 根據檢查結果分析，確定診斷若病因仍不明確：□ 行岩下靜脈取血測定ACTH、奧曲肽掃描、骨密度測定、PET掃描（必要時）□ 行除外MEN的檢查：PTH、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關激素等的檢查（必要時）□ 垂體-腎上腺軸其他激素的術前評估（必要時）□ 完成相關科室會診□ 完成病程記錄、上級醫師查房記錄等病曆書寫□ 準備轉科行手術□ 向患者及家屬交代病情（1)根據疾病性質及病灶部位決定轉科（2)若病因仍不明確考慮轉泌尿外科手術切除腎上腺緩解病情，為患者爭取時間繼續尋找病灶□ 術後複查垂體-腎上腺軸激素水平□ 若有腎上腺皮質功能低減予糖皮質激素替代治療□ 出院後囑患者定期複查重點醫囑長期醫囑：□ 內分泌科護理常規□ 二級護理□ 飲食臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規□ 肝腎功能、電解質、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗、血脂、凝血功能、腫瘤標誌物□ 胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖，垂體、腎上腺CT或MRI□ 血氣分析、肺功能（視情況而定）長期醫囑：□ 患者既往基礎用藥□ 並根據患者的個體情況予以降壓、控制血糖、補鉀、控制感染、營養支持等治療臨時醫囑：□ 血ACTH測定、地塞米松抑制試驗、皮質醇節律測定、尿遊離皮質醇測定等（視情況而定）□ 鞍區MRI、 雙腎上腺CT、胸部或其他部位CT（必要時）□ 相關併發症的檢查（必要時）□ 若病因仍不明確則行相關檢查長期醫囑：□ 繼續患者的基礎用藥臨時醫囑：□ 轉科手術□ 若有腎上腺皮質功能低減，進行激素替代治療，逐漸減量。□ 安排患者出院，並囑咐患者定期複查主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 宣教、指導患者控制飲食、預防跌倒、感染等意外□ 觀察患者病情變化病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□ 無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名病臨床路徑（2009年版）一、Graves病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為Graves病(瀰漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進症)（ICD-10：E05.0）（二）診斷依據。根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），《中國甲狀腺疾病診治指南》（中華醫學會內分泌學會，2008年）1.臨床表現：有甲狀腺毒症。2.體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關眼病表現，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3.實驗室檢查：血清遊離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH）水平降低，血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽性，和/或攝131I率升高。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），《中國甲狀腺疾病診治指南》（中華醫學會內分泌學會，2008年）1.抗甲狀腺藥物治療：適用於病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合併嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者均宜採用藥物治療。2.甲狀腺手術：手術治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進行。3.同位素131I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標準住院日為≤20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E05.0 Graves病(瀰漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進症)疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉；（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；（4）131I攝取率；（5）胸片、心電圖、甲狀腺B超。2.酌情行併發症的相關檢查。（七）選擇用藥。1.抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。2.放射性碘治療。（八）出院標準。1.癥狀好轉，病情改善。2.甲功（主要是FT4 、FT3）好轉。3.治療方法選擇明確。（九）變異及原因分析。1.病情複雜、臨床表現不典型，造成診斷和治療困難，導致住院時間延長、住院費用增加。2.出現甲亢危象者，導致住院時間延長、住院費用增加。3.出現影響本病治療效果的甲亢併發症，治療效果不佳，導致住院時間延長、住院費用增加。4.伴有其他系統合併症，需要特殊診斷治療措施，導致住院時間延長、住院費用增加。5.服用抗甲狀腺藥物後出現不良反應，導致住院時間延長、住院費用增加。二、Graves病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為Graves病（ICD-10：E05.0）患者姓名：性別：年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日：≤20天時間住院第1天住院第2-10天住院第11-20天（出院日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 完善檢查□ 上級醫師查房與病情評估□ 初步確定治療方案□ 上級醫師查房□ 明確診斷□ 完成必要的相關科室會診□ 複查相關異常檢查□ 注意病情變化□ 調整治療□ 上級醫師查房，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院後的注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 內科護理常規□ 二級護理□ 忌碘飲食□ β受體阻滯劑□ 抗甲狀腺藥物的選用□ 併發症和合併症用藥臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規□ 肝腎功能、電解質、血糖、血沉□ TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb□ 131I攝取率□ 甲狀腺B超、胸片、心電圖□ 酌情行併發症的相關檢查長期醫囑：□ 內科護理常規□ 二級護理□ 忌碘飲食□ β受體阻滯劑□ 抗甲狀腺藥物的選用□ 併發症和合併症用藥臨時醫囑：□ 根據病情補充相關檢測□ 根據病情補充相關治療出院醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨訪主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 病情觀察□ 觀察治療反應□ 指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名抄送：國家中醫藥管理局，總後衛生部，衛生部有關直屬單位，有關大學醫院管理部門，中華醫學會，中國醫院協會、中國醫師協會、中華口腔醫學會、中國康復醫學會。

衛生部辦公廳2009年10月26日印發校對：胡瑞榮
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