反式全肩關節置換術治療肱骨近端骨折---外上側入路

06-13

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外上側入路

外上側切口正好始於肩鎖關節內側，沿肩峰外側走行，並繼續延至肱骨外側(圖4-13)。注意不要使切口超過肱骨外側緣下方5cm，以減少腋神經損傷的風險。如果能找到並保護腋神經，也可以從肩峰處延伸超過5cm，但是一般情況下不需要暴露那麼多。推薦進行皮下分離，將全厚皮瓣傾斜暴露到覆蓋鎖骨和肩峰的骨膜外及三角肌筋膜，定位三角肌前束和外側束的間隙，沿此間隙從肩峰處向遠端切開4cm。留置一根縫線，以減少牽拉導致裂口的擴展而損傷腋神經。要將三角肌前束分離到骨膜下以暴露肩峰前方和肩鎖關節(圖4-14)。使用自動拉鉤通過牽開的三角肌暴露關節。

圖4-13 術中的上外側入路，從患者左肩部頭上方觀察。畫出標記線。虛線標記的是經典的上外側入路手術切口。砍刀樣切口(藍色實線)沿著皮膚的紋路走行

圖4-14 術中從患者的左肩頭部上方觀察。切口沿著肩峰的前緣和三角肌在鎖骨上的止點。這是採用上外側的深層入路的平面

一旦暴露滿意，可以確認和移動骨折塊。需要去除關節內的骨折塊。如果結節沒有與關節分離，可以使用截骨術。用不可吸收粗線穿過大、小結節的肌腱組織，將肌腱鈍性分離並拉開。

首先會看到關節盂。用爪形拉鉤向後向下拉開關節盂，通過這個切口可以使關節盂暴露得更清楚。控制床的角度可以獲得更好的視野。清除關節盂周圍360°的範圍。使用起子或弧形骨鑿能夠更方便地清除。觸摸關節盂頸部的前方可幫助確應假體型號，並觸摸肩胛骨的下方柱能夠確保假體關節盂面的位置，這是十分有必要的。放置假體關節盂面和肱骨幹假體時需要特別的外科技巧和手法。對結節的修復參見三角肌——胸大肌入路。

技術要點和缺點

能夠360°暴露關節盂

360°暴露關節盂非常重要。我們經常使用尖的Homan插一鉤，先從前方用電刀灼燒剝離前方關節囊。可用1/4英尺的弧形截骨術大致剝離前方關節盂並延伸至整個關節盂。剝離後方時需要注意避免損傷腋神經。我們通常只使用電灼清理後方關節盂，當發現三角肌收縮時則說明很靠近腋神經了。用一根手指觸及前方的肩胛骨頸部，觀察關節盂面與手指的關係以確定關節盂假體的大小。了解肩胛盂的後傾角可以在固定基座時防止螺釘的早期穿透。

確定後方的肩胛骨柱也很重要。慢性肩袖損傷合併肱骨頭前移時，後方的肩胛骨柱會被大量的纖維組織覆蓋。雖然這種情況在骨折中不常見，但是如果不能辨認肩胛骨柱以及下方的肩盂，則會導致安放的假體關節盂面太靠前。最新的證據表明，假體關節盂面前移是發生肩胛骨切跡最大的單一因素，可見明確後方的肩胛骨柱的重要性。

避免過度牽拉

在骨折情況下，進行RTSA時的過度牽拉受到關注。在嚴重肱骨近端骨折時，過度牽拉通常會導致大量軟組織剝離。這會導致三角肌張力過大並引起肩峰骨折以及更多災難性的併發症，如臂叢神經疾病。如果使用骨折假體時，可將大、小結節作為長度的標記。如果可能，應當儘力修復肩袖，在嘗試複位時就應該進行評估。如果在結節和肱骨幹之間有明顯的間隙，說明牽拉過度。我們通常在骨折處使用型號較小的關節盂假體以最大化地修復大、小結節。

避免假體關節盂面上傾

電腦模型已顯示關節盂面向上傾斜時會降低肩關節的活動範圍，向下傾斜時則能增加活動範圍。理解假體的生物力學機制是很重要的。最近的證據表明骨-底座應力是由植入的假體類型和斜度決定的。中位和側位的關節盂面假體在輕度下斜時骨界面的應力最小，而下方的關節盂面假體在自然斜位時應力最小。在所有的病例中，向上傾斜都會使骨界面應力過大。

型號匹配精確

手術醫師需要了解使用的假體及其推薦的型號。大多數肱骨假體都有不同的型號，醫師需要選擇合適的假體。型號是根據解剖及假體設計來決定的。已發現Aequalis RTSA假體(Tornier，Edina,MN)在後傾20°～30°時最穩定，Grammont 假體 (Depuy, Inc., Warsaw, IN, USA)在後傾10°或更小時最穩定。測試後傾角度時一定要確定穩定性，然後匹配合適的植入物。我們的目標是在手臂外展和外旋45°時結構穩定。如果RTSA假體在這個位置沒有打開，那麼可以認為植入物是穩定的。

《肩關節創傷的診斷和治療》

17年新書

主譯王蕾

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