【創傷骨科】單一腹直肌外側切口治療髖臼前後柱骨折

06-13

作者：楊曉東夏廣樊仕才王鋼杜貴忠麥奇光王華李濤譚新宇黃海廖堅文吳文金大地

摘要

目的

探討經單一前方腹直肌外側切口前柱鋼板加後柱順行拉力螺釘固定治療髖臼前後柱骨折的手術技巧及臨床療效。

方法

回顧性分析2012年1月至2014年6月，採用單一前方腹直肌外側切口前柱鋼板加後柱拉力螺釘固定治療28例髖臼前後柱骨折患者資料，男12例，女16例；年齡19~61歲，平均41.4歲。髖臼骨折按Letournel-Judet分型：前方伴後半橫形骨折18例，雙柱骨折10例，骨折均未涉及髖臼後壁；其中15例合併骨盆環骨折，9例合併四肢骨折，6例合併其他臟器損傷；13例為多發損傷。手術經前方腹直肌外側切口進入，直視下複位髖臼骨折，將預彎的鋼板放置於四方體的內側面固定前柱，通過牽拉、撬撥複位後柱骨折，經小骨盆環上緣向坐骨棘或坐骨結節方向打入直徑6.5 mm空心螺釘導針後，沿導針順行拉力螺釘固定後柱。

結果

28例患者均順利完成手術。術後X線及CT檢查均示髖臼前後柱骨折複位固定良好，無一例發生圍手術期併發症。按Matta影像學複位標準：優20例，良5例，可3例，優良率89.2%（25/28）。28例患者均獲得隨訪，隨訪時間6~18個月，髖臼骨折均癒合，癒合時間8~14周，平均12周。根據Matta改良的Merle d"Aubigne和Postel評分系統評價髖關節功能：優19例，良7例，可2例，優良率為92.8%（26/28）。2例分別於術後6、11個月行走時出現疼痛，影像學表現為髖關節創傷性關節炎，口服氨基葡萄糖片治療，癥狀無明顯改善。

結論

經單一腹直肌外側切口入路術中能充分顯露髖臼前柱及後柱內側面，並能直視下對髖臼前、後柱骨折進行有效複位與固定，療效滿意。

髖臼骨折的手術效果與骨折損傷程度、複位效果及手術中副損傷呈正相關。因髖臼位置深、解剖關係複雜、骨性結構不規則，加之周邊有坐骨神經、髂外血管、精索、閉孔血管神經等包繞，且手術操作複雜、手術風險大，同時可能發生坐骨神經損傷、異位骨化、髖關節創傷性關節炎等，所以髖臼骨折術後療效相對較差。目前，對涉及髖臼前、後柱骨折，手術入路主要採用前方髂腹股溝入路聯合後方Kocher-Langenbeck入路（K-L入路）。髂腹股溝入路可通過3個手術操作窗口顯露髖臼前柱、前壁，手術操作複雜，需要解剖股外側皮神經、股神經、股血管等重要結構，同時對四方體、高位髖臼骨折的顯露和固定較為困難，術後易發生股血管血栓、腹股溝疝等併發症。後方K-L入路需縱劈臀大肌，甚至切斷部分臀中肌，廣泛剝離髖臼後壁肌肉止點，手術創傷大、出血多，有坐骨神經損傷和術後異位骨化發生等併發症發生風險。因此，聯合前、後方入路手術時間明顯加長，術後併發症發生率增加。鑒於此，我們在透徹了解骨盆解剖結構的基礎上，設計了一種新的經腹直肌外側切口、腹膜後顯露骨折的手術入路，其克服了髂腹股溝入路操作複雜、創傷大、顯露不充分的缺點，僅通過前方單一切口複位及固定前、後柱骨折，避免了聯合後路造成的更大創傷及手術併發症。2012年1月，我們採用該手術入路治療髖臼前、後柱骨折，至2014年6月已治療28例，本研究對這組資料進行回顧性分析，目的是：（1）總結經腹直肌外側切口治療髖臼前後柱骨折的手術操作要點；（2）與髂腹股溝入路比較，闡明腹直肌外側切口治療髖臼骨折的優勢；（3）評價術後臨床療效及併發症的預防。

資料與方法

一、一般資料
2012年1月至2014年6月，採用單一前方腹直肌外側切口前柱鋼板加後柱順行拉力螺釘治療28例髖臼前後柱骨折患者，男12例，女16例；年齡19~61歲，平均41.4歲。髖臼骨折按Letournel-Judet分型：前和後半橫斷骨折18例，雙柱骨折10例，骨折均未涉及髖臼後壁；其中15例合併骨盆環骨折，9例合併四肢骨折；合併顱腦損傷2例、膀胱損傷1例、腸系膜血管損傷1例、創傷性濕肺1例、顱腦損傷並創傷性濕肺1例。
入院時5例合併創傷性休克患者，在抗休克治療同時行X線檢查及CT三維重建，以明確骨折情況。13例多發損傷患者由相應科室會診處理。
本組28例患者，其中23例為新鮮骨折，於傷後5~16 d接受手術；5例為陳舊性骨折，於傷後17~25 d接受手術。
二、手術方法
（一）麻醉、體位及切口
氣管插管全身麻醉後，患者取平卧位。髂前上棘與臍連線的中點為切口上頂點，腹股溝韌帶中點的股動脈博動處為切口下止點，兩點連線為手術皮膚切口，長度約6~10 cm，體表投影為腹直肌外側（圖1A），手術中可根據骨折部位向上延長切口。

圖1 腹直肌外則切口手術操作示意圖　A　髂前上棘與臍連線的中點為切口上頂點，腹股溝韌帶中點的股動脈博動處為切口下止點，兩點連線為手術皮膚切口，長度約6~10 cm，體表投影為腹直肌外側　B　腹膜後分離並將腹膜及盆腔內組織牽向內側，髂外血管束及精索（或子宮圓韌帶）牽向外側，顯露髖臼前方、四方體骨折及"死亡冠" 　C　髖臼前柱鋼板和四方體表面鋼板固定，後柱拉力螺釘導針指向坐骨結節
（二）手術窗口顯露
切開皮膚、皮下組織達深筋膜後，可清晰顯示腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股溝韌帶上方的淺環及其內的精索（或子宮圓韌帶）等，沿腹直肌鞘外側切開腹外斜肌、腹橫肌、腹內斜肌至腹股溝淺環內側緣，將精索（或子宮圓韌帶）牽向外側，可見其下方的腹壁下動脈、弓狀線，結紮腹壁下血管，於腹膜外間隙顯露，將腹膜及盆腔內組織牽向內側。
在腹膜與股血管束間為第一軟組織窗，可顯露恥骨支、閉孔、 "死亡冠" 、髖臼前柱、前壁骨折及四方體等（圖1B）；此窗口可複位固定髖臼前壁、前柱及四方體，複位骨折前先結紮切斷"死亡冠" 。
在髂血管、精索與髂腰肌間為第二軟組織窗，可顯露髖臼前柱、四方體、小骨盆環、骶骨翼，深層可顯露至坐骨棘；此窗口可複位小骨盆環骨折、四方體移位、骶髂關節周圍骨折，並從髖臼後柱內側面對後柱進行直視下複位；需要注意的是，由於閉孔神經緊鄰髖臼內側壁，在顯露坐骨棘及四方體深部時，不可避免地會對閉孔神經造成牽拉，所以操作時動作應輕柔避免損傷神經。
（三）骨折複位及固定
手術顯露後，經第一軟組織窗先複位髖臼前柱、前壁； "C"型臂X線機透視示骨折複位滿意後，將預先塑形的鋼板放置於髂恥線表面，固定前壁及前柱；合併四方體粉碎性骨折時，可將另1塊鋼板放置在四方體內側面；按髖臼置釘安全區擰入螺釘固定（注意避免螺釘進入髖臼內）（圖1C）。而後，經第二軟組織窗直視下沿四方體內側骨膜下剝離軟組織至坐骨棘水平（注意保護閉孔神經），顯露髖臼後柱內側面，通過牽拉、撬撥、骨鉤鉤住坐骨大切跡等手段複位後柱骨折，緊貼小骨盆環內面指向坐骨棘方向放置克氏針（低位髖臼後柱骨折克氏針指向坐骨結節方向），平行克氏針打入直徑為6.5 mm的空心螺釘的專用導針，"C"型臂X線機透視示骨折複位滿意、導針位置理想後，沿導針打入1枚合適長度的6.5 mm空心螺釘，順行拉力螺釘固定髖臼後柱。
骨折複位固定完畢，生理鹽水沖洗傷口、止血，檢查無活動出血後，切口留置引流管，全層縫合腹內外斜肌腱膜。
三、圍手術期處理
患者入院後根據骨折情況立即行股骨髁上牽引或（和）骨盆外固定架固定。對休克患者行抗休克治療。術前不常規抗深靜脈血栓治療，以免加重術中出血；如果出現下肢腫脹，B超證實有深靜脈血栓形成，則使用利伐沙班抗深靜脈血栓治療。手術前晚清潔灌腸，術前8 h禁食、禁水，術前30 min應用廣譜抗生素；對手術時間超過3 h或術中出血量超過1 000 ml者，術中加用抗生素1次。術後複查骨盆X線片及行CT三維重建，了解骨折複位情況。術後肛門排氣後進流質飲食，待日引流量低於50 ml時拔除引流管。術後口服利伐沙班1周預防深靜脈血栓，術後第3天開始主、被動活動患側下肢，視骨折複位、固定及合併傷恢復情況，於術後4~6周扶拐部分負重下地。

四、術後隨訪及療效評價標準
術後1、3、6、12個月隨訪時攝骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，必要時行CT三維重建，以評價骨折癒合情況及髖關節功能。
採用Matta影像學評估標準評估複位質量。其中骨折移位< 1 mm為優，1~3 mm為良，>3 mm為差。
採用Matta改良的Merle d"Aubigne和Postel評分系統對髖關節功能進行評價。該評分從疼痛、步行及運動幅度三方面進行評價，滿分為18分，其中18分為優，15~17分為良，12~14分為可，<12分為差。

結果

一、一般結果
本組23例新鮮骨折患者，手術時間45~133 min，平均77 min；術中出血量150~700 ml，平均430 ml，均未輸血；5例陳舊性骨折患者，手術時間128~320 min，平均243 min，手術時間明顯延長，出血量也明顯增多（620~3 200 ml，平均2 120 ml）。28例患者傷口均一期癒合，均於術後12~14 d拆線。28例患者均獲得隨訪，隨訪時間6~18個月，平均10個月。
二、骨折複位、固定
23例新鮮骨折，術中直視下複位骨折順利，"C"型臂X線機透視示骨折複位良好，內固定鋼板螺釘位置適合（圖2）。

圖2 女，48歲，右側髖臼骨折，按Letournel-Judet分型髖臼雙柱骨折　A　術前骨盆正位X線片，示右側髖臼前、後方均骨折，股骨頭中心性脫位　B　術前CT三維重建片前面觀，示前柱、前壁均骨折，四方體向盆腔內移位　C　術前CT三維重建片後面觀，示後柱斜形骨折，後壁完整　D~F　術後骨盆正位（D）、閉孔斜位（E）、髂骨斜位（F）X線片示髖臼前、後柱及四方體骨折均解剖複位，後柱拉力螺釘指向坐骨結節，不在髖臼內，四方體表面鋼板固定四方體位置好　G　術後CT三維重建片前面觀示前柱、前壁骨折複位良好　H　CT三維重建內面觀示四方體解剖複位，表面1塊重建鋼板固定　I　CT三維重建側面觀示後柱完全複位，髖臼窩光滑完整　J　術後1年，骨盆正位X線片示骨折癒合，內固定位置無改變，患者右髖關節功能正常

5例陳舊性骨折，其中2例手術時見骨折端重疊，並有明顯骨痂生長；先清除骨痂，而後用骨膜剝離器反覆撬撥骨折端，使其鬆動，藉助下肢牽引和髖臼複位器械複位骨折，待"C"型臂X線機透視示骨折複位滿意後，使用鋼板、螺釘固定。另3例陳舊性骨折患者，骨折端重疊，周圍軟組織攣縮致複位困難；先從髖臼內側松解軟組織，骨膜剝離器反覆撬撥複位、固定骨折。
三、骨折癒合
術後28例患者骨折均癒合，癒合時間8~14周，平均12周；X線片及CT掃描均顯示骨盆、髖臼骨折複位良好。
四、療效評價
術後2周，按照Matta影像學評估標準，優20例，良5例，可3例，優良率為89.2%（25/28）。術後6個月，根據Matta改良的Merle d"Aubigne和Postel評分系統評價髖關節功能，評分為12~18分，平均17分；其中優19例，良7例，可2例，優良率為92.8%（26/28）。
五、併發症情況
28例患者術後傷口均一期癒合，無一例出現傷口感染、脂肪液化等傷口併發症。3例陳舊性骨折患者，術後第2天出現大腿內側疼痛，未進一步治療，於2~4周後消失；1例於術後次日出現腹脹，肛門不排氣，經肛管排氣後48 h癥狀消失。末次隨訪時，無一例出現腹直肌功能障礙、骨折不癒合。1例陳舊性骨折患者術後6個月和1例新鮮骨折患者術後11個月出現行走時疼痛，診斷為髖關節創傷性關節炎，經口服氨基葡萄糖片後癥狀無明顯改善。

討論

一、腹直肌外側切口治療髖臼骨折的優勢
腹直肌外側切口與髂腹股溝入路比較：（1）髂腹股溝入路自髂嵴中後1/3交界處沿髂嵴內側1 cm至髂前上棘，再沿腹股溝韌帶上方至恥骨聯合上方2 cm處，切口長約20 cm；腹直肌外側切口為臍與髂前上棘連線中點與腹股溝中點的連線，長度僅6~10 cm。（2）髂腹股溝入路在深筋膜下通過3個手術操作窗口顯露髖臼前柱、前壁，需要解剖股外側皮神經、股神經、股血管、淋巴管束等重要結構，操作繁瑣，顯露時間長；腹直肌外側切口直接切斷腹內外斜肌和腹橫肌，經腹膜外分離，直接顯露髖臼內側面暴露骨折端，操作簡化，手術時間明顯縮短。（3）髂腹股溝入路主要從外側和前方通過3個操作窗口顯露骨折端，鋼板只能放置於髂恥線表面，並不能直接固定四方體；腹直肌外側切口正下方即為髖臼，不用過度牽拉血管、神經束等，並從內側面顯露髖臼，鋼板可放置於四方體內側面，根據髖臼置釘安全區擰入螺釘，可有效固定四方體。（4）髂腹股溝入路複位後柱骨折困難，常需聯合K-L入路；而後方K-L入路需縱劈臀大肌，甚至切斷部分臀中肌，廣泛剝離髖臼後壁肌肉止點，手術創傷大，出血多，有損傷坐骨神經風險，術後異位骨化發生率高，聯合前、後方入路手術時間明顯加長，術後併發症風險增加。陳鴻奮等報告經髂腹股溝入路安放導向裝置順行拉力螺釘固定後柱。但實際操作中，因前柱鋼板的阻擋而致此方法較難實施。腹直肌外側切口可直視下複位後柱骨折，並直視下打入順行拉力螺釘，操作相對簡單、安全，手術併發症明顯降低。
1993年，Hirvensalo等將用於普通外科疝修補術的下腹正中切口（改良Stoppa入路）引入治療髖臼前方骨折，取得了滿意效果。改良Stoppa入路由下腹中線進入，實際應用中與腹直肌外側切口有相似之處，但改良Stoppa入路在治療髖臼骨折時存在以下不足：（1）切口從正中向一側顯露，需切斷腹直肌止點。（2）不能有效顯露高位髖臼及骶髂關節，對於高位髖臼骨折常需輔助髂股入路完成。陳曉東等報告採用改良Stoppa入路治療髖臼骨折23例中有8例輔助改良髂股入路。（3）因正中劈開腹白線，有損傷膀胱可能，故對有膀胱損傷及手術史者禁用。腹直肌外側切口下方正對髖臼，從髖臼前面、內側面顯露真骨盆緣，顯露範圍從恥骨聯合至骶髂關節周圍，操作簡便。本組28例均為單一切口，手術時間45~133 min，平均77 min，術中出血150~700 ml，平均430 ml；明顯低於陳曉東等報告的手術時間（110~320 min，平均166 min）及術中出血量（300~2 500 ml，平均647 ml）。

二、腹直肌外側切口手術操作要點
腹直肌外側切口手術操作要點：（1）經腹股溝淺環內側斜向外上切開腹內外斜肌、腹橫肌，以免損傷皮下環後形成腹股溝疝。（2）腹膜外分離腹膜時操作應輕柔，以免腹膜和腸管破裂，如發現腹膜破裂後應立即縫合修補。（3）閉孔神經位於切口正下方，緊鄰髖臼內側壁，在顯露坐骨棘及四方體深部時應注意保護。本組28例中有3例陳舊性骨折患者術後出現大腿內側疼痛，考慮與閉孔神經受到牽拉有關。（4） "死亡冠"是閉孔血管與腹壁下血管的交通支，自閉孔環緊貼恥骨上支向上，複位骨折前應結紮切斷"死亡冠" 。（5）骨折複位後鋼板可放置於小骨盆環內側、四方體的內表面，避免四方體因固定不穩而向盆腔內移位；本組28例中有7例在四方體的表面放置了骨盆重建鋼板。（6）複位後柱骨折後，應緊貼小骨盆環內面指向坐骨棘方向放置克氏針（低位髖臼後柱骨折克氏針指向坐骨結節方向），並平行打入直徑為6.5 mm的空心螺釘導針，"C"型臂X線機多角度透視顯示骨折複位滿意、導針位置理想後，沿導針打入1枚合適長度的6.5 mm空心螺釘，順行拉力螺釘固定髖臼後柱。（7）應全層縫合腹內外斜肌、腹橫肌，避免腹壁疝形成。
三、腹直肌外側切口入路的手術併發症及預防
經腹直肌外側入路手術，術後可能存在以下併發症：（1）腹直肌功能障礙。有學者質疑該切口會損傷支配腹直肌的神經，導致術後腹直肌功能障礙；事實上經腹直肌外側切口外下方即為髖臼，且顯露四方體及後柱內側面是向縱深，同時腹部組織鬆軟可牽移，因此手術切口無需太長，自腹股溝韌帶向外上約8 cm即可，該入路僅影響切口側最下方一塊腹直肌的神經支配，不影響整個腹直肌功能。本組28例隨防6~18個月，無一例術後出現腹直肌功能障礙。（2）損傷腹膜及腸管。術者必須熟悉解剖入路的層次結構，進入腹膜外後操作應輕柔，如發現腹膜破裂則立即縫合修補。（3）閉孔神經損傷。閉孔神經在骶髂關節至閉孔間張力較高，牽拉易引起損傷，當髖臼骨折移位，尤其是四方體向盆腔內移位，常合併閉孔神經損傷。因此，在四方體複位和沿四方體表面剝離顯露髖臼後柱內側面並複位時，應避免閉孔神經損傷。本組28例中有3例術後出現大腿內側疼痛癥狀，但2~4周消失。（4）一過性腸麻痹。該手術沿腹膜後顯露，並將腹盆腔內組織牽向內側，這樣會激惹胃腸組織（尤其是處理骶髂關節周圍骨折時），導致術後發生一過性腸麻痹，引起腸梗阻癥狀；因此術中除了避免過度向內牽拉腹盆腔組織外，術後若出現腹脹時，應及時肛門排氣，促進胃腸蠕動，必要時行胃腸減壓。本組術後1例出現一過性腸麻痹，經對症處理後48 h癥狀消失。（5）髖關節創傷性關節炎：髖臼骨折術後關節功能恢復與骨折嚴重程度、骨折複位質量有關。本組28例患者骨折複位優良率89.2%（25/28），術後患者的髖關節功能優良率92.8%（26/28）。3例骨折複位欠佳患者中2例為髖臼低位骨折，骨折線不涉及負重區，術後隨訪1年無髖關節疼痛，髖關節功能良好；1例髖臼高位骨折患者術後6個月出現創傷性關節炎表現。本組1例髖關節功能不良者髖臼骨折複位良好，但亦出現髖關節創傷性關節炎。本組無一例發生骨折延遲癒合和不癒合。
總之，髖臼前、後柱骨折是相對複雜的骨折，採用腹直肌外側入路治療時，術者必須熟悉該解剖入路的層次結構，並經過正規的解剖操作培訓，術前詳細分析患者的影像學資料，並利用該入路完成簡單髖臼骨折手術，待有足夠的手術經驗後才能進行複雜手術。經腹直肌外側切口臨床應用時間不長，本組病例不多，缺乏大宗病例隨訪，其臨床適用性還有待大量病例隨訪檢驗。