協和專家談：病原學診斷無法獲得時，肺部感染如何經驗性抗菌

臨床上肺部感染時進行抗菌治療，需要獲得病原學檢查的結果，其目的是針對肺部感染的病原體選用適當的抗菌藥物進行治療。

時間長：但是病原學檢查常常需要一定時間，常規細菌培養和藥物敏感試驗報告時間至少需＞3日，部分病原體檢查所需時間更長。

標本差：也可由於取不到合格標本、患者已經自行使用抗生素治療或因培養條件、技術和設備等原因不能分離出有診斷價值的病原體。

沒條件：而且基層醫院往往缺少必要的微生物檢驗的設備和技術，不能開展常規細菌培養，因而無法獲得病原學診斷的結果。

作不出：一般而言，30%～60%以上的社區獲得性肺炎患者常常不能作出病原學的診斷。

那麼問題來了，沒有病原學結果怎麼辦？

然而，患者因病情往往需要立即治療，故在等待病原學檢查結果的同時，需要仔細收集患者患病的一切臨床資料，包括起病原因、癥狀、胸部體征、胸部X線表現、周圍血象、痰液性狀以及感染嚴重程度、感染來源(社區獲得性感染抑或醫院獲得性感染)、有無基礎疾病、流行病學史、先前抗生素使用史等，結合以往積累的病原學診斷和治療的經驗和本地區、本醫院肺部感染常見病原體及其耐葯狀況，分析本次感染的可能病原體和藥物敏感特點，選擇可能敏感的抗菌藥物進行抗感染治療，即所謂肺部感染時的經驗性抗菌治療。

首先從四個方面在經驗性治療前進行病原學判斷

肺炎鏈球菌肺炎典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現，常常呈現為大葉性、肺段或亞肺段分布的均勻性密度增高陰影。近年來以肺段性病變分布多於大葉性分布，一般為單葉性，同時累及兩個肺葉或多側多發性肺段較為少見。

金葡菌肺炎金葡菌肺炎的胸部影像學表現為多發性肺段性浸潤或大葉性炎症改變。初期常常為片絮狀陰影，隨後密度增高，出現蜂窩狀透亮區或空洞，在炎症陰影周圍可出現一個或多個肺氣囊，病灶迅速改變，出現空洞，也可累及胸膜。總之，金葡菌肺炎的四大影像學徵象為肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊和膿胸。

克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌肺炎的X線徵象多變，右肺、雙下肺和上葉後段為好發部位，早期為小葉浸潤，後期迅速擴展為大葉實變和膿腫形成，因其炎性滲出液多黏稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。易形成多發性蜂窩狀空洞或大空腔。少數呈支氣管肺炎或雙肺外周浸潤。

流感桿菌肺炎這類肺炎3/4呈支氣管肺炎的改變，1/4呈大葉或肺段實變，很少形成膿腫，但少數可伴有膿胸。

銅綠假單胞菌肺炎此種肺炎的X線常表現為瀰漫性雙側支氣管肺炎，可累及多個肺葉，以下肺後基底段為常見。病變呈0.3～2 cm直徑的結節狀浸潤影，其間可見多發性小膿腔，也可融合成片狀實變陰影。胸部CT上有時可見支氣管氣道征。

支原體肺炎支原體肺炎的影像學形態多樣，可呈模糊的羽毛狀或均勻的陰影，一般近肺門區陰影濃密，向肺野外逐漸變淺，邊緣不清，也可呈遊走性。少部分病變呈多發的斑片狀陰影，X線陰影2周左右開始消退。

以上典型的胸部X線片對肺部感染的病原體診斷有提示作用，但是臨床上大多數醫院內獲得性肺炎卻缺乏典型的胸部影像學改變。

社區獲得性肺炎

誘因：吸煙，酗酒，受寒，上呼吸道感染，皮膚感染，外傷，口腔衛生差，暴露於污染的空調冷卻環境，細胞免疫缺陷，腎功能衰竭或肝功能衰竭，糖尿病，惡性腫瘤，多種臨床合併症(例如慢性阻塞性肺疾病)，免疫抑制性疾病(包括應用糖皮質激素治療)。

醫院內獲得性肺炎院內獲得性肺炎的常見致病菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬、埃希氏大腸桿菌、流感桿菌、黏質沙雷氏菌、不動桿菌和金葡菌。其中革蘭陰性菌佔61%～75%，銅綠假單胞菌最為常見，尤其用通氣機治療的患者；金葡菌佔22%～33%，其中有耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，此外還有厭氧菌，真菌感染的可能。

常見致病菌及誘因：

①銅綠假單胞菌：其可能誘因包括氣管插管或氣管切開後應用機械通氣的患者，以及長期或大量使用抗生素或抗菌藥物、皮質激素、慢性肺疾病和營養不良者。

②流感桿菌：見於未用過抗生素者。

③金葡菌：可能誘因包括昏迷、糖尿病、頭部外傷、腎功能衰竭、近期流感、已使用過多種抗生素者(多為MRSA感染)。

④軍團菌：可能誘因有應用大量皮質激素、細胞毒化療藥物、未應用過抗生素者。

⑤厭氧菌：可能誘因有大量誤吸胃內容物，近期作過胸腹部手術的患者。

⑥麴黴菌：可能誘因為使用過多種抗菌藥物，或慢性阻塞性肺疾病合併應用糖皮質激素者。

⑦混合性細菌感染：見於慢性阻塞性肺疾病、食管返流伴誤吸，反覆應用抗菌藥物的患者。

吸入性肺炎在吸入性肺炎，昏迷，厭氧菌和需氧菌的混合感染，金葡菌，銅綠假單胞菌，軍團病菌等細菌感染的合併存在，細菌種類2～9種不等，應按不同的致病細菌而選用相應的抗菌素。

免疫低下性肺炎致病菌除革蘭陰性菌，厭氧菌，真菌等外，還可有肺孢子菌等。

然後確定合適的給藥方案與療程

藥物療效與感染輕重、細菌對藥物的敏感性及機體免疫功能有關外，藥物本身的葯動學特性、肺組織藥物分布等也與療效密切相關，故要求臨床醫師熟悉各類抗菌藥物的抗菌活性、生物利用度、血葯濃度、半衰期、組織分布、代謝途徑等，確定合適的給藥劑量、途徑、給葯間隔以及療程。

β-內醯胺類抗生素的抗菌作用呈時間依賴性，每天需至少保持血葯濃度高於細菌MIC達12小時以上，但絕大多數β-內醯胺類品種的半衰期僅0.5～1.5小時，因此需間隔6～8小時給葯1次，1次/日給葯是不可取的。

如果細菌對抗菌藥物高度敏感，如肺炎鏈球菌、流感桿菌等對大多數第三代頭孢菌素的MIC₉₀＜0.5 mg/L，1次給葯血葯濃度在細菌MIC₉₀以上的持續時間達12小時左右，故也可間隔12小時給葯，但假單胞菌、不動桿菌、沙雷菌等由於敏感性低，2次/日給葯仍顯不足。頭孢曲松是迄今唯一已臨床使用的長效第三代頭孢菌素，半衰期達8小時，對絕大多數敏感細菌感染1次/日給葯即可。

氨基糖苷類抗生素的抗菌作用呈濃度依賴性，較高的藥物達峰濃度(Cmax)可使療效明顯提高，而且本類抗生素對革蘭陽性和陰性細菌均有明顯的抗生素後作用(PAE)，因此，目前主張總劑量1次/日給葯。氟喹諾酮類抗菌藥物由於半衰期較長(4～10小時)，也有一定的PAE，故通常2次/日用藥，個別品種如司氟沙星，半衰期長達8小時，1次/日給葯即可。

至於抗菌藥物的用量，臨床應用時偏大、偏小都很普遍。劑量偏小不僅導致治療失敗，而且將誘導細菌產生耐藥性，如氨基甙類抗生素慶大黴素、妥布黴素、奈替米星的常規劑量為3～5 mg/(kg·日)，阿米卡星12～20 mg/(kg·日)。

另外，在選擇肺部感染的抗菌藥物時尚需注意到藥物在肺組織、痰液中的分布。大環內酯類抗生素和利福平的分子量較大，青黴素G和TMP的脂溶性較高，均易滲入支氣管-肺組織中，紅霉素和氯黴素在痰液中的濃度為血濃度的40%～60%，TMP的痰中濃度甚至超過血濃度。

氨基苷類的痰中濃度約為血葯濃度的20%～30%，膿痰中的鈣、鎂離子及膿腔中的酸性和厭氧環境常影響本類藥物的抗菌活性。β-內醯胺類系通過彌散進入支氣管-肺組織，其在痰液中的濃度遠較血濃度為低，一般僅為後者的1%～10%，但本類品種安全性高，可用較大劑量，且肺部炎症時滲入的藥物濃度明顯升高而達有效治療水平，因此仍是最常選用的品種之一。

氟喹諾酮類葯組織滲透性好，痰液中藥物濃度多達血葯濃度的50%以上，肺組織濃度可打血濃度的3～4倍。克林黴素應用一般劑量後在痰中可達有效濃度，並較容易穿透痰痰中糖蛋白成分，糖蛋白有保護細菌的作用，很多抗菌藥物不宜透入。