第四單元　艾滋病

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡稱，，由人類免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致命性慢性傳染病。本病主要通過性接觸和體液傳播，病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞（CD4＋T淋巴細胞），使機體細胞免疫功能受損，最終並發各種嚴重的機會性感染和腫瘤。本病特點：發病緩慢、傳播迅速、病死率高。　　一、病原學 　　人免疫缺陷病毒有兩個型，即HIV-1和HIV-2，兩者均能引起艾滋病。為單鏈RNA病毒，屬於逆轉錄病毒科，慢病毒亞科。　　HIV既有嗜淋巴細胞性又有嗜神經性，主要感染CD4＋T淋巴細胞，也能感染單核巨噬細胞、B細胞和小神經膠質細胞、骨髓幹細胞等。HIV侵入人體後雖然能刺激機體產生抗體，但中和抗體很少，且作用極弱。在血清中同時有抗體和病毒存在的情況下，此血清仍有傳染性。　　二、流行病學 　　（一）傳染源　　病人、HIV攜帶者　　病毒主要存在於血液、體液中。　　（二）傳播途徑　　1.性接觸傳播是本病主要傳播途徑。　　2.注射傳播 共用針頭、血友病患者應用第Ⅷ因子或輸入被HIV污染的血或血製品。　　3.母嬰傳播 感染HIV孕婦可經胎盤、亦可經產道及產後血性分泌物或餵奶等傳給嬰兒。　　4.其他途徑 用HIV攜帶者的器官移植、人工受精，用污染的器械或針頭刺傷皮膚等。　　（三）高危人群　　男性同性戀者、性亂者、靜脈葯癮者、血友病和多次輸血者為高危人群。50歲以下的青壯年發病率較高。　　三、發病機制　　在HIV直接和間接作用下，CD4+T淋巴細胞功能受損和大量破壞，導致細胞免疫缺陷。CD4+T淋巴細胞受損方式及表現：　　（1）病毒直接損傷：HIV感染宿主免疫細胞後以每天產生l0 ⁹～l0¹⁰顆粒的速度繁殖，並直接使CD4+T細胞溶解破壞。病毒複製產生的中間產物及gpl20、vpr等可誘導細胞凋亡。　　（2）非感染細胞受累：感染HIV的CD4+T細胞表面gp120表達，與未感染的CD4+T細胞的CD4分子結合，形成融合細胞使膜通透性改變，細胞溶解破壞。　　（3）免疫損傷：gpl20與未感染HIV的CD4+T細胞結合成為靶細胞，被CD8+細胞毒性T細胞（CTL）介導的細胞毒作用及抗體依賴性細胞毒（ADCC）作用攻擊而破壞，致CD4+T細胞減少。　　（4）來源減少：HIV可感染骨髓幹細胞，使CD4+T細胞產生減少。HIV外膜蛋白gp120可抑制原始T淋巴細胞向CD4+T細胞轉化，導致CD4+T細胞減少。表現為對可溶性抗原（如破傷風毒素）識別缺陷，細胞因子產生減少，B細胞輔助能力降低，並可喪失遲髮型免疫反應等。　　由於其他免疫細胞亦不同程度受損，因而促使並發各種嚴重的機會性感染和腫瘤的發生。經2～10年的潛伏性感染階段後，病毒可被某種因素所激活，通過轉錄和翻譯形成新的病毒RNA和蛋白，然後在細胞膜上裝配成新病毒，再感染其他細胞。　　四、臨床表現 　　本病潛伏期較長，一般2～10年可以發展為艾滋病。臨床表現可分為四期：　　（一）急性感染（Ⅰ期）　　原發HIV感染後小部分病人可以出現發熱、全身不適、頭痛、厭食、肌痛、關節痛和淋巴結腫大，類似血清病的癥狀。此時血液中可檢出HIV及P24抗原。一般癥狀可持續3～14日後自然消失。　　（二）無癥狀感染（Ⅱ期）　　臨床上沒有任何癥狀，但血清中能檢出HIV以及HIV核心和包膜蛋白的抗體，具有傳染性。此階段可持續2～10年或更長。　　（三）持續性全身淋巴結腫大綜合征（Ⅲ期）　　主要表現為除腹股溝淋巴結以外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結腫大。其特點是淋巴結腫大直徑在1cm以上，質地柔韌，無壓痛，無黏連有一定活動度。活檢為淋巴結反應性增生。一般持續腫大3個月以上。　　（四）艾滋病（Ⅳ期）　　本期可有5種表現：　　1.全身性癥狀　　稱為艾滋病相關綜合征　　2.神經系統癥狀　　除以上癥狀外，出現頭痛、癲、進行性痴呆、下肢癱瘓等。　　3.嚴重機會性感染　　如卡氏肺孢子蟲（菌）病　　4.繼發腫瘤　　如卡氏肉瘤，非霍傑金淋巴瘤等。　　5.並發其他疾病　　如慢性淋巴性間質性肺炎等。　　艾滋病病人常見各系統的臨床表現：　　1.肺部：多種病原體可引起艾滋病病人的肺部感染。　　2.胃腸系統：以口腔和食管的念珠菌病、皰疹病毒和巨細胞病毒感染較為常見　　3.神經系統：約30%～70%的AIDS有神經系統癥狀，是導致死亡的主要原因。　　其中包括：　　（1）機會性感染　　（2）腫瘤　　（3）原發性HIV感染　　（4）其他　　4.皮膚黏膜：卡氏肉瘤常侵犯下肢皮膚和口腔黏膜　　5.眼部：艾滋病病人眼部受累較為廣泛　　五、診斷和實驗室檢查 　　（一）臨床診斷　　高危人群存在下列情況兩項或兩項以上者，應考慮艾滋病可能。　　①體重下降10%以上。　　②慢性咳嗽或腹瀉1個月以上。　　③間歇或持續發熱1個月以上。　　④全身淋巴結腫大。　　⑤反覆出現皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。　　⑥口咽念珠菌感染。　　對可疑者應進一步作實驗室確診檢查。　　（二）實驗室診斷　　1.常規：白細胞、紅細胞、血色素及血小板均有不同程度減少；尿蛋白陽性。　　2.T淋巴細胞亞群檢查：可發現T細胞絕對計數下降，CD4＋T淋巴細胞計數也下降[正常（0.8～1.2）×10 ⁹／L]。　　CD4／CD8＜1.0。　　3.特異性抗體檢測： ELISA法檢測血清、尿液、唾液，主要檢查p24抗體和gpl20抗體。　　4.抗原檢查：用抗HIV p24抗原的單克隆抗體製備的試劑，用ELISA法檢測血清中的p24抗原。　　5.病毒檢查：包括從病人血漿、單個核細胞和腦脊液中分離HIV病毒或應用Northernblot印染法檢測HIV-RNA。　　六、治療 　　直至目前為止艾滋病尚無特別有效療法。　　（一）抗病毒治療　　1.核苷類逆轉錄酶抑製劑　　（1）疊氮脫氧胸苷（AZT）：其作用是抑制HIV的逆轉錄酶，減少病毒複製，它能延長艾滋病病人的存活時間，推遲HIV感染者進展為艾滋病。　　HIV感染者無論是否有癥狀，只要外周血CD4＋T淋巴細胞計數少於0.5×10 ⁹／L，就需要接受AZT治療。 　　（2）雙脫氧胞苷（ddc）和雙脫氧肌苷（ddi）：能使CD4＋ T細胞升高，對骨髓抑制較AZT輕。目前主要用於對AZT不能耐受或治療無效的病例。　　（3）拉米夫定：與AZT 合用有協同作用。　　2.非核苷類逆轉錄酶抑製劑：主要是奈非雷平，可降低HIV-1 RNA水平。　　3.蛋白酶抑製劑：沙奎那韋等，能抑制90%的HIV複製，降低血漿HIV的濃度強於AZT，與核苷類酶抑製劑合用有良好的協同作用。　　（二）免疫治療　　用免疫增強藥物提高HIV感染者的免疫功能，但T細胞激活有可能觸發細胞內HIV的複製。因此可用免疫調節藥物的治療，仍在研究中。　　（三）併發症的治療　　1.卡氏肺孢子菌肺炎：復方新諾明　　2.卡氏肉瘤：應用AZT與IFN。聯合治療，亦可應用博來黴素、長春新鹼和阿黴素聯合治療。　　3.隱孢子蟲感染：應用螺旋黴素每日2g。　　4.弓形蟲病感染：應用螺旋黴素或克林黴素，常與乙胺嘧啶聯合或交替應用。　　5.巨細胞病毒感染可應用泛西洛韋或阿昔洛韋。　　（四）支持及對症治療　　加強營養、補充維生素B12及葉酸、酌情輸血或淋巴細胞，心理治療等。　　（五）預防性治療　　1.結核菌素試驗陽性者，應接受異煙肼治療1個月。　　2.CD4＋T淋巴細胞少於0.2×10⁹／L者，應接受肺孢子蟲肺炎預防性治療，可口服TMP-SMZ。 　　3.醫務人員被污染針頭刺傷或實驗室意外者，在2小時內應進行AZT治療，療程4～6周。　　七、預防 　　（一）控制傳染源： 隔離、消毒，加強國境檢疫　　（二）切斷傳播途徑：禁毒、打黃、嚴格篩查血液製品、推廣一次性注射器等　　（三）保護易感人群：限制HIV感染者結婚、女性感染者避免生育疫苗的研製