糖尿病足綜合治療

一、糖尿病足定義

糖尿病足是指由於糖尿病引起的下肢動脈病變和局部神經異常所致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞 (WHO定義)。是糖尿病的嚴重併發症，致殘性和致死性很強。 根據 WHO（2003）年的數據，全球大約有2億糖尿病患者，發病率以每年2.5％的速度增長。作為最常見的一種疾病，糖尿病在西方國家常與下肢截肢聯繫在一起。20％的糖尿病患者在其病程中會遭遇糖尿病足，33％的患者會因下肢缺血面臨截肢。對於年齡在65～74歲的患者，合併糖尿病使截肢風險增加了20倍。洛陽市中心醫院血管外科李彥州二、糖尿病足的臨床表現

1.糖尿病足的一般表現: 通常為單側肢體出現癥狀。如果雙側肢體均存在粥樣硬化，病情的嚴重程度一般也有區別。

休息狀態下，腿、腳麻木，肢端感覺遲鈍或喪失（1）腿、腳發冷（2）腿和/或腳上毛髮脫落，患肢皮膚無汗（3）腿部色澤改變

（4）腿部蒼白或發青（紫紺）、

（5）運動（如行走）後出現腿部疼痛或間歇性跛行，休息後緩解（6）下肢肌肉疼痛，呈刺痛或灼痛感，靜息痛（7）肢體脈搏減弱或消失

（8）行走/步態異常（9）足部出現畸形（10）嚴重時下肢潰瘍形成，感染乃至壞疽，危及生命2.糖尿病足特殊表現

糖尿病足患者其血管病變與神經病變非常相關，這些病人大多無癥狀或僅有非常輕微的癥狀（比如疲勞或足發涼），但不會出現明顯的跛行癥狀，糖尿病足患者癥狀出現較晚，通常檢查出時已經患有肢體缺血疾病，癥狀為靜息痛、組織缺損或組織潰爛。三、糖尿病與下肢缺血

糖尿病經常導致下肢血管的狹窄或完全閉塞，致使局部血液供應不足而導致糖尿病足.只有在繼續控制血糖的前提下，進行血運重建，保證組織需要的血液供應，才能保證下肢健康，保全肢體乃至挽救生命。 1.糖尿病下肢缺血的特點:

(1)以閉塞性病變為主

(2)病變在全身血管病變的基礎上，更多累及膝下動脈及末梢動脈

(3)糖尿病患者下肢血管閉塞後，側枝循環形成極差，因此往往膝下僅一條動脈閉塞時亦可導致嚴重的肢體缺血表現

(4)發病呈低齡化趨勢， 性別間發病率的差異減小

(5)病情進展顯著加快， 多合併感染， 可迅速發展為嚴重肢體缺血， 潰瘍形成， 壞疽乃至危及生命

(6)動脈病變為多節段長段病變， 伴高度鈣化

2.糖尿病足下肢缺血分期: 糖尿病足患者在出現臨床癥狀第一期或fontaine級達到Ⅱ期時即有治療指征，越早治療，療效越好。

(1)糖尿病足臨床分級:

第一期: 早期病變期:患者常有下肢發涼，麻木，腿部」抽筋」， 易被誤認為」老寒腿」或老年人缺鈣，導致延誤病情；

第二期: 局部缺血期：」間歇性跛行」，即行走一段距離後出現下肢疼痛，被迫停止運動，休息一會後可緩解， 再次行走一段距離後疼痛即再次出現.隨著病情的進展，病人行走的距離越來越短. 此外還有足部感覺異常，動脈搏動弱，功能性＞器質性；

第三期: 營養障礙期：靜息痛，即患者在不行走休息時出現的下肢疼痛，呈劇烈燒灼樣疼痛，以夜間為甚. 肢體營養障礙，動脈搏動消失，器質性＞功能性

第四期: 壞疽期：持續劇烈疼痛，乾性潰瘍和濕性潰瘍， 組織缺血壞死，可合併感染，最終導致截肢，嚴重時還可危及生命.

(2)糖尿病下肢缺血的FONTAINE分級:

Ⅰ期無癥狀期，僅在激烈運動後感到不適

Ⅱ期正常速度步行時出現下肢疼痛

Ⅲ期靜息狀態下出現下肢疼痛——靜息痛

Ⅳ期靜息狀態下下肢疼痛，伴有局部營養障礙、營養不良性潰瘍、壞疽

四、糖尿病足下肢缺血的診斷

需通過患者的臨床表現， 一般的內科檢查和各種相關的血管檢查得出綜合判斷。

臨床癥狀：間歇性跛行、靜息痛、足部感染， 潰瘍和壞死；

一般檢查：血脂、血糖、凝血指標、經皮氧分壓，動脈觸診等；

無創性血管檢查：踝肱指數、足趾動脈壓，經皮氧分壓，彩超、CTA、MRA；

下肢動脈造影：「金標準」。、

1.下肢動脈觸診: 多選擇足背動脈和脛後動脈，檢查局部動脈是否有搏動， 以此了解足部的大血管病變. 大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動脈搏動，足部動脈搏動消失者應查ABI、TBI或進行腘動脈乃至股動脈觸診。

2.踝肱指數(ABI)檢查

ABI=踝部收縮壓/上臂收縮壓

ABI 值 臨床意義

≧0.9 基本正常

0.71 – 0.89 輕度的下肢動脈病變

0.41 – 0.70 中度病變

0.40 以下 嚴重病變

註：（1）ABI結果可以出現假陰性，運動試驗可以提高敏感性

（2）ABI小於0.9時，可進行造影或其他進一步檢查;小於0.6時，需要進行治療

（3）糖尿病患者或腎病患者可以下肢動脈的鈣化，以至動脈不能收縮，出現假性ABI升高，這時測定足趾動脈壓及TBI。因為足趾動脈很少發生鈣化

（4）足趾血壓<30 mmHg表示嚴重的肢體缺血

3. 經皮氧分壓(TcpO2)的測定

（1）檢測肢體缺血傷口的診斷，預測傷口的癒合情況；

（2）選擇血運重建的病人；

（3）決定是否截肢和截肢平面；

（4）慢性腳傷的研究；

（5）靜脈潰瘍的診治；

（6）治療定量評價。

4.下肢超聲檢查

常用彩色多普勒，檢查股動脈、腘動脈、足背動脈血管狹窄程度及血流量情況，可實時觀察並能定量定位分析，是一種方便且無創的檢查方法。可用於患者的篩查， 術前檢查和術後評估。但敏感性和特異性取決於操作者的經驗，很多彩色多普勒機對膝下動脈檢查的敏感性欠佳。

5.MRA和CTA檢查

檢查接近無創，方便，經三維重建後可以顯示血管的形態和病變情況，血管顯像為計算機模擬而成，不是最直觀的檢查結果，對病情的評估不是最準確的，CTA檢查對碘過敏患者不適用，CTA反映的病情通常比實際情況輕，MRA反映的病情通常比實際情況重，目前國內多用於術前對血管病變和手術方式的大致評估。

6. 動脈造影: 金標準

為有創檢查，對碘過敏患者不適用，通常只用於外科治療（血管重建或截肢）或介入治療前對病變的定位， 能夠全面了解血管病變範圍，程度以及側枝循環形成的情況

國外現狀: 對於大多數歐美國家的醫生而言，在患者臨床癥狀出現，測ABI＜0.9 時，可進行或不進行超聲檢查，即直接行血管造影，因其技術較成熟，創傷較小，在檢查的同時即可進行治療，術後採取超聲或造影隨訪。五.糖尿病足下肢缺血的治療

對於糖尿病下肢缺血的患者，各種治療方法均基於內科控制血糖和各種內科疾病的基礎.治療方法主要有: 藥物治療，幹細胞治療，手術治療，介入治療

1. 藥物治療: 控制血糖-----貫穿治療始末，為終生治療，為所有治療基礎常用藥物: 阿司匹林 100mg qd po 凱時(前列地爾) 5～10μg bid iv 安步樂克 100mg bid/tid po65歲及以上患者為bid， 65歲以下患者為tid 培達 100mg bid po 波立維 75mg qd po 口服藥物可單用或二葯協同

中醫中藥的應用：活血化瘀藥物應用（丹參針、紅花針、疏血通針、血塞通針等），辨證論治選用有效的方劑，配以合適的外治療法。

優點：為治療的基礎，在一定程度上可改善患者癥狀，部分可癒合潰瘍，對神經病變有一定幫助

缺點：治療效果在某些患者欠佳，無法逆轉器質性動脈粥樣硬化導致的狹窄或閉塞性病變

2. 幹細胞治療: 將幹細胞以局部注射的方式注射到缺血部位周圍

優點：對某些患者的臨床癥狀有緩解作用，特別是ABI＞0.7者

缺點：需聯合其他藥物治療，療效的有效性不足，缺乏循證醫學依據，國外對其療效尚未廣泛認可，對於ABI＜0.4者基本無效

3. 手術治療: 包括血管搭橋手術和截肢術兩種

血管搭橋手術: 運用人造材料（ePTFE）或自體血管（大隱靜脈、動脈）跨越閉塞血管建立旁路

缺點：移植血管同樣存在狹窄和閉塞問題、手術創傷大、糖尿病人手術創面癒合困難、多數糖尿病人血管閉塞累及膝下血管，行搭橋手術通常率極低、手術很難重複進行；

截肢術: 為治療失敗時的治療，糖尿病人下肢本身缺血，截肢後仍可能出現創面不癒合，嚴重影響患者的生存質量。

4. 介入治療: 糖尿病足微創介入治療， 即」經皮外周血管成形術」， 是國際上廣泛採用的一種新興的糖尿病足高效治療方法， 通過局部穿刺技術，運用特殊的導管導絲和球囊，將病變段血管進行擴張，置入或不置入支架，以達到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體的血供。

六.糖尿病足與微創介入治療

對於糖尿病足患者，介入治療微創，安全，成功率高，截肢率和死亡率低，成為目前國際上首推的治療方法。介入治療只需在大腿根部進行穿刺，藉助特殊的導絲和導管，將球囊導入對狹窄的血管進行擴張，必要時還可以放置特殊的支架。隨著微創介入材料和技術的發展，有經驗的醫生可以將閉塞的下肢血管全部打通，包括足背的動脈，從而達到直接改善下肢血液供應的目的，在此基礎上，其他的治療措施才能取得良好的治療效果。

介入治療的優點:

1. 治療成功率高: 介入技術可以在85-90%的患者中成功實施；

2. 治療風險小，併發症少: 介入治療的死亡率幾乎為零， 主要的併發症如出血， 血管夾層等隨著操作者技術的提高得到顯著降低，並且相關併發症導致嚴重後果的幾率極小；

3. 治療後的保肢率高: 採用介入治療的患者，截肢率僅為4%， 且截肢平面顯著降低;而沒有採取積極治療的患者，截肢率高達33% ，多為高位截肢；

4. 操作可重複進行: 簡便安全的操作在必要時(如出現血管再狹窄或再閉塞)輕鬆重複進行，同樣安全有效；

5. 治療效果明顯: 通過介入治療後，絕大多數患者的臨床癥狀如間歇性跛行和靜息痛均可得到不同程度的緩解，並可促進缺血性潰瘍的癒合；

6. 是膝下血管閉塞治療的唯一有效方法: 對於膝下血管閉塞，血管搭橋手術通暢率極低，藥物治療無法逆轉血管閉塞導致的缺血性病變，僅有介入治療能通過血管腔內打通的方法，直接重建小腿的血流，增加足部的血流灌注，以達到緩解下肢缺血的目的；

7. 真正的微創治療: 相對於創傷極大的開放性手術，介入治療僅需穿刺即可進行，治療後恢復快；

8. 介入治療只需要局部麻醉，副作用小，沒有全身麻醉的各種併發症和風險. 更適合年老體弱的患者；

9. 早發現早治療: 下肢缺血性疾病發病時間較長，病情容易反覆， 通過微創介入及早治療，操作簡單，成功率高，能取得更加良好的治療效果。

七. 糖尿病足圍介入期輔助治療

介入治療是糖尿病足治療中一個重要的步驟，但不是治療的全部， 各種治療的結合能夠使糖尿病足的治療達到最佳的效果。

1.藥物治療: 貫穿糖尿病治療始終，為終身治療。

（1）術前：常規內科用藥，無需特殊抗凝治療

（2）術中：置入血管鞘時即需全身肝素化，通常為首次劑量肝素3000～5000u 靜推，此後視手術情況追加肝素，1000u/hour

（3）術後：視術中情況選擇抗凝治療

常規術後終生口服阿司匹靈100mg/天

若術中僅單純行球囊擴張，則以波立維75mg/天聯用阿司匹靈100mg/天四周

若術中置入金屬裸支架，以波立維75mg/天聯用阿司匹靈100mg/天3～6月

若術中置入藥物洗脫支架，以波立維75mg/天聯用阿司匹靈100mg/天6～12月

術後：繼續行內科控制血糖及調血脂治療

中醫中藥的應用：活血化瘀藥物應用（丹參針、紅花針、疏血通針、血塞通針等），辨證論治選用有效的方劑，配以合適的外治療法，可以鞏固介入術後療效，提高遠期通暢率。

2.外科治療: 可與介入治療配合進行，可在先進行介入治療改善下肢血供後， 顯著降低截肢平面或僅對局部創面進行清創。

八.糖尿病足的日常護理

多數時候，我們通過一般的飲食控制和護理措施即可減少糖尿病足發生的幾率，保障雙足健康。

1.及時發現並早治療糖尿病，使血糖控制到接近正常水平；

2.戒煙，禁酒， 進行適量的運動；

3.堅持糖尿病飲食，並給予低膽固醇， 清淡易消化的飲食，多食綠葉蔬菜；

4.注意足部的檢查和護理，每天檢查足背，足底及足趾，有沒有粗糙，乾裂，破損或起泡之處，有沒有感覺異常部位，出現異常時及時就診；

5.注意足部衛生，穿柔軟而寬鬆的襪子，不可赤足行走或穿鞋，最好不穿皮鞋，以防皮膚受擠壓而磨損受傷.每次穿鞋前應檢查鞋內有無釘子等異物，鞋底是否平整，鞋的長度應比最長的腳趾長半英寸.及時治療灰指甲等足部的真菌感染；

6.如果發現足部雞眼或胼胝，應及時就診，並檢查鞋子的相應部位是否有突起；

7.為防止糖尿病足，最好選擇專門適用於糖尿病病人的鞋；

8.堅持每天洗腳，每晚用溫水和中性皂液洗腳(水溫37℃-38℃)，用吸水毛巾擦乾，然後用防護油均勻塗於足部，有潰瘍的傷口不要泡腳；

9.平時足部只可保暖，不可加溫，禁用電熱毯或熱水袋，嚴禁用熱水燙腳， 可用厚軟的羊毛襪保暖，足部應適當運動以增加血流量；

10.禁用刺激性藥水，每次洗腳或洗澡後保持局部乾燥；

11.修剪指甲不宜過短，以免皮膚或甲溝造成難以癒合的感染；

12.當糖尿病人出現足部潮紅，發涼，疼痛及腫脹時，應及早到醫院就診；

13.一旦出現足部潰瘍乃至壞疽，應立即就診。

總之， 糖尿病足威脅著廣大糖尿病患者雙腿的健康，甚至有導致截肢乃至危及生命的風險，但是，通過糖尿病患者對病情的及早認識，對自我保護意識的加強，以及醫生的多種檢查和治療，做到早預防，早發現和早治療，就能夠盡量避免悲劇的發生.因此，糖尿病患者一旦出現局部皮膚水皰， 感覺缺失， 皮膚潰瘍等病變時應及時去醫院就診，醫生則根據患者具體情況選擇相應的檢查和治療，作為目前國際上新興的切實有效的微創介入治療，更為糖尿病足的治療帶來了新的曙光。