【北京大學第一醫院疑難病例】男性兒童，發現血壓升高2周

　　患者男性，11歲，主因「發現血壓升高2周」入院。

　　2周前患者於體檢時測血壓150/90 mm Hg，不伴頭痛、頭暈、視物模糊、心悸、手抖、面色潮紅等不適，不伴水腫、尿量減少，無尿量、尿色改變，未診治。其後患者間斷自測血壓，波動在170~190/80~120 mm Hg，無不適癥狀。後外院就診，查血常規、電解質正常，腎功能正常；尿α1微球蛋白42.12μg/ml，β2微球蛋白1.51 μg/ml，尿白蛋白26.57 μg/ml，均明顯升高；24小時尿蛋白定量0.162 g（正常0~0.15 g）；補體、免疫球蛋白正常；腹部CT平掃示腎上腺未見異常；雙腎及腎動脈彩超未見異常；眼底檢查示高血壓視網膜病變Ⅱ級。外院予酒石酸美托洛爾緩釋片12.5 mg Bid降壓治療，血壓仍波動在150~190/85~120 mm Hg，為進一步診治入我院。患者發病以來，精神、食慾、睡眠好，二便正常，夜尿0~1次/天，體重無明顯變化。

　　既往史：6年前玩耍時撞傷頭部，未特殊診治，其後間斷鼻出血。

　　個人史：足月順產，無胎兒窘迫，生長發育正常。

　　家族史：其外祖母、外祖父均有高血壓、糖尿病病史，其舅患有高血壓，其父因肺癌去世。否認家族性腎病史，否認其他家族遺傳性病史。

　　入院查體：T 36.7℃，P 72次/分，BP 左上肢 185/100 mm Hg，右上肢185/105 mm Hg，左下肢200/94 mm Hg，右下肢190/90 mm Hg，BMI 20.5 kg/m2。發育正常，營養中等，自主體位。頸動脈無異常搏動，頸部未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清。心尖搏動點位於胸骨左緣第5肋間隙鎖骨中線外0.5 cm，叩診心界向左擴大，心率72次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部皮膚未見紫紋，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾不大，臍周未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。左足背動脈搏動較右側稍弱。神經系統查體正常。

　　入院診斷：高血壓原因待查，腎性高血壓？

診療經過和分析

　　根據以上病史，體格檢查和輔助檢查，該患者臨床特點可以概括為11歲男性，隱匿起病，病史2周。臨床表現為持續性高血壓，無自覺癥狀。高血壓程度重，口服降壓藥效果不佳。既往5~6年鼻出血病史。家族中外祖父、外祖母、舅舅患高血壓，一級親屬否認高血壓病史。查體四肢血壓對稱，體形正常，無滿月臉及向心性肥胖，皮膚無紫紋。已存在高血壓靶器官損害，左心室肥厚，腎小管功能受損、蛋白尿，高血壓視網膜病變Ⅱ級。

　　該患者符合兒童高血壓的診斷標準。與成人診斷標準不同，兒童高血壓是指收縮壓或舒張壓超過同年齡同性別兒童血壓的95百分位值，學齡前兒童高血壓≥120/80 mm Hg，學齡兒童血壓≥130/90 mm Hg，大於等於13歲者血壓≥140/90 mm Hg，可以診斷為高血壓。

　　患者起病年齡早（11歲），重度高血壓，口服降壓藥效果欠佳，高血壓家族史為一級親屬陰性，靶器官受損明顯，首先考慮為繼發性高血壓，需積極尋找繼發性高血壓的病因。

　　繼發性高血壓的主要病因包括腎性高血壓（腎實質性與腎血管性）、內分泌性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、主動脈縮窄、藥物性高血壓等。

　　1. 腎性高血壓 該患者的難治性、重度、持續性高血壓病因首先考慮腎性高血壓。但患者無腎病史，臨床表現無水腫及尿量改變，尿中無有形成分，24小時尿蛋白定量0.16 g（輕度升高），腎功能正常，腎影像學未見異常。以上特點不支持腎實質高血壓。查體腹部未聞及血管雜音，外院腎動脈超聲未見異常，但腎動脈超聲診斷腎動脈狹窄敏感性不高，並不能完全除外腎血管性高血壓。

　　2. 內分泌性高血壓 主要包括嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多症、原發性醛固醇增多症。典型嗜鉻細胞瘤以陣發性高血壓或持續性高血壓陣發加劇為典型表現，常伴頭疼、心悸、大汗三聯征。該患者表現為持續性高血壓，無伴隨癥狀、無消瘦、糖代謝異常，α受體阻斷效果不好，臨床表現不支持嗜鉻細胞瘤。入院後進一步查血兒茶酚胺均正常：去甲腎上腺素1.239 pmol/ml（正常值為0.51~3.26 pmol/ml），腎上腺素（E）0.234 pmol/ml（正常值為0.05~1.39 pmol/ml），多巴胺（DA）0.385 pmol/ml（正常值為0.31~0.68 pmol/ml）；高血壓時尿VMA陰性。不支持嗜鉻細胞瘤。患者腎上腺皮質醇節律正常（表1），無向心性肥胖、皮膚紫紋等庫欣綜合征的特殊體征，不支持皮質醇增多症。

　　表1.患者皮質醇及ACTH節律

　　患者入院後血鉀水平正常，入院前曾行腎上腺CT未見異常，立位及卧位腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）結果如下表2，不支持原發醛固酮增多症。

　　表2.患者立位及卧位RAAS結果

　　RAAS結果腎素升高，醛固酮正常高限，提示繼發性醛固酮增多症。繼發性醛固酮增多症的常見病因如下：

　　（1）腎動脈狹窄。

　　（2）腎素瘤：高血壓嚴重，急進性，腎素明顯增高，影像學結果異常。

　　（3）惡性高血壓：BP>230/130 mm Hg，嚴重視網膜病變及腎功能障礙。

　　（4）慢性腎病。

　　結合該患者的病史，腎素瘤、惡性高血壓、慢性腎病均不支持，腎動脈狹窄需進一步尋找診斷依據。

　　患者院外曾行腎動脈彩超，未見異常。入院後複查雙腎動脈彩超：左腎動脈主幹內徑3.4 mm，最大流速156 cm/s，右腎動脈主幹內徑 5.9 mm，最大流速103 cm/s（腎動脈血流速度正常50~100 cm/s，一般認為流速>150 cm/s提示狹窄大於50%），提示左腎動脈主幹起始段狹窄。

　　腎動脈結果提示：①左腎血流灌注和功能尚可，左側上尿路引流不暢；②右腎血流灌注和功能正常，左側上尿路引流欠通暢，GFR左側41 ml，右側78 ml。計算雙側GFR差異（78~41）/60=0.617>30%，也提示左側腎動脈狹窄。

　　腎動脈狹窄常用的影像學方法包括腎動脈彩超、腎動脈CTA、腎動脈MRA及腎動脈造影。腎動脈彩超診斷腎動脈狹窄的陽性率與檢查者的經驗有著密切的關係，腎動脈彩超未見異常並不能完全除外腎動脈狹窄。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準，但其為有創檢查，價格昂貴。

　　結合患者的臨床表現及輔助檢查，該患者腎動脈狹窄、繼發性高血壓診斷明確。不同病因導致的腎動脈狹窄的治療方法有所差異，因此需進一步明確患者腎動脈狹窄的病因。

　　腎動脈狹窄病因包括腎動脈粥樣硬化、大動脈炎、纖維肌性發育不良。該患者為兒童，無動脈粥樣硬化的危險因素，不考慮腎動脈粥樣硬化，其腎動脈狹窄病因主要鑒別大動脈炎與纖維肌性發育不良。

　　該患者臨床表現無發熱，四肢血壓對稱，未聞及血管雜音。入院後查ANA及ENA譜均陰性，ANCA陰性，血清補體、免疫球蛋白正常，ESR 2 mm/h，CRP正常。臨床上該患者無大動脈炎的證據。

　　進一步行多部位血管彩超，雙側頸動脈、雙上肢、雙下肢血管超聲未見明顯異常。胸主動脈增強磁共振成像示頭臂干增強磁共振成像未見異常。腹主動脈MRA示左腎動脈走行迂曲，距開口約5 mm可見局限性管腔輕-中度狹窄，遠端顯示良好，左腎皮質較對側略變薄；右腎動脈走行可，未見明顯狹窄。腹部其餘血管未見異常。大動脈炎常多部位受累，影像學結果不支持。

　　大動脈炎與纖維肌性發育不良都多見於年輕人，有時可導致相似的血管狹窄。大動脈血管炎患者40%沒有急性炎症指標的異常，纖維肌性發育不良患者發生急性卒中時也可有炎症因子的升高。如果沒有病理證據，二者鑒別極其困難，兩者腎動脈狹窄的好發部位不同，纖維肌性發育不良72%位於腎動脈中遠端；大動脈炎多位於腎動脈開口處，伴胸腹動脈受累。

　　為了明確診斷及進一步治療，該患者進行了腎動脈造影，結果顯示：右腎動脈主幹及分支未見異常；左腎動脈分兩支，上支主幹遠端局部可見瘤樣擴張，擴張近端可見管腔狹窄，下支主幹顯影可。結論：左腎動脈狹窄伴動脈瘤形成。

　　解除腎動脈狹窄的方法包括以下三種：

　　（1）介入治療經皮血管成形術：該患者狹窄後伴動脈瘤形成，單純擴張可能破裂，兒童行支架植入再狹窄幾率高。

　　（2）外科血管成形術：該患者狹窄末端已進入腎實質，血管條件差，手術難度大。

　　（3）腎切除：該患者造影結果顯示左上腎輕度萎縮，左下腎、右腎正常，如果行左腎全切，殘餘左腎功能喪失，是不得已而為之的控制血壓的方法。如果行血管分布性的部分腎切除，技術難大，可行性差。

　　權衡利弊，針對該患者選用如下方法：左腎動脈球囊擴張術，沿導絲引進球囊，以14atm擴張2次，殘餘狹窄30%→<10%。

　　入院後予以福辛普利鈉片（蒙諾）10 mg早、5 mg晚，苯磺酸氨氯地平片（絡活喜）5 mg Bid及酒石酸美托洛爾緩釋片6.25 mg Bid，控制血壓在148~162/98~110 mm Hg。球囊擴張術後停用苯磺酸氨氯地平片，血壓維持在120~130/70~80 mm Hg。術後2個月停用所有降壓藥，血壓維持在120~130/60 mm Hg。

經驗和教訓

　　兒童時期發生的高血壓需首先進行繼發性高血壓的鑒別診斷。對於腎素活性高的高血壓，即使腎動脈彩超正常，也不能輕易放棄對腎動脈狹窄的探尋。文獻報道腎動脈彩超診斷腎動脈狹窄的陽性率為80%左右，與超聲醫生的經驗有密切關係。疾病的診斷應遵從以臨床表現為基礎的原則，不能單純通過某項輔助檢查來診斷或除外疾病。腎動脈狹窄的病因需進一步鑒別診斷，不同病因治療方法有所差異。

相關知識點評——兒童繼發性高血壓

　　北京大學第一醫院內分泌內科 袁振芳

　　繼發性高血壓又稱為癥狀性高血壓，是指在某些疾病過程中繼發的血壓升高，高血壓僅是這種疾病的臨床表現之一，應積極尋找病因，治療原發病，最大限度地治療或治癒高血壓。

　　臨床考慮繼發性高血壓的診斷思路為：年輕發病的高血壓，尤其是兒童期發病的高血壓；高血壓病程短，進展快；嚴重的高血壓或惡性高血壓；陣發性高血壓；一般降壓藥物效果差。本例患者為11歲兒童，重度高血壓，口服降壓藥效果差，無原發高血壓家族史，靶器官受損明顯，考慮繼發性高血壓，應積極尋找繼發性高血壓的病因。

　　文獻報道的兒童高血壓中，繼發性高血壓佔50%以上。繼發性高血壓患兒中，腎性高血壓為首位病因，其他依次為內分泌性高血壓、心血管性高血壓、中樞神經性高血壓及其他未系統歸類的高血壓。

　　該患者立卧位RAAS結果腎素升高明顯，醛固酮正常高限，提示繼發性醛固酮增多症，而繼發性醛固酮增多症的常見病因為腎動脈狹窄、腎素瘤、惡性高血壓及慢性腎病等。結合該患者的病史，仍然高度懷疑是腎動脈的問題，儘管2次行腎動脈彩超均未能診斷腎動脈狹窄，但通過對患者的血壓及癥狀的觀察，我們的診斷仍不能將腎動脈狹窄徹底除外，於是進行了腎血管方面的進一步排查。複查雙腎動脈彩超，兩側血流速度不一致，提示左腎動脈主幹起始段狹窄。腎動態結果顯示GFR左側40 ml，右側78 ml，雙側GFR差異，也提示左側腎動脈狹窄可能。接下來，為了明確腎動脈的情況，腎動脈造影檢查勢在必行。最後經腎動脈造影確診為左腎動脈纖維肌性發育不良所致狹窄，為行天性因素，也符合此11歲患兒的高血壓特點。

　　患兒經球囊擴張術後，血壓下降至正常，之後停用了降壓藥，從難治性高血壓轉變為正常血壓，可以說得到治癒。儘管以後隨患兒的發育，纖維肌性發育不良所造成的血管狹窄可能還會有反覆，但已經找到了疾病的根源和治療的準確方法。

　　此病例給我們的啟示如下：兒童起病的高血壓，繼發性高血壓可能性最大，不輕率除外。輔助檢查是為臨床服務，為臨床提供思路，而不主導臨床。此患兒曾提供腎動脈彩超正常，但結合臨床，我們仍堅持以臨床表現為基礎的原則，通過進一步檢查確立腎動脈狹窄的診斷，明確病因，使患者終身獲益。

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