出現這幾種情況，房顫患者如何抗凝？

06-13

房顫患者中，有些需要消融治療，有些合併冠心病、腎臟病，有些需要接受PCI治療，有些發生了腦卒中……遇到這些特殊情況時，應該如何抗凝呢？最近發布的《中國心房顫動患者卒中預防規範（2017）》提出了詳細的建議。

合併慢性腎臟疾病

慢性腎臟疾病（CKD）會影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時腎臟排泄能力減低又會影響經腎臟代謝的藥物。CKD既是出血危險因素又是血栓事件的危險因素。

（1）華法林

適應證選擇：華法林治療可顯著降低CKD患者的腦卒中或血栓栓塞風險，但也顯著增加出血風險。需仔細評估華法林治療帶來的凈臨床效應。對於透析患者儘管未證實華法林會使患者獲益，但是華法林可能是目前較合適的選擇。

劑量：華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產物僅有微弱抗凝作用，通過腎臟排泄，腎功能不全患者根據INR調整劑量。

監測：由於CKD患者出血風險增加，需要監測INR。透析患者由於營養不良、頻繁使用抗生素以及膽固醇代謝異常導致的維生素K缺乏可能會出現對華法林的治療反應波動，需要加強監測。

（2）NOACs

適應證：對非瓣膜病房顫合併輕或中度CKD患者，可以選擇NOACs。達比加群酯不推薦用於CrCl<30><15>

劑量調整：NOACs部分通過腎臟清除，CKD患者需要根據CrCl調整劑量。達比加群酯80%通過腎臟清除，阿哌沙班27%通過腎臟清除，利伐沙班35%通過腎臟清除，腎功能的波動可能對藥物的清除有潛在影響。CrCl 30~49 ml/min時NOACs應採用低劑量，達比加群酯每次110 mg，每日2次；利伐沙班達每次15 mg，每日1次。

圍術期

（1）華法林

手術前：正在接受華法林治療的房顫患者在手術前需暫時停葯。若非急診手術，一般需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，並使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量維生素K1（1~2 mg），使INR儘快恢復正常。服用華法林治療的心房顫動患者，如存在較高血栓栓塞風險，建議橋接治療。中度血栓栓塞風險的患者，術前應用低劑量普通肝素（UFH）5 000 U皮下注射或預防劑量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有高度血栓栓塞風險的患者，當INR下降時，開始全劑量UFH或治療劑量的LMWH治療。術前持續靜脈應用UFH至術前6 h停葯。皮下注射UFH或LMWH，術前24 h停用。

手術後：根據手術出血的情況，在術後12~24 h重新開始抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術後48~72 h再重啟抗凝治療，術後起始可用UFH或LMWH與華法林重疊。華法林抗凝達標後，停用UFH或LMWH。

（2）NOACs

服用NOACs的患者，由於其可預測的抗凝效果，起效快，半衰期較短，停葯後作用消除快，在手術前短期停葯和手術後重新服用時無需橋接治療。

手術前：根據出血風險及腎功能狀態決定NOACs停用的時間。當無臨床重要出血危險，且即使出血也可進行適當的局部壓迫治療，如一些口腔科的手術或白內障、青光眼手術，可以在NOACs抗凝治療的谷值濃度時進行手術（如最近1次服藥12 h或24 h之後，根據每日2次或每日1次服藥而定）。腎功能正常的患者有輕微出血風險的擇期手術，推薦在手術前24 h停服NOACs；對有大出血風險的手術，推薦手術前48 h停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在15~30 ml/min的患者，出血風險低危及高危停葯時間分別為36 h或48 h。服用達比加群酯的患者，無論操作出血風險的高低，主要依據患者腎功能的情況，術前24~96 h停葯。

手術後：如果手術後即刻能夠完全止血，可在6~8 h後開始服用NOACs。大多數外科手術後48~72 h再重啟抗凝治療。

射頻消融、植入器械圍術期

（1）射頻消融術前

房顫持續時間不詳或≥48 h的患者，需應用華法林達標或NOACs至少3周或行經食管超聲排除心房內血栓。華法林抗凝達標者術前無需停葯，維持INR2.0~2.5。NOACs可以術前12~24 h停用或不停用。

（2）射頻消融術中

術中房間隔穿刺前或穿刺後即刻給予普通肝素，並維持ACT在300~400 s 。

（3）射頻消融術後

術後如果止血充分，且已證實無心包積液，鞘管拔出3~4 h後恢復使用NOACs或華法林。消融後應用華法林或NOACs抗凝治療至少2個月。此後是否需要長期抗凝取決於栓塞危險因素。

（4）植入器械圍術期

對於植入器械（如起搏器）者，近年來的研究報道，圍術期不停用華法林，可減少出血及血栓事件。對於服用NOACs的患者，目前無證據支持圍術期不停用NOACs的益處，仍應遵從圍術期流程，術前根據出血風險及肌酐清除率停用NOACs 12~48 h，無需橋接治療，術後數小時至2 d（根據CHA2DS2-VASc危險評分）重新啟用抗凝葯。

合併冠心病

（1）合併冠心病擬行急診或擇期PCI

使用華法林的患者在接受擇期或緊急PCI時應繼續使用。但不清楚對NOACs是否可以這樣做，因為所有的臨床試驗中，接受NOACs治療的患者在行PCI時均建議停用。故目前仍建議擇期PCI時，應停用NOACs最好24 h以上。

（2）合併ACS和/或PCI後

房顫患者合併ACS和/或PCI術後，在抗凝治療基礎上加用單個或雙聯抗血小板藥物治療可減少房顫腦卒中及冠狀動脈事件的發生，但增加出血風險。聯合抗栓治療的方式、劑量及聯合治療的時程尚缺乏充分循證醫學證據。

房顫合併ACS和/或PCI目前建議：推薦應用新一代藥物塗層支架；盡量縮短三聯抗栓治療的時間；盡量採用橈動脈入路，以減少出血風險；必要時聯用質子泵抑製劑或H2受體拮抗劑，減少消化道出血風險。

需要抗凝治療的房顫合併ACS患者聯合抗栓治療建議：①出血風險高：三聯抗栓治療（華法林或NOACs、阿司匹林聯合氯吡格雷）1個月，其後應用華法林或NOACs與1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至ACS和/或PCI術後1年。②出血風險低：三聯抗栓治療6個月，其後應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至ACS和/或PCI術後1年。

需要抗凝治療的房顫合併擇期PCI患者聯合抗栓治療建議：①出血風險高：三聯抗栓治療1個月，其後應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至PCI術後6個月。其後，單用口服抗凝葯。②出血風險低：三聯抗栓治療1個月，其後應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至PCI術後1年。

（3）合併穩定性冠心病或動脈粥樣硬化

房顫患者合併穩定性冠心病（ACS或PCI後1年）、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學者建議聯合應用抗血小板葯（特別是阿司匹林）與華法林，但現有研究提示在華法林治療基礎上加用阿司匹林並不能進一步降低腦卒中與心肌梗死發生率，卻顯著增加出血事件風險。

冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效。NOACs比華法林的優勢在房顫伴穩定冠心病患者中應該是一致的。對於所有穩定冠心病合併房顫的患者，均推薦口服抗凝藥單葯治療，除非患者冠狀動脈事件風險非常高，且出血風險較低，否則不主張口服抗凝葯聯合抗血小板治療。

合併肥厚型心肌病

肥厚型心肌病合併房顫血栓栓塞事件發生率高，無需進行CHA2DS2-VASC評分，均應抗凝治療。

房顫復律時

在房顫持續時間>48 h或持續時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前應使用劑量調整的華法林（INR 2.0~3.0）或NOACs進行至少3周的抗栓治療。或經食管超聲心動圖檢查無左心房或心耳血栓，在抗凝治療下，提前進行轉律治療（不必等待3周的抗凝）。復律後繼續進行4周的抗凝治療。其後，具有栓塞危險因素的患者，繼續長期抗凝治療。

房顫發作<48>

房顫發生>48 h且伴血流動力學不穩定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）應立即進行心臟復律，儘快啟動抗凝治療。復律後繼續抗凝治療。口服抗凝治療的持續時間（4周或長期）取決於患者是否存在腦卒中的危險因素。

發生腦卒中後

目前對房顫患者腦卒中後的急性期抗凝治療的安全性和有效性研究較少。房顫發生腦卒中後急性期啟用抗凝葯的時機取決於腦卒中的嚴重性，在未啟用抗凝葯前，可應用抗血小板藥物。

具體建議：

①短暫性腦缺血患者，第1天時啟用抗凝葯。

②輕度腦卒中（NIHSS<>

③中度腦卒中（NIHSS 8~15分）患者，第6天影像學評估未見出血轉化時，啟用抗凝葯。

④重度腦卒中（NIHSS >16分）患者，第12天影像學評估未見出血轉化時，啟用抗凝葯。

⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進行溶栓治療。

⑥房顫相關腦卒中長期口服抗凝葯華法林、NOACs明確獲益。NOACs在減少顱內出血、出血性腦卒中更具優勢。

本文來源：中國心房顫動患者卒中預防規範（2017）[J]. 中華心律失常學雜誌, 2018, 22(1): 17-30.