肺栓塞，要靠評分別靠猜 | 一頁手冊·協和八

06-13

小編按：在最新的肺栓塞（PE）指南中，PE的診療是通過一系列評分實現的，看見這麼一串英文的名稱英文的表是不是暈了呢？我們來一起學習一下吧！回復「肺栓塞」可查看本文哦！1評估肺栓塞可能性

簡化的Wells評分和Geneva評分

表1 Wells評分原版&簡化版

表2 Geneva評分原版&簡化版

2評估預後簡化的肺栓塞嚴重程度評分

表3 簡化的PESI評分

簡化的肺栓塞嚴重程度評分——PESI評分（pulmonary embolism severity index），並納入了危險分層，使中危患者的界定進一步清晰化。簡化PESI只包括年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈率≥110 次/min、收縮壓<100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和動脈血氧飽和度 <90% 共6個評分項目，每項計1分，共計6分。sPESI 評分 0 分提示 30 d 的病死率為 1.0%：≥ 1 分提示 30 d 的病死率為 10.9%。

3治療策略

危險分層

表4 危險分層

危險分層整合了臨床嚴重程度評分（PESI）、心臟超聲、CT和心臟生物標誌物，來確定患者的危險分層水平，並據此決定下一步的診斷和治療策略。

4總結：診斷治療流程

急性肺栓塞的診斷治療流程（如圖所示）

懷疑是急性肺栓塞的病人，第一需要判定患者的基本生命體征是否是穩定的，這在所有的急診中都是首先需要關注的問題。根據是否存在休克或低血壓，將懷疑急性PE的患者分為高危和其他。對於高危患者，強調儘早行CTPA明確診斷，然後進行再灌注治療，首選溶栓治療（證據級別：IB）；對於存在溶栓禁忌或溶栓失敗的，可以行外科肺動脈血栓切除術（證據級別：IC），也可以行經導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術（證據級別：IIa C）。

對於懷疑急性肺栓塞的患者，如果一般情況還好，血流動力學穩定，再根據sPESI 將急性肺栓塞非高危患者進一步分為中危和低危。中危即sPESI≥1，低危sPESI=0（如果sPESI=0，心臟生物標記物升高或者有右心功能不全指征的時候，仍分級到中低危組）。中高危患者強調行CTPA明確診斷，抗凝治療的同時需密切監測，早期發現血流動力學失代償徵象，以便及時開始補救性再灌注治療（證據級別：IC）：中低危患者可以先行D-Dimer檢查，D-Dimer陽性者，再進一步行CTPA。

而對於低危的患者，可以考慮早期出院門診隨診治療。

Tip1——抗凝

不論是在急性期抗凝還是長期抗凝方面，新版指南都推薦了新型口服抗凝藥物，即達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（依度沙班在二級預防上臨床證據不足，暫未推薦使用）。新型口服抗凝葯不僅在抗凝有效性方面不劣於華法林，而且在大出血等安全性終點事件方面似乎還優於華法林。此外，新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級預防中的地位，對於不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進行預防（證據級別：IIb B）。

Tip2——校正年齡後的D-Dimer值

新版指南引入校正年齡後的D-Dimer值。D-Dimer水平隨著年齡增長而自然增加。對於年齡<50歲的患者，D-Dimer的標準界值為500μg/L：對於年齡≥50歲的患者，新版指南推薦使用年齡校正的界值：年齡×10 μg/L（以65歲患者為例，D-Dimer界值為650μg/L）。

參考文獻

1. Konstantinides, S. V., et al. (2014). "2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism." Eur Heart J 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k.

2. 熊長明, et al. (2014). "2014版歐洲心臟病學會急性肺血栓栓塞症診斷治療指南解讀." 中國循環雜誌(11): 864-866

作者：安懿婷審閱：北京協和醫院呼吸科張力教授編輯：昨葉何草