傷寒學習筆記 35

第151條：脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。【提要】痞的成因與辯證要點。脈浮而緊，是太陽傷寒，當用汗法。誤用下法，脾胃之氣受傷，在表之邪內陷，形成痞證。自覺心下痞滿，按之柔軟無物，這只是脾胃氣機的壅滯。【鑒別】結胸證：心下痛，按之石硬。心下痞證：心下痞，按之軟。第154條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連泄心湯主之。【提要】熱痞證治。脈浮，但是沒有惡寒、發熱、頭項強痛等表證徵象，所以不是表證脈浮。---在里。主熱的浮脈，輕取即得，重按滑數有力。---是熱。關上浮，寸脈、尺脈都不浮，提示熱在中焦。---熱在中焦。有按之軟的痞證特徵，是無形邪氣，不是有形實邪。---無形邪氣。結合起來，---中焦、熱邪、邪氣。無形邪熱，留擾中焦。【鑒別】無形邪熱，留擾上焦，是虛煩證。無形邪熱，留擾中焦，是心下痞。後世醫家把它叫做"熱痞"，是單純邪氣干擾造成的，用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。為什麼叫瀉心湯？《內經》："中滿者，瀉之於內"，這個"瀉"字不是指的通大便，是通氣機壅滯在中焦，瀉中焦脹滿的。這個心，指心下，胃脘部。大黃的特殊用法開水泡10分鐘，取其寒涼之氣來清中焦無形之熱，不取其苦澀之味，防止它直下腸胃。開水泡10分鐘，清無形邪熱；群葯中後下，瀉熱通便；入群葯同煮，反不能瀉下，也有的說有化瘀作用。第155條：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。【提要】熱痞兼陽虛證治。心下痞---以方測證，有三黃，所以是熱痞。惡寒汗出---無發熱，無脈浮。不是表證的惡寒汗出，是里證。里證惡寒汗出---腎陽虛，表陽不固則汗出，溫煦失司則惡寒。中焦有無形之熱，下邊有腎陽虛，外邊有表陽不固，寒熱錯雜，用附子瀉心湯，寒熱同治。這個痞證，仍然是熱痞，而不是寒熱痞，是熱痞兼有陽虛，所以才寒熱並用。【注意】三黃用開水泡，取其「氣」，清中焦無形之熱。附子則專煮取汁，防止烏頭鹼中毒。三黃瀉心湯後世醫家把大黃、黃連、黃芩三個葯同用的叫三黃瀉心湯。後世比較廣泛的應用於治療胃熱的證候。例如胃熱引起的口臭，大便乾燥、牙齦腫痛、吐血、衄血。如果僅僅是無形熱邪留擾中焦，大黃、黃連或者再加黃芩開水浸泡，就可以了。如果伴有大便秘結、口臭、牙齦出血甚至鼻衄等等，不再用開水浸泡而是水煮以後增強它瀉熱、涼血、止血的作用。例如有的人胃熱盛，由於陽明經通過面部，見嘴唇乾、臉烘熱，也是三黃瀉心湯的適應症。張錫純，提出有不願意用附子的醫生，可以去附子，用黃芪，仍然分別泡和煮。理由是「太陽之府原有二，一在膀胱，一在胸中。---用黃芪以補助其胸中大氣，則外衛之氣固，而汗可不出，即外衛之陽亦因之壯旺而不畏寒矣。」 第149條：傷寒五六日，---但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 補充《金匱》："嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。"【提要】痰氣痞證治。條文簡略，補充金匱條文釋義。成因胃虛—斡旋失司。痞在心下--中焦氣滯。主葯半夏--提示有痰。痰氣阻滯中焦，氣機不得上下交通。補充舌苔厚膩。上見嘔吐--氣逆於上。上焦陽熱，不得下行，胃熱氣逆。腸鳴下利--氣陷於下。下焦陰寒，不得上行，脾寒氣陷。上逆、中堵、下利，見三主證，嘔、利、痞，後世所謂「嘔利痞」。【鑒別】小柴胡證—嘔而發熱；半表半里的樞機不利。 半夏瀉心—但滿不痛；半上半下的樞機不利。氣機壅滯中焦，半夏乾薑，辛散，辛開散其結。黃連黃芩，苦泄，苦泄除其滿。起因胃氣虛，人蔘甘草大棗，甘補，甘調，調補中氣之虛，恢復中焦斡旋功能。辛開、苦降、甘調並用，恢復中焦的斡旋機能，和解半上半下的樞機不利。另外半夏化痰止嘔，芩連清上熱，乾薑甘草溫下寒。對於上熱下寒、胃熱氣逆的嘔吐，脾寒氣陷的腹瀉，有很好的治療作用。現代使用，慢性胃腸炎常常是寒熱並見，虛實夾雜，本方寒熱同調，攻補兼施，對於錯綜複雜病機的慢性胃腸炎用起來效果極好。【用法】去滓再煎，意在和解。第157條：傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。【提要】胃虛不化水氣致痞。外感汗後表證已解，見胃中不和。--提示胃氣虛。脅下有水氣—提示兼有水邪。心下痞硬---提示胃虛水邪為患，氣機阻滯較重，自覺痞而堵悶明顯，不是按之硬。上有干噫食臭—噯氣有不消化的食物味或酸腐味，提示胃熱氣逆。下有顯著的腸鳴下利—結合「脅下有水氣」，提示脾寒氣陷兼有水邪浸漬胃腸。既然有水氣，後世醫家補充了，或見小便少、輕度水腫，也因此叫做水氣痞。生薑瀉心湯，和胃降逆，散水消痞。由半夏瀉心湯乾薑減量加生薑，化飲消水。第158條：傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。【提要】胃虛客熱上擾痞證治。外感誤下，導致腸鳴腹瀉一天十幾次，食物來不及消化就拉出來了。上面有乾嘔、心煩不安，胃脘部有痞滿堵悶。醫生以為是胃裡還有實邪，沒有下盡，再次使用了瀉下藥，胃脘痞滿堵悶更加嚴重啦。這不是胃有實熱阻結，而是胃氣虛，客氣上逆的痞證，應該用甘草瀉心湯和胃補中，消痞止利。即半夏瀉心湯加甘草量。客氣上逆？郝老說：所謂客熱，是外來的熱邪，--客熱上擾，導致了中焦斡旋失司，樞機不利。乾嘔是胃熱上逆，心煩是客熱上擾。《講義》講：脾胃氣虛，邪氣內陷，氣機痞塞，胃中虛氣上逆所致。客熱上擾、虛氣上逆，用來解釋見證的乾嘔、心煩都沒有問題。原文說：胃中虛→客氣上逆→故使硬也。就是說由於胃中虛導致客氣上逆，形成了痞硬，三者有先後因果關係。這個客氣，郝老解釋為客邪，是外來的熱邪。外來的熱邪由於誤下，內陷於心下、胃中，下陷於脾都可以理解，是從外上向內、向下，但不是從胃之下上逆到胃。講義的虛氣上逆，也是從胃向上逆，也不是從胃之下上逆到胃，而形成痞塞？程郊倩說：「胃主中焦，中焦不治，故陰邪得逆於下，而陽邪遂阻於上。陽上陰下，是為不交之痞。制住下焦之陰邪，徹去上焦之陽邪，使無阻留，兩勿羈縻，陽得入陰，否乃成泰矣。」程氏的「陰邪得逆於下」，「 制住下焦之陰邪」，是不是就是自下而上的「客氣上逆」？下焦陰邪，因中焦胃氣虛而不治，阻隔上焦陽熱不得下行，壅滯於中焦成痞。加強甘草補中調中的力量，以藥性之寒熱分治上下不交之寒熱。自批：讀傷寒「莫死於句下」，如此死扣，大可不必。只有各自理解，沒有公斷是非。康平本客氣上逆句，作小字旁註，是否仲景原文已屬可疑。痞證各條的釋義，主要是從藥性的寒熱並用攻補兼施，以方測證，解釋病機。半夏瀉心只好從金匱補充條文，可見一斑。如此理解，幫助記憶而已，不必當真！第61條：傷寒發汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。【提要】胃虛痰阻痞。 講義本條為痰氣痞，郝老則把半夏瀉心看做痰氣痞。外感，或汗或吐或下，表證已解。見到心下痞硬，頻頻噯氣而痞滿不能解除者，用旋復代赭湯治療。胃虛---一是汗吐下後；二是有參草棗。痰阻---一是噯氣不除，不僅是氣；二是旋復花、半夏、生薑化痰降逆葯為主。化痰降逆氣葯合補中虛葯，還是以方測證解釋病機。旋復花與代赭石郝老主張，治療噯氣痞證，代赭石用小量，比如可以用5克。治療呃逆，用20—30克。提倡施今墨先生把二葯同包煎的方法，既能防止旋復花的纖毛混入湯液，又能用代赭石的重量防止旋復花浮在藥液上面。張老，善用代赭石者。認為原方代赭石量是傳寫之誤，至少也要用人蔘的3倍量，並且要生用軋細末，---「於脾胃固毫無傷損也」。 旋復花，本經唯其「味咸」，---藥房所售者「其味甚苦，分毫無咸意，實不敢輕用以恃之奏功也。」張老老家，地近渤海，所產旋復花大而味咸且辛，---。張老此說，提示旋復花性味與產地的環境相關。我家住上黨水庫邊，水庫污染嚴重，岸灘產旋復花，感於張老此說，我已經多年不用此葯啦！二，痞證概念《袖珍中醫詞典》：痞氣：（1）古病名。指脾積。見《難經》。---症見胃脘部有腫塊突起，狀如覆盤，---。（2）病症名。指氣痞，即心下胃脘部痞滿不舒的病證。痞脹：病症名。見《張氏醫通》。指胸脘痞滿而兼腹脹者，---。《簡明中醫字典》：痞 （pi否）（1）痛。《說文》：痞，痛也。---腹內結痛。（2）氣機郁滯導致的脘悶不適。傷寒159、156條---。（3）腹內的結塊，---。（4）硬滿。傷寒163條：「醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。」（5）通否：閉塞不通。《素問》：「其病留滿否塞。」郝老：心下痞是心下脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀。《癥狀》稱心下痞。秦伯未《臨證備要》稱腹滿。方葯中《內科學》稱痞滿。徐景藩，稱痞證。董建華，作為癥狀，常用痞滿。作為病名，「胃痞」一詞，專指萎縮性胃炎。 名詞術語的日常使用、病歷記錄，有自己的個人規範是必要的，避免自己把自己搞糊塗。心下痞，嫌古。胃痞，專用。腹滿，寬泛。氣痞，病機加特徵，但使用者不多。作為癥狀，稱痞滿。作為證侯，稱痞、痞證？ 具體證侯，再進行二級分證，如痞證-熱痞；痞證-痰氣痞。作為主訴，我們當地，沒有人說痞滿，說脹滿、脹悶、堵悶、撐脹---。作為病證名，痞、脹不同。大約從朱丹溪開始，直到秦伯未，把自覺滿悶不舒外無脹急形象的叫「痞」，自覺脹滿而外有脹急形象的叫「脹」，痞輕脹重，以此為別。看郝老表述也並不細分。各書使用的多種稱謂，痞氣、氣痞、痞悶、脹悶---心知其意，不必細分。痞證：心下痞、痞滿。部位：限於胃脘；癥狀：自覺脹滿不舒；體征：按壓比較柔軟；說法有不痛、微痛、沒有明顯疼痛。證侯：以痞滿為主證的一組證侯。大致上嘔、中堵、下利。例如甘草瀉心湯證，下利日數十行，我們一般不會作為痞證看待吧？仲景卻是以痞為病機中心來命名的。郝老：一個證候，以心下痞為主證的，叫做心下痞證。一個證候，在它的病程中可能會見到心下痞，只是一個兼證，不把它叫做心下痞證。只能說兼痞，痞作為一個兼有癥狀，不能構成一個證的概念。例如桂枝人蔘湯證，里虛寒的下利兼有表證的發熱。里虛寒，寒濕凝滯，使中焦氣機不暢，可以兼見心下痞硬。這僅僅是在桂枝人蔘湯證中可能出現的兼證，而不是它的主證。五苓散證是外有表邪，內有蓄水。水蓄下焦，水邪上逆，阻滯中焦氣機，可能兼見心下痞。儘管後世有人把它叫做水痞，但是不把五苓散證叫做心下痞證。原因就是診斷五苓散證主要是小便不利，煩渴，消渴飲水，而不是有心下痞我們才診斷五苓散證。三，方葯比較：心下痞證6方： 病機 特點 熱痞 胃虛不顯，無形熱邪。 痞、關脈浮。熱痞兼陽虛 同上，兼腎陽虛表陽不固。 痞、惡寒汗出。痰氣痞 胃氣虛，夾痰邪。 也叫「嘔利痞」 痞、嘔、利。水氣痞 胃氣虛，兼水邪。 痞較重、噯氣、利較重。胃虛客熱上擾痞胃虛重，客氣上逆。講義-痰氣痞。 痞較重、乾嘔心煩、利最重。胃虛痰阻痞 胃氣虛，有痰氣逆。 痞、噯氣頻、不利。心下痞證類似證4方：五苓散 水邪上逆，阻滯中焦氣機。十棗湯 水邪阻滯，中焦氣機。桂枝人蔘湯 脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯於中焦。大柴胡湯 膽腑實熱邪氣阻滯，心下氣機壅遏。半夏瀉心湯 黃連1 黃芩3 半夏半升 乾薑3 人蔘3 甘草3 大棗12 甘草瀉心湯 黃連1 黃芩3 半夏半升 乾薑3 人蔘？甘草4 大棗12生薑瀉心湯 黃連1 黃芩3 半夏半升 乾薑1 人蔘3甘草3大棗12生薑4大黃黃連瀉心黃連1 黃芩？ 大黃2附子瀉心湯 黃連1 黃芩1 大黃2 附子1旋復代赭湯 半夏半升 生薑5 人蔘2甘草3大棗12旋復3 代赭1【背記】半夏瀉心7味葯：夏姜辛開，芩連苦泄，參草棗甘補。甘草加量是甘草瀉心湯。乾薑減量加生薑，為生薑瀉心湯。去芩連加旋代成旋復代赭湯。四，參考資料姜老第154條：「其脈關上浮者」，為後人所摻。**也因康平本「關上」二字小字旁註。冉老按瀉心五方，均用黃連，黃連用量，同用一兩。五瀉心中用大黃者二，不用大黃者三，不用大黃仍名瀉，可見瀉的關鍵，不在大黃在黃連。黃連方可瀉心，大黃只能瀉胃。瀉心證中有當用大黃的，有不當用大黃的。但無黃連，則不成瀉心，---。諸痞咸用黃連，為仲景家法。---生薑瀉心甘草瀉心二方，與半夏瀉心同。半夏瀉心脫胎於小柴胡，和內外宜柴胡生薑，和上下宜乾薑黃連。---黃連瀉心，從上治。附子瀉心，從下治。生薑瀉心，甘草瀉心，從中治。半夏義取降逆，合同而化降即是瀉。 ---半夏瀉心湯，以黃連易柴胡，以乾薑易生薑，為小柴胡變相。小柴胡 柴胡8 黃芩3 人蔘3 半夏半升 甘草3 生薑3 大棗12 和內外半夏瀉心黃連1 黃芩3 人蔘3 半夏半升 甘草3 乾薑3大棗12 和上下《景岳全書-痞滿》：痞者痞塞不開之謂，滿者脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑，辯則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補不可。此而錯用，多致誤人。下面從三本書上粗略地看看，痞證及其6方在現代臨床的使用情況：秦伯未《臨證備要》，列臨床常見證狀400多種，不可謂不詳，但是沒有痞證條目。247.腹滿：篇幅不長，全文抄錄如下：腹滿，系自覺滿悶而外無脹急形象，多因脾胃消化不良，濕阻氣滯，故常兼食欲不振，食後飽悶，噁心噯氣，大便不調，四肢沉困，舌苔厚膩，用排氣飲理氣化濁。腹滿與胸膈痞悶很難劃分，有的由胸膈痞悶而影響腹部，有的由腹脹而影響胸膈，所以一般也稱痞滿，痞是閉而不開，滿是悶而不舒，《保命集》所說「脾不行氣於肺胃」，便是包括兩部分而言的。《傷寒論》有「心下痞」證，系指中脘滿悶，因表邪入里，須苦寒以瀉，辛甘以散，用半夏瀉心湯，或加生薑為生薑瀉心湯，或去人參加重甘草為甘草瀉心湯，是為辛開苦降法。內傷雜症則理氣化濁為主，《內經》所謂「中滿者瀉之於內」。如果單純由於中虛生滿者，宜塞因塞用法，用異功散，或用人蔘粉加少量雞內金粉。排氣飲：藿香、木香、烏葯、厚朴、枳殼、香附、陳皮、澤瀉。異功散：人蔘、白朮、茯苓、甘草、陳皮。半夏瀉心湯：略。1，不專列痞證，是因為「腹滿與胸膈痞悶很難劃分，---也稱痞滿」。2，「痞是閉而不開，滿是悶而不舒」。閉而不開是病機，滿而不舒是主證。閉者宜「開」，理氣化濁、辛開苦降，是常法。也有因虛生滿者，中虛失運，塞因塞用，是變法。內傷雜病：多因「濕阻氣滯」，「 理氣化濁為主」。排氣飲。外感兼邪：辛開苦降法，三瀉心湯。一法三方。純虛生滿：補為主，少佐消。「塞因塞用法」。異功散、人蔘雞金粉。3，下接248條是腹脹，沒有特徵描述。可以理解為本條的「腹滿，系自覺滿悶而外無脹急形象」；腹脹就應該是：自覺脹滿而外有脹急形象啦。秦老以此為別，源於丹溪？《現代中醫治療學》 消化系統疾病部分1，食管賁門失弛緩症-痰氣交阻證：其證胸脘痞滿或脹滿，噯氣或反胃，時發嘔惡，食後睏倦，甚或食入即吐，或嘔吐宿食，內夾大量痰涎，舌質淡或晦暗，舌苔白膩，或白黃而膩，脈象細弦或弦滑。治宜調中和胃，降逆豁痰。方用旋復代赭湯加減：旋復花10，代赭石30，党參30，白朮15，茯苓15，陳皮15，制半夏15，丹參15，鬱金15，生薑10，大棗10克。**去甘草，加5味葯。2，急性胃炎-濕熱壅滯證：嘔吐較頻，吐物酸腐，胸脘痞痛，噯氣時作，或大便溏而不爽，肛處灼熱，伴寒熱頭痛，口澀納呆，舌苔黃膩，治宜化濕清熱，降逆和胃。方用半夏瀉心湯加減：半夏12，黃芩10，生薑10，枳實10，豆蔻10，竹茹10，黃連6，橘皮6克。若濕郁化熱較盛，熱聚於胃，則即食即吐，心煩口渴，脘痞便秘，舌質紅、苔黃，用大黃10，黃連5克，開水浸泡，加生薑汁兌服，以辛開苦降，清熱和胃。** 本方去參草棗3味補藥，加4味葯，變化較大。後方瀉心湯二味用法值得學習。3，慢性胃炎，屬胃脘痛、痞滿範圍。慢性胃炎-脾虛胃熱證：脘腹嘈雜，或胃部灼痛，痛無定時，或飢時覺痛，飽時覺脹，口乾苦而不多飲，納食量少，大便時溏時秘，舌質淡、苔薄黃，脈弦細，治宜健脾補氣，清熱和胃，方用甘草瀉心湯加減：黃芩12，黃連10，半夏10，甘草10，党參15，大棗15，乾薑6，砂仁6克。** 加2味葯。慢性胃炎-特殊類型-殘胃炎與吻合口炎：上腹部飽脹疼痛，多於進食後加劇，飢嘈或欲嘔，噯氣頻多，納差乏力等。治宜健脾清胃，化瘀消滯，方用半夏瀉心湯加減：法半夏12，白朮12，赤芍12，乾薑5，党參15，蒲公英15，黃連6，砂仁6，甘草6，雞金10，枳實10克。** 以蒲公英代替黃芩，加藥5味。4，應激性潰瘍—胃中積熱證：大便色黑如柏油狀，脘腹灼熱隱痛，或少量吐血，口臭喜飲，舌紅苔黃或黃干，脈滑數。治宜清胃泄火，涼血止血。方用瀉心湯加味：大黃10，黃芩10，黃連5-10，梔子10，丹皮10，地榆10，蒲黃10，三七粉6（沖）。** 加強清熱葯，加止血藥。5，胃手術後遠期併發症-以嘔為主-脾虛不運胃失和降證：胃脘脹滿，嘔吐反胃，朝食暮吐，嘔吐物多為熟腐不化之物，舌質紅苔白膩，脈弱。治宜益氣健脾，降逆和胃，方用旋復代赭湯加減：旋復花10，代赭石20-30，党參15，半夏15，陳皮15，甘草5克。** 去姜棗加陳皮。呃逆-神經性：多反覆發作而難愈。治宜和胃解郁、化痰止呃。方用旋復代赭湯加減：旋復花15，代赭石30，太子參20，甘草5，法半夏10，茯苓10，枇杷葉10，刀豆子10，鬱金12，柿蒂12克。** 去姜棗加5味葯。6，上消化道出血-出血期-肝火胃熱證：嘔血鮮紅或紫暗，大便色黑如漆，面赤，口臭口乾或口苦，煩躁不安，尿短赤，苔黃，舌偏紅，脈弦數或滑數。治宜清胃瀉火，涼血止血。方用大黃黃連瀉心湯加減：生大黃10，後下 黃芩12，黃連6.梔子炭15，丹皮炭15，生地20，生甘草5克。** 加藥4味。7，急性出血性壞死性腸炎-急性胃腸炎型：多屬輕證，以嘔吐腹瀉為主要癥狀。多為中焦濕熱阻滯，升降悖逆所致之證。治宜清化濕熱。方用半夏瀉心湯加減：姜半夏15，厚朴15，黃連10，黃芩10，烏梅10克。**用姜制半夏，去參草棗加藥2味。8，下消化道出血-熱毒內結證：突發便血量較多而鮮紅，腹痛腹脹，肛門灼熱，口乾口臭，渴喜飲冷，大便結燥，小便短黃，舌紅苔黃，脈滑數。為腸道熱毒熾盛，損傷脈絡，與腸道潰瘍有關。治宜清熱解毒，涼血止血，通腑祛瘀。方用瀉心湯加味：生大黃（大便通後減量）10，黃芩10，黃連10，赤芍10，丹皮10，槐花10，生地15，地榆15，二花20-30，仙鶴草20-30克。**三黃加清熱止血藥7味。9，漢方治療經驗婦科月經不調-瀉心湯：用於月經過多症。以顏面潮紅，上火，頭痛，煩躁等症為目標。大黃2，黃連1，黃芩1克。兒科消化不良-生薑瀉心湯：用於頻繁腹瀉，不欲飲食，腸鳴，心下有輕度抵抗和壓痛，脈力和腹力稍弱者。半夏5，黃芩2.5，人蔘2.5，甘草2.5，大棗2.5，黃連1，生薑3.5克。** 對於日本的漢方醫學，岳美中老先生在訪日歸來後，有詩一首：東醫雖也學南陽，一病終歸是一方；那曉論治憑辯證，此中精義耐思量。一方面，方證對應為主的漢方醫學，沒有真正抓住中醫的本質。另一方面，千百年的方證對應研究，自然也積累了一些較好的使用指征。上述2方的使用指征就有日本自己的特色。董建華 胃脘痛通降十法通腑泄熱法：胃中積熱，大便乾結，舌紅苔黃。胃為陽土，不論外邪或內積，亦有所阻，則氣機鬱閉，熱自內生，此為有餘之火。酒軍、黃連、黃芩、枳殼、瓜蔞、大腹皮、香櫞皮、佛手。** 三黃瀉心湯證的成因，不僅限於外感誤下，邪熱入胃；內積，也可以「熱自內生」。用於胃痛，以「大便乾結，舌紅苔黃」為用方指征。不用「泡服」；使用了「酒」制大黃；加瓜蔞清化痰熱，也有通的作用，加理氣葯4味，通降胃氣。辛開苦降法：寒熱錯雜，症見胃痛喜暖喜按，得溫痛減，舌紅苔黃。---藥用黃芩、黃連、半夏、党參、乾薑、吳萸、枳殼、砂仁、陳皮。加減法（略）。**沒有明確提方名，顯然是半夏瀉心湯底子。平肝降逆法：肝胃不和，痰濁內阻，胃氣上逆，症見噯氣頻作或噁心嘔吐，大便乾結，苔膩。---此乃虛實夾雜、本虛標實之證。胃虛宜補，痰濁宜滌，氣逆宜降，補瀉並用，兩相兼顧。藥用旋復花、代赭石、半夏、生薑、党參、大黃、甘草、蘇梗、香附。** 也是以旋復代赭湯為底方的加減。** 胃脘痛十法中涉及到6方的有三條。1989年全國脾胃病會議上，「通過了CAG屬於胃痞」。有把「胃痞」一詞，專用於萎縮性胃炎的趨勢。以154例萎縮性胃炎資料為例的胃痞（虛痞）診斷標準：1，所有癥狀中，以上腹部心窩處痞滿堵悶，餐後加重為主症；2，每次發作以痞滿為主症；3，絕大多數情況下，每次發作以痞滿為主症；4，有反覆發作病史。具備上述第一條和其它任一條，即可確立診斷。五，雜說脾胃屬土的類比試說從空間看：東西南北中，土居中。上下左右中，土居中。從時間看：生長化收藏，化居中。我們這兒是溫帶的上黨地區，以主栽植物玉米為例。當前將近大暑，長夏時節，是五行的土主令，主化。正是玉米莖稈長成，葉片茂盛，已近頂點。就是說由春天的「生」，經過夏天的「長」，長已經接近終點，將要進入「化」的階段啦。既將抽穗揚花，孕育下一代籽實的「轉化、變化」時節。是由春生到夏長的發育為主、數量變化為主，向生殖為主、質量變化為主的轉化階段，是植物的營養生長向生殖生長的轉化階段。化，位於生長化收藏時間序列的中間地位，轉化地位，樞紐地位、質變地位。從生物類比看：消化管道居中。以環節動物的一條蚯蚓為例，中間的管狀通道是中。是外界物質攝入體內，進行消化、吸收，轉化為自身所需物質的主要部位。這個中，是整體結構的中、中部、中間，位置的中。食物進入體內，以此為界面，由此進行甄別，選擇對機體可以利用的物質進行分解和轉化，由此進入生命體內，所以這裡也是轉化、轉變的中，功能的中。外界物質、能量、信息進入蚯蚓體內，有四個主要方面：熱能、水分、空氣、營養物。熱能可以通過攝入的物質轉化，但是主要來源和直接來源是外界溫度、熱輻射，它是首要的生存條件。假設外界溫度低到零下100度，生命的生存僅靠攝入無法維持，而且也無法攝入，所以我認為外界相對穩定的溫度範圍是蚯蚓的基本生存條件之一。熱能可以歸屬「陽」。水是生命之源，沒有水就沒有生命，現代醫學有「液態穩床」的概念。適度範圍的水分的攝入和代謝運轉，是可以在陸地生存的蚯蚓的第二個基本條件。水可以歸屬「陰」。空氣，是不言而喻的，不知道蚯蚓是從皮膚、還是也依靠消化道攝取氣體進行交換，由於其生存需要，可能不是大問題，所以沒有分化出像人的肺這樣的專門用來進行氣體交換的器官。來源於天氣，無形可見，代謝後「呼出」體外，仍然回歸天空。空氣歸屬「陽」。攝入體內的除了水，就是營養物資了。蚯蚓從口器攝入體內，經過長長地消化管道，把其中可以利用的營養物質進行分解、選擇、吸收。來源於地，有形可見，代謝後仍然排出體外，回歸大地。營養物質歸屬「陰」。這就是說，蚯蚓的消化管道這個「中」，恰好對應「地氣」「水谷」「土」。仲景說：「陽明居中，主土也」，與蚯蚓的類比，僅僅是巧合嗎？脾胃屬土的多重含義人的消化管道系統可以看作是蚯蚓消化管道形狀的膨大與質量的進化。從結構看，上下縱向，心肺脾胃肝腎，脾胃居中。從橫向看，由外而內，脾胃居中。從功能看，五臟六腑、四肢百骸，包括脾胃自身，都需要營養物質的供應來維持，來源於飲食物通過脾胃的消化、運化、轉化來提供，皆從中來。從天人關係來看，天氣入鼻，地氣入口，脾胃主要處理來源於大地的，可供人體利用來維持生命的有形物質，水谷。象地，象土。從三焦劃分來看，上焦膈上，象天，主要處理天氣的「氣」和「陽」，陽可以理解為「火」。中焦膈下臍上，象地，主要處理地氣的「水」與「谷」，水谷來自土地，象「土」。下焦臍下，就只能是象地之下啦？地下，水性潤下，象「水」。當然這只是相對來說，上焦也有水，下焦也有火。這些類比，有無價值，不好說。郝老講胃氣對於全身氣機的斡旋作用中焦這個區域把它叫做半上半下，半上半下之樞機、樞紐。胃氣的降濁，脾氣的升清，自然要通過中焦。心火的下交，腎水的上奉，要通過中焦。肺氣的肅降，肝氣的生髮，要通過中焦。所以中焦這個部位是人體氣血、水火、氣機升降的樞紐。中焦胃氣，胃的降濁，脾的升清，不僅只關係到消化系統機能，它對全身氣機的升和降都有調節和控制作用，這個作用就叫做胃氣的斡旋作用，斡旋就是一種協調作用。調節中焦這個半上半下之樞的主要是胃氣，胃氣的降濁不僅使飲食物通順下行，對全身氣的升降都有調節和促進作用。否與痞上為陽，下為陰；陽在上，陰在下。這是陰陽常識，當然早就知道。不懂八卦，也不想學。只是有個成語「否極泰來」（讀pi不讀fou），知道有否卦和泰卦，想當然認為三陽爻在上，三陰爻在下；陽上陰下，各居其位就是泰，反之為否。後來在百家講壇看了曾仕強的易經講解，才知道與我理解的恰好相反。陽在上，向上動升；陰在下，向下沉降，則會陰陽離絕，至少是陰陽不交，死陰死陽，就不會產生生命！陰在上，陽在下，陰降陽升，陰陽相交，才會產生生命，才是陰陽沖和的正常狀態，這是好現象，叫做泰；反之為壞，叫做否。也是因為中醫有痞證，有交泰丸，所以才留意的。使用寒熱水火氣機升降的失調來解釋痞證的病機，應該與這個「否」有關？趣話結束之前，想起一段趣話。上世紀文-革-期間，「樣板戲」《沙家浜》里有個情節。為了應付偽軍的盤查，縣委書記假扮鈴醫，在茶館門前的桌子上給四龍診脈。有段台詞：此是胃有虛火，飲食不周；中焦阻塞，氣機不暢。---說的對吃我的葯，說的不對分文不收！那時我們學生也要排戲演戲，我當時14歲，是班長，照著報紙上的劇本當「導演」。後來學醫，也就只記住了這兩句。只是當做走方醫生的套語，覺得順口，多年來沒有忘記，自然也從未想過這段台詞的含義。現在我來試寫這段台詞：診脈，兩關浮滑；望舌，苔白見黃。此是胃有虛火，飲食不周；中焦阻塞，氣機不暢。當有：心下胃脘，脹滿堵塞；口苦噯氣，不思飲食。說的對，吃我的葯，說的不對，分文不收！這裡說的「虛火」，不是陰虛火旺，是沒有實邪，無形邪熱的意思，熱痞。那時的樣板戲，台詞都是經過總理親自審查，反覆推敲出來的。今天想來，寫劇本的是個懂中醫的作家，或者是徵求了老中醫的意見。病機如此相似，竟是偶然巧合？
推薦閱讀：