心房顫動：導管消融和抗凝治療演繹精彩 @MedSci

心房顫動（簡稱房顫）是臨床中最常見的心律失常，也是目前心血管病學中最熱門的研究領域之一。本文對近幾年房顫領域的研究進展進行梳理，望能為廣大讀者帶來一定幫助。

房顫導管消融 適應證逐漸放寬

隨著經驗的積累和技術的進步，房顫導管消融適應證從陣發性房顫逐漸放寬至持續性房顫乃至長程持續性房顫。目前研究熱點包括：（1）如何篩選適合進行導管消融的房顫患者；（2）如何提高持續性房顫，特別是長程持續性房顫的手術成功率，減少併發症；（3）減少消融對患者長期預後的影響。

（1）房顫導管消融的病例選擇

心房纖維化在房顫發生和進展中的作用受到越來越多的關注。McGann等的研究入選了426例房顫患者，並在導管消融前行延遲釓增強磁共振成像（MRI）評價左心房纖維化程度。術後隨訪發現，隨著心房纖維化程度加重，房顫複發率隨之升高。Marrouche等發表的多中心、前瞻性、觀察性研究入選了329例房顫患者。參試者於消融前行MRI延遲釓增強掃描，並依據纖維化的心房肌占左心房的程度分為4期。隨訪475d後發現，1～4期患者房顫複發率分別為15.3%、35.8%、45.9%和69.4%。研究還發現，纖維化程度每增加1%，房顫複發風險增加6%。這些研究結果提示，重度心房纖維化的患者可能為消融治療「無反應」者。因此，根據術前MRI檢查評價患者的心房纖維化程度，對於選擇合適導管消融的病例、使患者獲益最大化具有現實意義。

（2）進一步提高房顫導管消融的成功率

肺靜脈傳導恢復在房顫複發中具有重要意義，如何實現肺靜脈的持久隔離，不僅是陣發性房顫也是持續性房顫治療成功率提高的關鍵。前瞻、多中心、隨機對照研究ADVICE納入了534例陣發性房顫患者，並於肺靜脈隔離後應用腺苷。研究結果顯示，53%患者發現傳導恢復縫隙。這部分患者被隨機分入腺苷指導進一步消融組或不繼續消融組，並進行為期12個月的隨訪。研究人員發現，相比於不繼續消融組，腺苷指導進一步消融組無複發率更高。而UNDER-ATP研究的結論卻與此相反。UNDERATP研究納入2113例房顫患者，按是否使用腺苷指導消融隨機分組。隨訪1年發現，消融術中應用腺苷指導消融未能顯著減少複發。新的導管消融技術或能減少消融後傳導縫隙連接從而減少複發，但能否取代傳導恢復縫隙驗證措施仍需進一步研究證實。

線性消融是持續性房顫左心房基質改良的重要方法，線性消融阻滯率與消融過程中消融導管與心房組織接觸程度密切相關。近年來出現的新型壓力接觸監測導管和可調彎鞘為消融導管更好地與心房接觸提供了可能。一項關於壓力接觸監測導管的非隨機對照研究的薈萃分析顯示，應用該技術能顯著減少房顫消融複發。而可調彎鞘的操控性能優於傳統的固定彎鞘，這就提高了消融導管頭端的支撐性和穩定性。在原有良好導管操作技術的基礎上，聯合應用新型壓力接觸監測導管和可調彎鞘，可進一步提高線性消融的阻滯率。

如何提高持續性房顫導管消融成功率一直是導管消融領域的難題，最優消融策略如何選擇存在一定爭議。指南建議，對於持續性房顫導管消融，可在肺靜脈隔離之外進行心房基質改良。然而2015年發表的STARAFⅡ研究提出了不同的觀點。研究納入的589例持續性房顫患者按1∶4∶4隨機分為肺靜脈隔離組、肺靜脈隔離+複雜心房碎裂電位消融組、肺靜脈隔離+線性消融組。隨訪18個月發現，單純肺靜脈隔離的複發率與其他兩組差異無統計學意義。儘管該研究提出，持續性房顫消融單純肺靜脈隔離策略不劣於聯合消融策略，並強調了持續性房顫導管消融的安全性問題，但該研究在設計上仍有一定局限，且目前臨床實踐中應用更廣泛的策略是更積極的聯合消融策略，觀察到的消融效果也優於單純肺靜脈隔離。

（3）房顫導管消融對預後的影響

近年來，大量研究表明，相對於抗心律失常藥物，導管消融對患者臨床獲益和預後改善有諸多優勢。但目前關於導管消融對臨床預後影響的研究多為觀察性研究，樣本量較小。一項澳大利亞和英國的多中心註冊研究分析納入了1273例接受導管消融治療的房顫患者，並匹配藥物治療組患者和正常人群。結果發現，導管消融組的卒中發生率和病死率顯著低於藥物治療組，與正常人群發生率相似。另外一項研究對3058例房顫消融術後患者隨訪10年的研究顯示，導管消融後維持竇性心律可降低心血管死亡。2015年美國心臟病學會年會公布了AATAC-AF研究的結果。研究入選了203例合併心力衰竭的持續性房顫患者，所有患者均植入植入式心臟除顫器或心臟再同步治療除顫器，隨機分入胺碘酮組或導管消融組。結果顯示，胺碘酮組的治療失敗率是導管消融組的2.5倍；2年隨訪時，導管消融組的全因病死率為8%，而胺碘酮組為18%。這提示，導管消融對於器質性心臟病合併房顫的患者仍可改善預後。研究還發現，導管消融可減緩房顫患者認知功能障礙進展，降低二尖瓣功能性反流程度，減少陣發性房顫進展為持續性房顫的概率。這些證據表明，房顫患者從導管消融治療中的獲益是多方面的，這也是導管消融適應證不斷擴展的前提。

房顫抗凝治療新葯備受關注

（1）新型口服抗凝葯備受關注

由於在多項大型臨床研究中展現出良好的抗凝有效性和安全性，新型口服抗凝葯（NOACs）獲得了歐美房顫管理指南的肯定，在房顫抗凝治療領域取得一席之地，為患者提供了更多的抗凝方案選擇。繼達比加群、利伐沙班、阿哌沙班之後，基於ENGAGEAF-TIMI48研究的第4款NOACs——艾多沙班已於2015年獲得歐美多國批准，並用於房顫抗凝治療。

NOACs在真實世界中應用的數據正不斷累積。2015年歐洲心臟病協會年會和美國心臟學會年會相繼公布了利伐沙班、阿哌沙班和達比加群的真實世界藥物應用研究結果。這與之前的幾項NOACs大型隨機對照研究中觀察到的結果一致，大樣本前瞻性觀察性研究XANTUS，美國商業醫療保險、醫保資料庫的數據分別證實，利伐沙班、達比加群、阿哌沙班在臨床真實世界應用中具有良好的抗凝有效性和安全性。

（2）新型口服抗凝葯拮抗劑嶄露頭角

NOACs的特異性逆轉劑緩解了人們對於NOACs無拮抗劑的擔憂，為進一步提高NOACs應用的安全性帶來可能。2015年歐美藥品監管部門相繼批准達比加群特異性逆轉劑idarucizumab在需要逆轉達比加群的抗凝效應時使用。2015年美國心臟學會年會公布的RE-VERSEAD研究中期分析顯示，可以在idarucizumab給葯後任何時間重新啟動替代抗栓治療，且其逆轉達比加群的抗凝作用不受凝血因子濃縮物的影響。凝血因子Xa抑製劑的拮抗劑AndexanetAlfa和PER977相關研究也在緊鑼密鼓進行之中，初步研究顯示，AndexanetAlfa能在幾分鐘內逆轉阿哌沙班和利伐沙班的抗凝活性，且無臨床毒性影響。

（3）房顫導管消融後能否停用抗凝葯存爭議

目前認為，有卒中高危因素的房顫患者即使消融成功後也不宜停止抗凝，然而這一問題目前還存在爭議。丹麥全國註冊研究最新數據分析顯示，消融術後停用抗凝藥物與繼續應用相比，栓塞事件發生率相似，而應用抗凝葯的患者嚴重出血發生率明顯升高。導管消融術後能否停用抗凝藥物仍然有待較大規模、前瞻性的隨機對照研究結果證實。

除導管消融和藥物治療外，房顫相關危險因素的綜合管理和控制在減少房顫發作和消融術後複發方面的作用也逐步受到重視。LEGACY研究納入了355例體質量指數（BMI）≥27kg/m2的房顫患者，參試者接受醫生指導的減重管理。隨訪1年後發現，長期維持體質量減輕能顯著減少房顫負荷，有助於維持竇性心律，且減重與房顫負荷降低存在劑量依賴關係。CARDIO-FIT研究發現，肥胖房顫患者中更好的心肺功能不僅能緩解房顫癥狀，而且能預測房顫複發。308例BMI≥27kg/m2的房顫患者中，基線心肺功能較高者房顫複發風險明顯低於中低水平患者，通過運動改善心肺功能可增加減重帶來的獲益。這兩項研究進一步闡明和肯定了房顫危險因素管理在房顫治療中的重要作用，儘管危險因素控制不易實現，但卻是房顫管理中不可或缺的重要組成部分。