腰椎間盤突出症中醫診療方案（試行）

一、診斷（一）疾病診斷參照1994年國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》。1．多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發病前多有慢性腰痛史。2．常發於青壯年。3．腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。4．脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，並向下肢放射，腰活動受限。5．下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。6．X線攝片檢查：脊柱側彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）疾病分期1．急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2．緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。3．康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）證候診斷1．血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。2．寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定處，雖靜卧亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3．濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數或滑數。4．肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反覆發作，乏力、不耐勞，勞則加重，卧則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證症見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數。陽虛證症見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質淡胖，脈沉細無力等症。二、治療方案（一）手法治療1．松解手法，包括點法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放鬆肌肉類手法，適用於急性期或者整復手法之前的準備手法。松解類手法要求：均勻、持久、有力、柔和、深透，要做到「柔中有剛、剛中有柔」。2．整復類手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等適用於緩解期及康復期。可根據患者具體情況及耐受性，以及醫師的治療體會可單項或者多項組合各類整復手法。急性期可根據醫師的經驗以及患者的具體情況慎重選擇整復類手法。（1）俯卧拔伸法：術者一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者單腿，使其下肢盡量後伸。兩手相對用力，有時可聽到一聲彈響。可做1～2次。（2）斜扳腰椎法：患者健側側卧，患側在上，患側的下肢屈曲，腱側下肢伸直。術者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側肩前方向向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內扳動，調整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉，扭轉中心正好落在病變腰椎節段上。當將脊柱扭轉致彈性限制位時，術者可感受到抵抗，適時做一突發有控制的扳動，擴大扭轉幅度3°～5°，可聽到「咔嗒」聲響，一般表示複位成功。注意切不可使用暴力，扳動要「輕巧、短促、隨發隨收，關節彈響雖常標誌手法複位成功，但不可追求彈響。（3）牽引按壓法：患者俯卧，一助手於床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對抗牽引數分鐘。術者用拇指或掌根按壓痛點部位。按壓時結合兩助手牽引力，增加按壓的力量。（4）腰椎旋轉扳法：患者坐位，腰部放鬆。以右側為患側為例：助手固定患者左側下肢及骨盆，術者坐於右後側，左手拇指抵住需扳動的棘突右側方，右手從患者右側腋下穿過，向上從項後按壓住患者左側肩部，令患者主動緩慢彎腰至最大限度後，再向右側旋轉至一定限度時，術者左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同時上抬。上述三個動作同時協調進行，使腰部旋轉到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑動感或聽到腰部發出「咔嗒」聲響。3．其他特色手法治療：可根據各自的治療體會使用一些相關手法，如麻醉下大推拿等。4．手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學示巨大型、遊離型腰椎間盤突出症，或病情較重，神經有明顯受損者，慎用手法治療；（2）體質較弱，或者孕婦等；（3）患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（二）辨證用藥1．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。推薦方葯：身痛逐瘀湯加減。川芎、當歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。中成藥：七厘膠囊、腰痹通膠囊等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經散寒，祛濕通絡。推薦方葯：獨活寄生湯加減。獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、党參、當歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細辛、防風、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。中成藥：小活絡丹等（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡止痛。推薦方葯：大秦艽湯加減。川芎、獨活、當歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風、白芷、黃芩、白朮、茯苓、生地、熟地等。中成藥：二妙散等（4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。陽虛證推薦方葯：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證推薦方葯：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當歸、狗骨等。中成藥：獨活寄生膠囊、健步虎潛丸等。2．中藥辨證外治：中藥離子導入：根據不同的辨證分型，將煎煮好的中藥湯劑，用離子導入的方式，深透入腰部。每日一日，每次15—20分鐘。中藥貼敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛類膏藥；緩解期及康復期用狗皮膏及其他溫經通絡的膏藥。每日一貼。中藥熏洗：根據不同的辨證分型，將煎煮好的中藥湯劑，先以熱氣熏蒸患處，待水溫適度時再用藥水浸洗患處。每日一次，每次15—20分鐘。（三）牽引療法：電動牽引：採取間斷或持續的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1/5—1/4左右，每天一次，每次10～-20分鐘，適合於非急性期患者。急性期慎用牽引。其他牽引：三維多功能牽引床牽引等。（四）針灸療法（1）主要穴位採用腰椎夾脊穴、膀胱經穴和下肢坐骨神經沿線穴位，可輔助脈衝電治療。急性期以每日針1次，以瀉法為主；緩解期及康復期可隔日一次，以補法瀉法相互結合，配合患者四型辨證取穴。（2）腹針及平衡針治療，根據急性期、緩解期、康復期辨證取穴。（3）灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（五）物理治療蠟療、激光、紅外線照射、電磁療法等，可根據患者情況每日予以單項或者多項選擇性治療。（六）運動療法運動療法可明顯增強患者腰腹肌肌力和腰部協調性，增加腰椎的穩定性，有利於維持各種治療的療效。急性期過後，即開始腰背肌運動療法，主要有：1．游泳療法：可每日游泳20—30分鐘，注意保暖，一般在夏季執行。2．仰卧架橋：仰卧位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90°，雙足掌平放床上，挺起軀幹，以頭後枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當挺起軀幹架橋時，雙膝稍向兩側分開。每日兩次，每次重複10—20次。。3．「飛燕式」：患者俯卧。依次以下動作；①兩腿交替向後做過伸動作②兩腿同時做過伸動作③兩腿不動，上身軀體向後背伸④上身與兩腿同時背伸⑤還原，每個動作重複10～20次。（七）其他治療：在急性期根據疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經根炎症藥物等對症治療。（如甘露醇、西樂葆、雙氯芬酸鈉、地塞米松、甲強龍等）（八）手術治療：如遊離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經根明顯，並出現下肢肌力下降、感覺減退，嚴重影響生活工作，且保守治療無效者，根據具體手術適應症選擇適宜的手術治療。（九）護理1．急性期的護理：急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。（1）告知患者急性期應以卧床休息為主，減輕腰椎負擔，避免久坐、彎腰等動作。（2）配合醫生做好各種治療後，向病人講解各種治療的注意事項：①腰椎牽引後患者宜平卧20分鐘再翻身活動；②藥物宜飯後半小時服用，以減少胃腸道刺激；（3）注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出症的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。（4）做好心理護理，介紹相關知識，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰勝腰痛病的信心。2．緩解期及康復期的護理：（1）指導患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側，抬高床頭，將腿放於床的一側，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。（2）減輕腰部負荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。（3）加強腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恆。（4）建立良好的生活方式，生活有規律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人應樹立戰勝疾病的決心。腰椎間盤突出症病程長，恢復慢，病人應保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態度對待疾病。三、療效評價（一）評價標準參照JOA腰腿痛評分系統進行療效評價，治療改善率＝[（治療後評分－治療前評分）÷（滿分29－治療前評分）]×100％。臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相關癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作；顯效：腰腿痛及相關癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性，基本恢復正常工作；改善率≥50且＜75%；有效：腰腿痛及相關癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復工作，但停葯後有複發；改善率≥25且＜50%；無效：腰腿痛及相關癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率＜25%。（二）評價方法評分項目評分結果下腰痛1無32偶爾輕度疼痛23經常輕度或偶爾嚴重的疼痛14經常或者持續嚴重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1無32偶爾輕度疼痛23經常輕度或偶爾嚴重的疼痛14經常或者持續嚴重的疼痛0步態1正常32儘管出現疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米23由於出現疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米14由於出現疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米0直腿抬高試驗1陰性2230～70度13小於30度0感覺障礙1無22輕度障礙（非主觀）13明顯障礙0運動障礙1正常（肌力5級）22輕度力弱（肌力4級）13明顯力弱（肌力0～3級）0膀胱功能1正常02輕度排尿困難－33嚴重排尿困難（尿失禁或者尿瀦留）－6項目嚴重受限中等受限無受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124彎腰0125坐（約1小時）0126舉或拿物0127行走012總分
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